Вена
Люди... Такие разные, совершенно непохожие друг на друга, а вот гляди ж ты, давятся, толкаются в тесном помещении, крутятся, пытаясь заснуть на узких жёстких полках... Столица! Эпицентр жизни, бурлящий, как кратер...
Мне же не спится. В голове ворочаются, цепляясь и копошась мысли, слова, периодически сплетающиеся во фразы и строки...
Ещё вчера, вот так же ночью
Ты - в свете ламп, но ярче свет.
И фразы - резко, жёстко, точно -
Без оговорок - "да", иль "нет"...
"Зажим! Прошить! Да нет, другую!"
Ворчит и булькает отсос...
Куда несёт их в ночь глухую?! -
В мозг воспалённый бьёт вопрос...
А там за дверью вновь движенье,
Опять каталка, стоны, крик:
"В приёмном свежее раненье!"
"Кто? - Бытовуха.. В грудь.. Старик..."
Прошёл уже месяц, как я окончил летние "практические каникулы" и вновь возвращаюсь "за знаниями".
"В Москву! В Москву!" - как надрывались чеховские сёстры. Но память, память настойчиво возвращает меня в те последние июльские дни...
***
Дежурство. Обычные трудовые будни. Аппендицит, один - два гнойника. Рутина. Лёшка, ответственный сегодня, где-то нашёл мужика с перитонитом и бегает, суетится, организовывая операцию.
Лет шестьдесят. Тяжёлый... Инсульт в анамнезе, болен больше суток, на снимке - газ под диафрагмой, живот как доска, язык сухой, словно наждачная бумага... Просил помочь. Хоть и прободная, очевидно, но ситуация не однозначная, лишние руки не помешают.
Сижу в ординаторской, с отсутствующим взглядом уставившись в телевизор. Слышно, как по коридору прогрохотала каталка - больного уже подают в операционную, скоро позовут "к столу".
Вязкую, тупую бессмысленность действительности разрывает зуммер телефона, буквально выдёргивающий меня из прострации.
- Алло! Это приёмный. Звонили со "скорой", сейчас привезут тяжёлое ножевое, без давления. Просили, чтобы встречали. Реанимацию я уже вызвала...
Вечер определённо перестаёт быть однообразным. Накинув халат, иду в приёмное отделение.
В коридоре никого не видно, значит Лёшкина прободная в операционной. Интересно, если там действительно серьёзное ранение, то как же мы будем их всех оперировать? Нас ведь всего двое, один больной уже на столе... Снимать его что ли?.. Или тогда придётся взять ранение параллельно, но кто будет делать?..
В узком "аппендиксе" приёмника тесновато - помимо сестры, санитарки, дежурного терапевта уже стоит с потёртым чемоданчиком реаниматолог, да тут ещё я...
- Ты смотри, не обманули! Без сирены, но с мигалками!
"Скорая" влетела на пандус. Тревожно громыхает каталка, голоса бригады...
Та-а-ак... Молодой парень, лет двадцати восьми, высокого роста, плотного телосложения. Одежда в крови, и, похоже, кровотечение продолжается - из под простыни, среди засохших бурых потёков бежит свежая алая дорожка. Бледен, аж до землистого оттенка, заторможен, но элементарному контакту ещё доступен. Давление в нулях.
Под простынёй... Кто-то, до нас, уже сделал ему нормальную верхне-серединную лапаротомию! Петли тонкой кишки, сальник - на передней брюшной стенке. Сгустки крови со свежим ручейком...
Думать тут нечего. Ответственный пусть решает, кто кого и как, но этого надо брать немедленно.
- Так, Наташа! Быстро в операционную! Прямо так, на этой каталке и в одежде. Там снимем, пока готовить будут.
А вот и начальник. Отлично! Полагаю, он, как ответственный хирург возьмёт ранение на себя, а я, очевидно, сделаю прободную, или вообще пока её снимем...
- Ага. Ножевое. Ну, ладно... Ты тогда его оперируй, а я этого, Ямкина...
- Лексеич, а ты не хочешь сам его взять?
- Да ну... Сделай...
- Хм... Так а с кем - ты ж на прободную пойдёшь, а здесь одному - никак... Ладно, попрошу Сергея Николаевича - он хоть и торакальный, но хирург. Я, кстати, уже позвонил девчонкам - моются на второй стол.
- Вот и нормально... Давай...
Да... Полагал, что будет иначе, но, впрочем... всё обычно. Я бы сказал, даже, типично...
- Сергей Николаевич, это Максим Викторович. Вы сейчас свободны? У нас тут тяжёлое ножевое по "скорой" без давления, а Лексеич уже взял на стол прободную. Мне одному никак. Поможете?... Отлично! Я тогда вам позвоню, как мыться можно будет.
В операционной суета. На ближнем столе лежит Ямкин - прободная Лексеича. Анестезистка уже наладила капельницу, операционная сестра намыта. Все ждут анестезиолога и, собственно, оператора.
Напротив, в полуметре всё ещё только разворачивается - накрывает стол Валентина Ивановна, санитарка срезает одежду с парня, а анестезиологи колдуют над аппаратом.
Иду мыться - терять время не входит в мои планы.
- Сергей Николаевич! Приходите, уже начинаем...
..."Пуфф...Пуфф..." Маятник наркозного аппарата привычно успокаивает. Излишняя беготня как-то улеглась сама собой. Сейчас только ты и пациент. Прямоугольник операционного поля в неестественной белизне бестеневой лампы. Секунда, и ты переступишь некую грань. Это как шаг в другое измерение. Последние мгновения до разреза... Момент истины каждого хирурга... С Богом!
- Начали!
Отлично. Лапаротомию уже ему сделали... Осталось лишь уйти за пупок, книзу, и доступ закончен... Чем это его так били, интересно, что такая рана, а?.. Сгустки, сгустки... Свежей, кстати, тоже порядочно, около двух с половиной литров, пожалуй... Кишки живые... Ага! Вот она! Сантиметрах в сорока от связки Трейца - радиальная рана брыжейки тощей кишки. Большая... Около девяти сантиметров будет... И, как раз, сосуды - две аркады пересечено, кровит. А кишка не задета. Занятно...
- Валентина Ивановна, зажим, пожалуйста! Вязать!
Интересно, не посинеет кишка?.. Да нет, не должна... Надеюсь. по крайней мере на это. Так, так, так... А больше ничего и нет! В корне брыжейки, правда, гематомка небольшая, прямо под её раной, но не нарастает пока... Натекло, видимо, из раны... Ну что ж, тогда досушимся и будем уходить... Дренажи...
- Что вы говорите, Сергей Николаевич?.. Да нет, это я так, просто, напоследок. Для очистки совести, так сказать. Сейчас, посмотрю, всё же эту гематомку - надо же канал до конца увидеть... А то спать плохо буду. Да тут ничего не будет, только что прямо над сосудами... Ага, вот здесь отведите, пожалуйста, я рассекусь немножко и вот туда загляну... Да, да, так... Сейчас... БЛИН!!!!
- Валентина Ивановна, ХВОСТАТКУ!!!!
Тугой поток тёмной крови хлынул из глубины раны. Как будто кто-то выбил дно у переполненного ведра. Блин! Блин! Блин!!!
Гематомка, говоришь? Просто посмотреть?! Посмотрел!!! Ладно, спокойно. Прижали. Сейчас не кровит. Та-а-ак... Медленно будем убирать... Надо же найти источник... Где-то в глубине... Проклятье!!! Сергей Николаевич, держите! Отсос!..
- Лексеич! Иди-ка сюда. У нас здесь, похоже, ранение нижней полой вены. Так всё ничего было, а вот поди ж ты... Ну иди, посмотри. Тебе ещё долго там? Нам помощь нужна - заливает из глубины, к ране не подойти - ничего не видно. Руки нужны... Ах, долго ещё... Только язву ушил... Ладно, не надо. Найдём... Будьте добры, кто сегодня из травматологов дежурит? Иосиф Фёдорович? Очень хорошо. Позовите его, пожалуйста. Скажите, что надо помочь.
Ситуация резко изменилась. Вместо обычной рабочей ситуации мы получили серьёзную проблему. Массивное поступление темной крови непульсирующей струёй безусловно свидетельствует о тяжёлом повреждении крупного венозного сосуда. Учитывая локализацию раны, это практически наверняка - нижняя полая вена. Инфраренальный отдел... Подойти к зоне повреждения напрямую невозможно - при попытке убрать салфетку рану сразу заливает, рядом аорта, брыжейка кишки с её сосудами... Расширяться больше некуда, а без адекватной ревизии остановить кровотечение и ушить рану просто нереально... Думай!..
Так! Точно! Вот оно! Вот и ординатура пригодилась - почти случайная встреча с доктором, занимающимся травмой органов забрюшинного пространства, несколько рисунков, пара вопросов, лаконичные ответы... Решение найдено!
- Сергей Николаевич! На вену нам так не выйти. Давайте подойдём сбоку. Есть такая методика - правосторонняя висцеральная ротация. Пока вы держите хвостатку, я мобилизую правый фланг толстой кишки, подвздошную, двенадцатиперстную, как по Кохеру. Затем мы отворачиваем это всё влево, и прямо выходим на нижнюю полую и аорту от почечных до бифуркации. Затем пережимаем вену выше и ниже раны, и полноценно ревизуем. Есть у меня, кстати, опасение, что она сквозная - больно большой нож и сильный удар, а вена тонкая и спадается - велик шанс, что и задняя стенка пробита.
- Валентина Ивановна, скажите, чтобы обожгли сосудистые зажимы и пинцеты! Да, и ещё. А нитки у нас есть? Да Вы что? "Пролен"? Шесть нулей?! И даже не одна?!! Фантастика! Сейчас мы их и пристроим...
Руки работают синхронно мыслям. Пока Сергей Николаевич прижимает вену, я быстро рассекаю брюшину параллельно стенки кишки и вхожу в забрюшинное пространство. Где тупо, где с помощью ножниц, продвигаясь к центру, поднимаю правый фланг и подкову двенадцатиперстной кишки... Вот она, стенка вены! Теперь ещё спокойнее... Аккуратно подходим к вене, выделяя её из сращений... Отлично! Вот мы на бифуркации... А вот видна аорта... Та-а-ак... Обойдём её, венку нашу... Главное, не спешить... Есть!
- Валентина Ивановна, Держалку!
Теперь наверх. Слава Богу, что рана ниже отхождения почечных сосудов. Ага, вот и здесь она, родимая. Теперь ласково так войдём между ней и аортой, зажимчик... Ещё одна держалка... За-ме-ча-тель-но...
- Добрый вечер, Иосиф Фёдорович! Не откажите в любезности - помойтесь. Ножевое у нас. Нижняя полая. Кровит сильно. Я выделил вену выше и ниже, сейчас пережмёмся и надо шить, но кишки падают, всё закрывают. Отвести - рук не хватает. Сергей Николаевич итак одной вену держит. Помогите, пожалуйста.
Хорошо. Вену выделили. Теперь пережмём, остановим кровоток и спокойно осмотрим рану. Надо предупредить анестезиологов... Зажим...
- Сергей Александрович, перекрыта нижняя полая. Как он?.. Спасибо... Это вселяет надежду...
- Сергей Николаевич, убирайте хвостатку, вена пережата. Чудесно!.. О, нет! Опять! Отсос!..
Но я же пережался! Не может быть! Откуда там кровь?! Правда, не так сильно кровит, как сначала, но поступление свежей крови, что называется, налицо... В чём же причина?.. Точно! Вот она. Одна из поясничных вен, поперечно отходящих от нижней полой. И надо же так, что она попала в этот сегмент... Сейчас мы её... Бульдожку сюда вот... Этот маленький сосудистый зажимчик...Ну вот и всё! Теперь убираем тупфер с вены. Не кровит! То, что надо! А вот и рана...
- Что тут у вас?
- А, Лексеич.. Да так.. Видишь вот, вену пережали. Рана вот полтора сантиметра. Хорошо продольная. Да и нитки, говорят есть. Думаю, сквозная будет - больно большая на передней стенке, наверняка и заднюю пробил... А ты язву-то закончил? Молодец... А мы ещё надолго тут...
Стежок за стежком сближаются края раны. Вот и последний. Завязана нитка. Надо снимать зажимы - пускать кровоток. Опять почему-то застучало сердце. Выдержит ли шов, будет ли он герметичен? Стенка полой вены, пожалуй, самого крупного после аорты сосуда в организме тонкая, как бумага, легко рвётся... Второй попытки может и не быть... Всё ли сделал правильно?.. Очередной незаметный экзамен...
Однако, пора. Зажим снят. Вена сразу наполнилась, расправляясь давлением прибывающей крови, но стенки её остались сухими. Отлично! Значит, зачёт сдан. Шов держит...
Теперь есть возможность чуть-чуть расслабиться, сбросить напряжение последних минут. Убрать пропитанные кровью салфетки из раны, ненужные инструменты, немножко пошутить. Мы заслужили это.
Но увы, это ещё не окончательная победа, а всего лишь этап большого сражения.
Теперь надо осмотреть заднюю стенку вены. Нельзя уходить, не проследив до конца раневой канал и не убедившись, что повреждений больше нет.
Осторожно вхожу между веной и аортой, разворачивая стенку на себя. Теперь торопиться не нужно. Кровотечение остановлено, больной стабилизировался, держит давление, доступ достаточный, сухо...
- Тупфер!! Держите, Сергей Николаевич! Валентина Ивановна, давайте опять зажимы и готовьте шить... Да, снова такую же нитку.
Несмотря на готовность, ожидание произошедшего, всё опять произошло внезапно. Кровь моментально залила рану.
Сомнений больше нет. Предположение о сквозном характере ранения оказалось верным. Рана на задней стенке являлась как бы зеркальной копией, близнецом своей товарки, практически в точности повторяя её характер и размеры. И вновь пережата вена, опять закрыта люмбальная ветка, прекращён кровоток. Шить уже не так удобно - вена сильно вывернута на зажимах, рана несколько сбоку, но выбирать, собственно, не из чего... Наконец шов закончен... Нитка рвётся на первом же узле. Проклятье! Наверное, уже устал... Ничего, ещё не всё потеряно - остался ещё маленький хвостик. Завяжем на зажиме... Ага... Итак, пуск кровотока... Прекрасно, не кровит. Ещё посушим, постоим минутку... Надо убедиться наверняка... Сухо...Последний взгляд на швы и надо уходить... Вернуть на место кишки, дренажи к ушитой вене, в малый таз. Посчитать все салфетки, инструменты. Ну и, собственно, швы на рану...
Всё! Это конец! Победа!..
Взвинченность, слегка пьянящее возбуждение и эйфория наслаиваются на ватную слабость ног и начинающуюся рефлексию мозга.
Я стою в предоперационной. Сняв перчатки и сбросив халат, мою руки... Два с половиной часа... Поздравления коллег... И жизнь. Жизнь парня, которую удалось спасти. Ещё одна победа в ежедневной, бесконечной войне. Ещё одна моя маленькая и очень большая личная победа.
Ранения нижней полой вены, как и любого магистрального сосуда являются предельно опасными для пациента, зачастую приводя к его гибели. Не всегда хирургу удаётся справиться со складывающейся ситуацией, порой, он бессилен что либо сделать, и больной уходит у тебя прямо на столе... Это всегда тяжело... Ты не смог... Пусть обстоятельства были выше тебя, пусть травма была "несовместима с жизнью", а ты "сделал всё, что мог", но всё равно... ТЫ НЕ СМОГ...
У меня впервые сложилась такая ситуация. Я первый раз столкнулся с такой патологией и не было рядом опытных старших товарищей, способных помочь и поддержать, не было и профильных специалистов - в нашей больнице не предусмотрено ангиохирургическое отделение, а ждать, пока они приедут из Областной, означало потерять больного...
Господь не оставил мне выбора, но... я бесконечно благодарен Ему за это.
Именно так происходит становление хирурга. Только так ты можешь почувствовать, что жизнь больного буквально висит на кончике твоего скальпеля, зажима, иглы, всецело завися от малейшего неверного действия, неправильно принятого решения. Опоздай, оступись, и тоненькая ниточка порвётся... Осознав это, ты понимаешь, что должен. Должен принять его, это решение, принять быстро, не колеблясь. Принять и не ошибиться. Принять, и нести ответственность за него. Тебя должно хватить на это.
Сможешь, и наградой тебе будут глаза больного. Карие, голубые, серые, зелёные... ЖИВЫЕ глаза, в которые ты посмотришь...
***
Поезд методично отсчитывал километры, ворчливо погромыхивая колёсными парами на стрелках. Первый час ночи. Через семь часов я вновь буду стоять в Институте, опять превратившись в маленького клинического ординатора, от которого ничего не зависит, и который, в принципе, никому не нужен. Всё так. Но не совсем. В этом я убедился в те последние июльские дни...
Стрелки гремят на верстах перегонов.
Пол словно палуба - мелкая дрожь.
Длинной стальной вереницей вагонов
Режет мглу ночи поезда нож...
М.В. Гореленко. Москва. Ноябрь 2008 г.