За что нас накажет ФОМС?

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи
для застрахованных лиц

1.1.

Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:

1.1.1.

от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
<...> опоздал на 10 минут – оплатят половину

1.1.1.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.1.1.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший
риск возникновения нового заболевания;

1.1.2.

более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий <...> 
Опоздал на 20 минут – выехал бесплатно.

1.1.2.1.

1.1.2.2.

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской     помощи     в    соответствии     с     территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованныхлиц или их представителей), в том числе:
Которые, разумеется, лечение своей чесотки, проверку тонометра и «хотя бы послущать» считают первейшей обязанностью СП, а потому отказ будут считать необоснованным.

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший
риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший
риска возникновения нового заболевания;

2.2.

1.2.3

1.3.

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

1.3.3

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)

1.4.

Взимание   платы   с  застрахованные  лиц   за   оказанную   скорую медицинскую помощь:

1.4.1.

предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;

1.4.2.

при поступлении страхового случае за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страх звания, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети
«Интернет» следующей информации:
Ваще, кайф! Админ больницы не разместил, а трахнули выездных!

2.1.1.

об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;

2.1.2

о показателях доступности и качества скорой медицинской
помощи.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании
медицинской помощи

3.1.

Доказанные в установленном порядке:

3.1.1.

нарушение врачебной этики и деонтологии работниками
медицинской организации (устанавливаются по обращениям
застрахованных лиц);
Поняли, Айболиты! Чет вы повадились МРАЧНЫЕ ко мне в пятый раз на бодун с утра приезжать! А это нарушение этики! Кто сказал «Алкаш»?! Номер бригады, быстра! Жаловаться нах буду!

3.1.2.

разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том
числе после смерти человека, лицами, которым они стали
известны при обучении, исполнении трудовых, должностных,
служебных и иных обязанностей, установленное по обращению
застрахованного лица путем проведения административного
расследования администрацией медицинской организации или
мер, принятых компетентными органами;
В курилке курим молча, больных, диагнозы не обсуждаем! Ибо – разглашение!

3.1.3.

несоблюдение врачебной тайны, в том числе
конфиденциальности персональных данных, используемых в
медицинских информационных системах, установленное

компетентными органами по обращению застрахованного лица.
Что-что? Вы у меня в пятый раз? Откуда знаете? Хотя понятно... Номер бригады – быс-стра! Помечать адреса наркоманов и скандалистов – низяя.

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного
лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося  
заболевания, либо создавшее риск возникновения нового
заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного
лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.3.

приведших к легальному исходу (за исключением случаен отказа
застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном
порядке).

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помоши мероприятий:
А судьи – кто?!

3.3.1.

приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии
отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
Быстренько рассчитайте примерную стоимость реанимации или любой неотложной помощи, с учетом курса доллара, цен на бинты и барреля. Только ошибитесь в меньшую сторону – платить из своего кармана будете!

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.4.

Преждевременное   с   клинической   точки   зрения   прекращение проведения лечебных мероприятии при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
С клинической точки зрения – ждем эффекта до упора, остальное преждевременно. Слабо?

3.4.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.4.2.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессировать имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.4.3.

приведшее к летальному исходу (зa исключением случаев отказа
застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном
порядке).

3.5.

Повторное   обоснованное   обращение   застрахованного   лица   за
оказанием   скорой   медицинской   помощью   по   поводу того  же
заболевания в течение 24 часов.
В свете пункта 3.4. очень вероятно. Пятикратные вызовы у нас норма, так что готовьте карманы.

З.6.

Действие   или   бездействие   при   оказании   скорой  медицинской
помощи,       обусловившее      развитие       нового      заболевания
застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
Вообще «пися»! Притянуть можно все что угодно! Как на штраф, так и на статью.

 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.3

документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.

5.1.

Нарушения, связанные с оформленном и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному  периоду/периоду оплаты.

5.1.7

несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения

5.2.

Нарушения, связанные с определением      принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;

5.2.4.

включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежашим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

5.3.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.

5.4.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником,    не    имеющим    сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

5.5.

Нарушения, сказанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

5.5.1.

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее).

5.5.2.

дублирование случаев оказания медицинской помощи водном реестре счетов.