28.03.2011 3065

Заявление о...

Проекты заявлений "Заявление об информированном отказе больного от госпитализации в стационар", "Заявление об информированном согласии больного на перевод бригадой ССиНМП в другой стационар", "Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство". Разработчик форм- Е. Спиридонов, некоторые коррективы вносились врачами спецбригад ЦПС.
Проекты заявлений "Заявление об информированном отказе больного от госпитализации в стационар", "Заявление об информированном согласии больного на перевод бригадой ССиНМП в другой стационар", "Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство". Разработчик форм- Е. Спиридонов, некоторые коррективы вносились врачами спецбригад ЦПС.

 

Заявление об информированном отказе больного от госпитализации в стационар


_______________________200   г. ____ час. _____мин.
(заполняется собственноручно пациентом)

Я, пациент (законный представитель),_________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом)
в соответствии со ст. 30, 31, 32 и 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. проинформирован о том, что мне поставлен диагноз:

________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

В связи с тем, что при данной патологии помощь на догоспитальном этапе в полном объеме невозможна, мне предложена госпитализация в стационар, от которой я категорически отказываюсь. Мне разъяснена сущность моего заболевания и состояния на момент осмотра, я предупрежден о том, что промедление с обследованием и лечением в условиях стационара может вызвать ухудшение моего здоровья и качества жизни, а также повлечь за собой развитие осложнений, вплоть до наступления летального исхода.

Данное решение я принял осознанно и добровольно. Претензий к качеству оказания медицинской помощи, персоналу бригады «Скорой помощи» и лично к ответственному по бригаде я не имею.

Подпись пациента______________________________

Подпись ответственного по бригаде _________________

Подпись родственников (сотрудников бригады ССиНМП, милиции), в присутствии которых пациент отказался от госпитализации в стационар_______________________________________

Заявление об информированном согласии больного на перевод бригадой ССиНМП в другой стационар

_______________________200   г. ____ час. _____мин.
(заполняется собственноручно пациентом или законным представителем)

Я, пациент (законный представитель),_________________________________________
(Ф.И.О. заполняется собственноручно пациентом), находясь на излечении в _________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 30, 31, 32 и 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. проинформирован о том, что мне поставлен диагноз:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Я  даю свое согласие и прошу перевести меня (моего родственника) в_____________________

________________________________________________________________________________,

так как это необходимо для более полного обследования, лечения и оказания специализированной помощи.

Мне разъяснена сущность моего заболевания и состояния на момент осмотра, я предупрежден (на) о том, что транспортировка в условиях бригады ССиНМП является риском, связанным в том числе и с немедицинскими факторами (возможность ДТП и т.п.), а также может вызвать ухудшение моего здоровья и качества жизни, а также повлечь за собой развитие осложнений, вплоть до наступления летального исхода.

Данное решение я принял осознанно и добровольно. Претензий к качеству оказания медицинской помощи, персоналу бригады «Скорой помощи» и лично к ответственному по бригаде. В случае возникновения осложнений вследствие транспортировки претензий  к бригаде ССиНМП иметь не буду.

Подпись пациента______________________________

Подпись ответственного по бригаде _________________

Подпись родственников (сотрудников бригады ССиНМП, милиции), в присутствии которых пациент согласился на перевод в другой стационар_______________________________________

Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство


(в соответствии со статьями 30, 31, 32  Закона РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. N 5487-1)
Я, пациент (законный представитель)______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

даю своё согласие на оказание мне (моему (моей) ___________) скорой и неотложной медицинской помощи с применением следующих методик:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

Мне разъяснена сущность оказания вышеперечисленных процедур, а также возможные осложнения и риск от их применения (в том числе возможность побочных реакций, аллергии, индивидуальной непереносимости, инфекционных осложнений, возможность кровотечения). Я согласен (на), что количество и состав процедур будет определяться врачом  в соответствии с имеющимися показаниями и с использованием медикаментов,  утверждённых приказом МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г. Претензий к бригаде скорой помощи не имею.

___\___\ 200  года          ___ часов   ___ минут

Подпись пациента (законного представителя)_______________________

Подпись ответственного по бригаде  __________________________



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено