19.02.2015 4533

Тромболизис инсультов на догоспитальном этапе

Тромболизис инсультов на догоспитальном этапе
Обзор исследования PHANTOM-S, оценивающего эффектность использования специализированных неврологических бригад STEMO при проведении тромболизиса ишемических инсультов на догоспитальном этапе.
Основной причиной смерти в современном мире остаются сердечно-сосудистые заболевания. И если в лечении инфарктов миокарда ситуация сдвигается в лучшую сторону, то в лечении инсультов проблема остаётся все ещё как никогда актуальной. Несомненно внедрение тромболитической терапии и эндоваскулярных методов лечения инсультов улучшили исходы данной группы пациентов, однако жесткие временные рамки накладывают определенные ограничения. Ученые из Белинского медицинского университета Шарите (Charité Universitätsmedizin) предложили оригинальный подход, позволяющий преодолеть данные ограничения. Группой исследователей под руководством Martin Ebinger при поддержке компаний NeuroLogica и MEYTEC был разработан специализированный автомобиль скорой помощи - STEMO (Stroke Emergency Mobile Unit - Бригада экстренной медицинской помощи по лечению инсультов).
Эта бригада работает в Системе экстренной медицинской помощи Берлина и осуществляет выезды к больным с подозрением на инсульт. Для этого был разработан специальный алгоритм опроса больных диспетчерами. Бригада укомплектована неврологом, парамедиком и рентген-лаборантом. Главным отличием этой бригады является наличие портативного 8-срезового КТ-сканера CereTom, (NeuroLogica) с возможностью проведения КТ-ангиографии. Также данная бригада имеет в своём оснащении модуль экстренной лабораторной диагностики. Цена такого автомобиля составляет около $1,4 миллиона. Таким образом, эта бригада позволяет сократить врем начала тромболититческой терапии и увеличить доступность данного метода лечения инсультов.

Данная бригада осуществляла выезды в центральную часть Берлина (около 1 000 000 обслуживаемых домов) с понедельника по пятницу с 7:00 до 18:30. В остальное время больные получали стандартную помощь силами обычных бригад. После осмотра и сбора анамнеза производился забор крови для проведения клинического анализа, биохимического анализа крови и коагулограммы. После этого проводилось КТ исследование головного мозга.

Сам STEMO-автомобиль имеет радиационную защиту и безопасен для окружающих. Внутри салона находится контрольная комната управления, где во время исследования находится рентген-лаборант. Полученные КТ-граммы анализировались неврологом бригады и при помощи мобильного интернета отсылались в головной офис для анализа старшим неврологом данного исследования, что позволяло при необходимости провести консультацию бригады. При подтверждении ишемического инсульта больному назначалась Альтеплаза. Дозировка рассчитывалась на вес больного, 10% дозы вводилось болюсно в течение 1 минуты, оставшаяся доза - в виде инфузии шприцевым насосом в течение часа.

В феврале-апреле 2011 года проводилось пилотное исследование, показавшее сокращение времени начала тромболитической терапии с 98 минут до 62 минут. В мае 2011 года в стартовало основное исследование PHANTOM-S (Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical Care in Stroke - Догоспитальная экстренная невологическая терапия и оптимизация медицинской помощи при инсульте, если дословно). В всего было обслужено 6182 пациента, из них 4773 вошло в исследование: 1804 – группа пациентов, получавших тромболизис на догоспитальном этапе силами STEMO и 2969 – группа пациентов, получавших стандартную помощь. В группе STEMO начало тромболитической треапии было достоверно быстрее на 25 минут контрольной группы (51,8 и 76.3 митуты соответственно), что позволило чаще проводить тромболизис в группе STEMO (33% и 21% соответственно, достоверное различие). Количество осложнений (3,5% и 6,8% внутричерепных кровоизлияний соответственно, недостоверное различие) и 7-дневной летальности (4,5% и 4,6% соответственно, недостоверное различие) были сопоставимы в обеих группах, однако пациенты в группе STEMO чаще выписывались (имели меньший неврологический дефицит (63.5% и 60.8% соответственно, недостоверная тенденция). Короме того, бригада STEMO позволило достоверно улучшить оказание нейрохирургической помощи: силами данной бригады больные чаще доставлялись в профильные нейрохирургические отделения по сравнению с обычными бригадами (11,3% и 43% непрофильной госпитализации соответственно).

Таким образом использование специализированной неврологической бригады STEMO позволило увеличить частоту оказания помощи больным с ишемическими инсультами в «золотой час» и доказало свою безопасность.

Ссылки: Wendt M et al. Improved Prehospital Triage of Patients With Stroke in a Specialized Stroke Ambulance: Results of the Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical Care in Stroke Study. Stroke. 2015 Jan 29. pii: STROKEAHA.114.008159. Ebinger M et al. Effects of Golden Hour Thrombolysis: A Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy. JAMA Neurol. 2015 Jan 1;72(1):25-30. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.3188. Ebinger M et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 2013 Nov 26;(81):e50534. doi: 10.3791/50534. Specialized Stroke Ambulance Features CereTom Portable CT Scanner to Reduce Time to Treatment -

Источник:  http://www.medgadget.com/2012/06/specialized-stroke-ambulance-features-ceretom-portable-ct-scanner-to-reduce-time-to-treatment.html

Ambulance with mobile CT cuts stroke treatment times - http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=107188



Это нравится:0Да/0Нет
SazMed
Вечно басурмане напридумывают, а наши дураки хотеть начинают...
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Taravan
Реклама двигатель торговли. Цену забыли указать, думаю, что чисто случайно.Но мне бы больше хотелось посмотреть фильм про скидывание дефибриллятора с дрона на парашюте прямо к больному.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
feaglof
проще создавать всякие автомобили с попаданием в золотой час ,чем заставить людей жить и жрать правильно. Хотя не выгодно это. Стоимость авто с бригадой - капля в море в сравнении с баблом ,которое корпорации зарабатывают на съедобном кале. Инсульт привет.
Имя Цитировать
Это нравится:1Да/0Нет
Atlant555
SazMed, можете предложить что-то лучше - предложите. Или предпочитаете по-старинке : " Пациент при ОНМК нетранспортабелен в течении 7-ми суток". Меня именно так учили.
Разница между нами и басурманами в том , что там немножко по другому ценят человеческую жизнь.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Сибс
охренеть
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
docalex56
Блин! Ну молодцы!
Прикинул к нашим реалиям: возможно только в городах-милионниках, с нормальными временнЫми показателями доезда и нормальным финансированием местного здравоохранения. Но спонсоров-то нынче нету!
Ну, а в остальных случаях только вертолетный вариант КТ ;) или [FONT=Impact] " Пациент при ОНМК нетранспортабелен в течении 7-ми суток".[/FONT]
Имя Цитировать
Это нравится:1Да/0Нет
akopov
Все должны успокоиться! Нашей стране это не надо! По приказу министра-невролога (№388) неврологические бригады вообще не предусмотрены. Нашим людям инсульт не грозит!!!
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
paganel
Согласен!Не инсульт,не инфаркт!Наша статистика их победила! :)
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
IVKOKO
1 этот автомобиль стоит как 40 российский автомобилей класса "С".
У нас тоже есть похожие машины СМП на базе унимога, но при работе КТ гигантская нагрузка на генератор идёт либо нужно подключаться к линии.
От неврологических бригад при инсульте толку не было, это подтверждали 40 формы, поэтому их отменили. Линейки пока ждали спец. неврологическую пациент умирал.
У немцев средний доезд 7 минут, интервал от выезда по поступления в ER - 30 минут, они при своевременном обращении за СМП в золотой час попадают.
Нам бы для начала наладить маршрутизацию пациентов в сосудистые центры.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
akopov
Уважаемый Ивкоко!
В Вашем посте не прозвучало конкретизации точки зрения:
1 у нас такие машины не нужны?
2 неврологические бригады не нужны, потому что не могут своевременно приехать на профильный вызов?
3 от чего зависит "маршрутизация" пациентов?
4 у России в этом направлении свой путь?
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
IVKOKO
1. Не нужны: если у нас больше половины машин СМП нацпроектовские, т.е им по 8-9 лет, если часть машин никакие не скорые, а УАЗЫ "медицинская служба", то лучше не барствовать;
2. Во всём мире с ОНМК на ДГЭ справляются лица без медицинского образования - парамедики. Наши неврологические бригады либо стояли, либо использовались как линейки. Тем более сейчас диагностика ОНМК предполагает томографию в медицинской организации.
