В настоящее время существует общая обеспокоенность относительно того, что сама по себе специальность врача, а в условиях учреждения скорой помощи – и среднего медицинского звена, способствует развитию болезненных состояний. Согласно данным Британской медицинской ассоциации (1992), это проявляется как разочарование в профессии и деморализация, нарастающая склонность к размышлениям о том, чтобы оставить эту профессию, а также в ухудшении психического состояния медицинских работников, снижении устойчивости браков среди них, развитии склонности к употреблению психоактивных веществ и алкоголя.

 

Предложив термин «выгорание» для описания деморализации, разочарования и крайней усталости, которые он наблюдал у медицинских работников психиатрических медицинских учреждений, Фрейденбергер (1974) разработал модель для рассмотрения дистресса и функциональных нарушений, связанных с работой. Оказалось, что она удобна и подходит для всех врачей и многих других специалистов, занятых в системе здравоохранения.      Созданы специальные модели для объяснения низкой самооценки, стресса, тревоги и депрессии у больных, но медицинские работники традиционно неохотно применяют их к себе. Накопление наблюдений и идей о состоянии выгорания позволило представителям профессий, предполагающих оказание медицинской помощи, рассмотреть скрытые механизмы собственной лечебной работы, способные привести к тому, что на более поздней стадии медики не справляются с профессиональными отношениями, ролями и стрессами.

     Причины выгорания медиков западные исследователи видят в социальной сфере и культуре. Фрагментарность и расслоение общества, снижение доступа к общественным и семейным ресурсам предъявляют все более высокие требования к работе специалистов, диктуя вместе с тем необходимость помощи и изменений. Специалисты здравоохранения, а особенно экстренных служб постоянно находятся под пристальным общественным вниманием. Они пребывают в трудном положении, обладая все меньшей властью, становясь одновременно все более подотчетными.

     В целом существует общая тенденция – ожидания и требования все больше увеличиваются, а ресурсы уменьшаются (Glenn A. Roberts, Lancet, 1994). При этом вся структура здравоохранения в мире – это культура, которая изображает персонал «как анонимные единицы производства» и лишает привилегий тех, кто лично предан своей работе.

     Изменения в общественном сознании отражаются в сдвиге установок к пациентам, к профессиональным обязанностям, к себе как к специалисту. В настоящее время существует много исследований, документально подтверждающих широко распространенную неудовлетворенность профессией и чувство сожаления в связи с выбором медицинской карьеры (Allen, 1988, 1992, 1993).

    Выгорание опасно тем, что представляет собой не эпизод, а конечный результат процесса «сгорания дотла». Жертвы выгорания могут испытывать неуверенность в себе и неудовлетворенность личной жизнью. 

   В зарубежной литературе это явление было названо термином burnout –(англ. «сгорание», «выгорание», «затухание горения»). Впервые термин предложен Фрейденбергером в 1974 году и описывал состояния деморализации, разочарования и крайней усталости, которые он констатировал у работников психиатрических учреждений.

    Позднее американские социальные психологи Маслач и Джексон систематизировали описательные характеристики данного синдрома. По их мнению, синдром выгорания проявляется в трех группах переживаний:
1. эмоциональном истощении – переживании опустошенности и бессилия;
2. деперсонализации – дегуманизации отношений с другими людьми (сюда относятся проявления черствости, цинизма, бессердечности или грубости) ;
3. редукции личных достижений - занижении собственных достижений и потеря смысла и желания вкладывать какие-либо личные усилия на рабочем месте.

    В более поздних исследованиях был выявлен более широкий спектр негативных последствий выгорания, которые можно охарактеризовать следующим образом.

   Межличностные последствия  проявляются в социальных (общественных), семейных отношениях, в рабочих конфликтах, деструктивном напряжении при общении с коллегами, деловыми партнерами (в рамках данной работы – с пациентами). Выгорающие на работе люди часто возвращаются домой раздражительными и эмоционально истощенными. Они полностью поглощены производственными проблемами, от которых не могут освободиться даже в кругу семьи и друзей. 

   Установочные последствия выгорания  заключаются в закреплении негативных установок по отношению к пациентам, работе, организации или к себе, в отчуждении от работы и, как следствие, снижении привлекательности работы в данной организации. «Выгоревшие» работники прибегают к неконструктивным моделям поведения, неэффективным решениям, чем усугубляют собственное переживание дистресса и повышают напряженность вокруг себя, что ведет к снижению качества работы и коммуникаций. В организации ухудшается психологическая атмосфера, возрастает текучесть кадров, конфликтность, снижаются количественные и качественные показатели работы. Выгорание – основной фактор профессиональной деморализации, отлынивания от работы, низкой производительности, конфликтности в семье и на работе, физической болезни и дистресса. Выгорание также может, в силу вышеперечисленного, провоцировать различные формы аддиктивного поведения в виде злоупотребления алкоголем или медикаментозными средствами. 

   Психофизиологические последствия отражаются в психосоматических расстройствах (бессонница, головные боли и др.).

     Н. В. Водопьянова и Е. С. Старченкова приводят характерный симптомокомплекс выгорания медицинских работников, по моему мнению приложимый к сотрудникам подразделений скорой и неотложной помощи. Сюда относятся:
  Изменения в поведении: Медицинский работник часто смотрит на часы; усиливается его сопротивление выходу на работу; часто опаздывает (поздно приходит и поздно уходит); утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин, никотин и алкоголь); утрачивает способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям.

  Изменения в чувствах: утрата чувства юмора или «юмор висельника»; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность.

  Изменения в мышлении: все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу; не способен концентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к больным, менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием.

  Изменения в здоровье: нарушенный сон; частые, продолжающиеся длительное время незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость – усталость и истощение на протяжение целого рабочего дня; ускорение нарушений психического и соматического здоровья.

    При анализе других работ по проблеме эмоционального выгорания работников «помогающей» сферы, обращает на себя внимание классификация И. Г. Малкиной-Пых. Она приводит данные многих исследований в этой области и описывает следующие проявления эмоционального выгорания:
*астенизация – чувство постоянной усталости, утомляемости, нервного истощения;
*сниженный фон настроения с легко возникающей тревожностью;
*чувство незавершенности контакта, виновности;
*нарушение режима сна и бодрствования, что, помимо всего, иногда связано с суточным режимом работы, с работой по ночам;
*психосоматические реакции, чаще со стороны сердечно-сосудистой системы, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, колебания артериального давления, реже – со стороны желудочно-кишечного тракта, неврологические расстройства, в частности, описывались нарушения по типу пояснично-крестцового радикулита, нарушения менструального цикла у женщин;
*кратковременные психогенные реакции в виде навязчивых представлений, мыслей, сомнений и даже фобий после сложных, эмоционально тяжелых случаев;
*изменение отношения к себе, своей профессиональной деятельности. При этом описывались: разочарование в себе как в специалисте, способном оказывать данный вид помощи, снижение профессиональной самооценки, переживание как профессиональной так и личной несостоятельности. Изменение по отношению к своей профессиональной деятельности проявляются в форме сомнений в необходимости и полезности своей профессии для общества, ощущении бессмысленности своего труда. Возникают мысли типа: «Это никому не нужно, все усилия напрасны, работа больше берет, чем дает.» и т. д.
*изменение отношения к пациентам с позитивного на негативное, проявляется в том, что пациент вызывает у медицинского работника гнев, раздражение, злость, брезгливость и другие ранее отсутствовавшие негативные чувства.

     Среди других следствий эмоционального выгорания описано такое негативное проявление профессиональной деятельности, как стандартизация общения, применение в работе стереотипных навыков, одинаковых заготовок, подмена творческой продуктивной деятельности формальным исполнением своих обязанностей.

    Цитируя многих исследователей проблемы эмоционального выгорания, И. Г. Малкина-Пых (которая, кстати, относит данный синдром к «вторичному травматическому стрессу» или STS, который встречается у психотерапевтов) описывает другие проявления синдрома, которые касаются межличностных отношений, точнее – их деформаций на фоне синдрома:
*увеличение негативного взаимодействия с семьей и значимыми людьми;
*снижение способности успешно разрешать собственные личные и профессиональные проблемы;
*постоянное чувство озабоченности по поводу собственной работы, чувство тяжести и пустоты, связанное с работой;
*раздражение, направленное на коллег;
*отношение к работе как к тяжкой необходимости, а не к чему-то, что приносит удовлетворение.

    При этом Малкина-Пых выносит в особую группу симптомов разного рода  психосоматические реакции, такие как бессонница, головные и висцеральные боли и др.

    Приведу анализ корреляции многих факторов и выгорания (постадийно). Имеется негативная корреляция между возрастом и чувством эмоционального истощения и отсутствует корреляция между возрастом и чувством личного достижения (Ackerley, et al. 1998; Vredenburgh et al., 1999).

    Среди женщин чаще встречается эмоциональное истощение, а среди мужчин – чувство деперсонализации (Maslach, Jackson, 1981), что связано с преобладанием инструментальных ценностей у мужчин.    Женщины более эмоционально отзывчивы и у них меньше чувство отчуждения от пациентов. Риск подвергнуться выгоранию зависит здесь от того, насколько выполняемые работником функции соответствуют его полоролевой ориентации. В упоминающимся исследовании говорится, что мужчины оказались более чувствительны к воздействию стрессоров в тех ситуациях, которые требовали от них демонстрации истинно мужских качеств, таких как физические данные, мужская отвага, эмоциональная сдержанность, показ своих достижений в работе. В то же самое время женщины оказались более чувствительны к стрессовым факторам при выполнении тех обязанностей, которые требовали от них сопереживания, воспитательных умений, подчинения.

    В большинстве исследований отмечается отсутствие значимой корреляции между стажем работы по специальности и выгоранием (Dietzel, Coursey, 1998; Haddad, 1998).

    В исследованиях, изучающих связь между семейным положением и выгоранием, отмечается более высокая предрасположенность к выгоранию лиц (особенно мужского пола), не состоящих в браке. Причем холостяки в большей степени предрасположены к выгоранию даже по сравнению с разведенными мужчинами. Оговорено специально, что, возможно это объясняется  одновременным действием других факторов.

    Существуют некоторые данные о положительной связи между уровнем образования и степенью психического выгорания. Причиной этого могут быть завышенные притязания у людей с более высоким уровнем образования. Однако эта тенденция отмечается только в отношении деперсонализации, а эмоциональное истощение не зависит от этого фактора (Maslach et al., 1996). Снижение же чувства профессиональной компетентности дает совершенно обратную картину, достигая большего значения у испытуемых со средним, нежели с высшим профессиональным образованием. Причина такого дифференцированного влияния уровня образования на компоненты выгорания скорее всего -  в наличии связи между уровнем образования и конкретным содержанием труда.

    Ряд ученых считает, что личностные особенности намного больше влияют на развитие выгорания не только по сравнению с демографическими характеристиками, но и факторами рабочей среды (Орел, 2001).

    «Личностная выносливость» определяется как способность личности быть высокоактивной каждый день, осуществлять контроль за жизненными ситуациями и гибко реагировать на различного рода изменения. Практически все авторы отмечают, что выносливость  тесно связана со всеми компонентами выгорания. Люди с высокой степенью выносливости имеют низкие значения эмоционального истощения и деперсонализации и высокие значения по шкале профессиональных достижений (Novak, 1986; Pierce, Molloy, 1990).

    Выявлена связь между выгоранием и индивидуальными стратегиями сопротивления выгоранию. Высокий уровень выгорания тесно связан с пассивными тактиками сопротивления стрессу; и наоборот, люди, активно противодействующие стрессу, имеют низкий уровень выгорания. Отмечается также, что женщины продуктивнее, чем мужчины, используют стратегии избегания стрессовых ситуаций (Greenglass et al., 1990; Holt et al., 1987).

    В ряде исследований обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между компонентами выгорания и высокой самооценкой (Byrne 1994, Rosse et al., 1991).

    В большинстве исследований, рассматривающих взаимосвязь выгорания с личностными характеристиками, используется пятифакторная модель личности, предложенная P. Costa, R. McCrae (1992), включающая в себя следующие личностные характеристики: нейротизм (нестабильность нервной системы), экстраверсию, открытость опыту, сотрудничество, добросовестность. При этом указывается, что наиболее тесные связи со всеми характеристиками выгорания имеет нейротизм, особенно с эмоциональным истощением и фактором открытости опыту.   Деперсонализация наиболее положительно связана с нейротизмом и отрицательно – с сотрудничеством, а ощущение профессиональной эффективности отрицательно связано с четырьмя из пяти факторов модели, а именно – нейротизмом, экстраверсией, открытостью и добросовестностью.

    Близко к описанным выше лежат исследования взаимосвязи между выгоранием и такими особенностями личности, как тревожность, эмоциональная чувствительность и некоторыми другими. Показано наличие положительной связи между выгоранием и агрессивностью, тревожностью и отрицательной – с чувством групповой сплоченности. Наличие положительной связи между эмоциональной восприимчивостью и выгоранием подтверждено рядом исследований.     Проводились исследования среди работников службы спасения, которая по специфике близка к работе подразделений скорой помощи. В исследованиях показано, что люди, способные эмоционально воздействовать на других, «заряжая» их своей энергией, но не чувствительные к эмоциям других, имеют больший риск выгорания, что в конечном счете отрицательно отражается на продуктивности их работы (Gargen, 1991).

Сидоров Г.А., aka sidorelli

---