3. Логистика зависит как от организаторов здравоохранения: не должны пациенты с инсультами оседать в ЦРБ или участковых больницах, а доставляться в сосудистые центры. Должна быть отработана логистика доставки пациентов из сосудистых центров домой или на реабилитацию.
4. Мы полностью переняли английскую модель: первичных сосудистых центров и региональных сосудистых центров. Эта модель, хоть и со скрипом, но работает и даёт хорошие результаты.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Gnz
Задумка интересная, но мне непонятно как на практике будет реализовываться кт-ангиография, т.к. исходно нужно знать уровень мочевины и креатинина, что б понять, смогут ли почки вывести контраст.
Имя Цитировать
Это нравится:2Да/0Нет
Dr.Guevara
Насчёт показателей уровня азотистых шлаков - Вам же сказано: в машине есть полевая лаборатория.
Но вообще в нашей стране такие машины вряд ли оправданы: появились массово на бригадах ЭКГ и глюкометры - гегемон стал при вызове ТРЕБОВАТЬ ЭКГ (так и в картах нередко диспетчера пишут), появились бы портативные аппараты УЗИ - гегемон задолбал бы требованиями бригады с УЗИ, а если появятся эти фургоны с КТ - гегемон на английский флаг порвёт диспетчера, но вытребует себе на дом бригаду с КТ. А то ещё НФП будет недоволен, что у КТ-мобилей мала нагрузка, и их начнут использовать, как линейные...
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Atlant555
Dr.Guevara, пожалуй вы правы. По опыту работы неврологических бригад Минска , города достаточно компактного ( 40-мин из конца в конец ), можно сказать, что 90% пациентов с ОНМК не попадают в "терапевтическое окно" не из-за поздних доездов или организационных проблем, а банально из-за позднего обращения.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
obusis
Цена в статье указана - 1,4 млн долларов. Но это не главное. Европейцы деньги считать умеют. 1,4 млн долларов намного дешевле инвалида на шее у государстваю. Не надо это воспринимать как единственный способ лечения инсультов. Не везде можно построить сосудистый центр, а вот разместить в часовой доступности такой автомобиль проще. Несомненно такой автомобиль найдет свою нишу.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Кирюха
IVKOKO
Эти сосудистые центры созданы, несомненно, в угоду министру-неврологу-ишемическому инсультологу. Конечно, конечно, подведена основательная обосновательная база, вон смертность-то какая. Никто при воздании СЦ не удосужился нормально просчитать необходимые мощности тех же ОРИТ-коек, куда по разработанному протоколу помещают этих больных в первые сутки.В результате все койки ОРИТ одного известного мне, прости, Господи, сосудистого центра перманентно переполнены больными, чаще всего собственно в интенсивной терапии не нуждающимися, а нуждающимися, помимо тромболитической терапии(относительно нечасто проводимой) в наблюдении, в первую очередь, сразу после КТ, грамотном неврологическом, что можно было бы осуществлять в ПИТ неврологии, а не в ОРИТ. И эти переполненные профильные ОРИТ начинают, как из ведра через край поставлять пациентов в другие, не специализированные и весьма удаленные от сосудистого центра ОРИТ, пусть и того же стационара, что создает очевидные организационные и лечебные проблемы. Зачем нам центры, при наличии которых помощь децентрализуется? Но в докладах, уверен, "все хорошо, все хорошо". Вот будет министром травматолог, начнем травматологическими ценрами заниматься. А как же. А если проктолог?
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
IVKOKO
Кирюхе: сосудистые центры начинались с Зурабова, когда уважаемая Вероника Игоревна работала во втором меде в институте инсульта.
Суть ПСО, не в реанимационном пособии, а в ранней диагностике, начале лечения, протезировании жизненно важных функций и ранней реабилитации.
При этом реабилитация самый важный этап и помогает государству и родственникам на содержании инвалидов, т.к. реабилитированные могут сами за собой ухаживать, работать и т.д. В выделении в отдельные структурные подразделения тоже есть смысл, т.к. врачи занимаются преимущественно ТНМК и не распыляются...
И в мире и у нас эта технология работает. Скворцовой нужно сказать спасибо, что продвинула эту технологию у нас.
P.S.: система травмоцентров была создана, когда Министр был с высшим экономическим образованием.
Имя Цитировать
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено