17.12.2018 1003

История чудесного выздоровления Саши

История чудесного выздоровления Саши
История, не имеющая отношения к 03, но демонстрирующая великолепное нестандартное клиническое мышление.

Я рассказываю эту историю для коллег именно здесь, потому что пишу эту историю для профессионалов. Я пишу эту историю, чтобы не повторялась. Я пишу эту историю, чтобы не винить себя в том, что не рассказал..
*********
Они опаздывали. Звонили с дороги что едут из своего Перово, что у них на руках еще маленькая дочь и что парень совсем перестал ходить.. Я, честно говоря не совсем понял, почему врачом должен быть я, но расписание строго говорило мне, что я должен его дождаться.
«Острая боль в мошенке!!!!» - гласила запись администратора профессорского приема.
Они опоздали к назначенному времени на час. Расписание сбилось, я почти не успевал, но скукожившаяся на кушетке фигура тощенького мальчишки со страдальческим лицом не давала мне никаких шансов на отказ в приеме за опоздание..
-Привет, ты кто?
-Я Саша
-А почему ты не можешь ходить?
-Яички болят.
-Давно?
- Да, наверное месяц или больше.
-Совсем никак? 
Он приподнимается и тут же приседает обратно… Больно. Скривился. Слеза катится.. 
-Ну что, отнести тебя?
-Папа сейчас донесет – говорит мама Саши, явно люди из простой и не самой богатой семьи
*********
Сашу в обнимку заносят в УЗИ кабинет. Ужасно худенький, остроносый, немного испуганный парень тут же ложится на кушетку. Гримаса боли. Подтягивает ноги под себя.
Раздеваемся.
Совершенно обычная конфигурация мошонки без намека на воспаление или какое-либо из известных мне патологических изменений. Ни напряжения кремастерных мышц, ни покраснения, ни увеличения в размерах.
Мне понятно, что болит не здесь. Пальпация тем не менее болезненна и отдает все время в левое яичко. 
Сгибаю ногу. «Больно». Сгибаю другую. «Отдает в левое яичко». Ищу признаки болезни Пертеса – поколачивание по длинной оси конечности, вращение в тазобедренном суставе, тракция, пронация, супинация. «Больно, отдает». Приподнимает таз, жалобно смотрит.
Нет, это не первые признаки асептического некроза головки бедренной кости (просто был недавно похожий случай, направленный @Мариной Лазашвили). Поворачиваю на живот, давлю на таз (может быть, блок крестцово-подвзошного сочленения?). «Больно. Отдает». Парнишка куксится..
Не верю себе. Пальпирую совершенно не затронутую болезнью мошонку. «Больно слева. Но и справа тоже больно». 
Живот, кишечник, симптомы раздражения брюшины… Нет. Это не в животе… Проблема не в животе, не в тазовом кольце, не в тазобедренных суставах и не в мошонке. Пробуем встать. Тут же с ойканием проседает и опирается на кушетку, хватается за меня. И смотрит в глаза. Не могу прочесть что то, что очень важно и нужно знать.
Приношу неврологический молоточек. Приамдные, экстрапирамидные, стопные знаки… нет. Чувствительность сохранена и селективна по всей поверхности, иннервируемой поясничными и крестцовыми сегментами. Неврологичечский дефицит исключен. 
Выключаю свет. Беру датчик видавшего виды Logiq 7 Pro… Картинки, замелькавшие на экране, и пальцы, играющие на клавиатуре ультразвуковой системы давно выученное аллегро, повторенное, наверное, более 50000 раз. Не знаю, сколько всего их было. 
Ничего. От слова совсем.
Слушаю мамин рассказ параллельно с танцем клавиатуры и визуальных рядов..
«Он заболел еще в начале февраля. Проснулся утром и не смог встать от боли. Мы надеялись, что пройдет, и пару дней сидели с ним дома. Не прошло, но тогда он хоть понемногу ходил. Когда стало невмоготу, мы поехали в ОДНУ БОЛЬНИЦУ В ЦЕНТРЕ. Нас посмотрели в приемном и отправили домой, сказали пить нурофен. Мы пили. Легче не стало. Потом мы поехали в ДРУГУЮ ОЧЕНЬ ИЗВЕСТНУЮ БОЛЬНИЦУ, нас положили и утром выпихнули, сделали УЗИ и сказали что все нормально… Мы еще недели две в школу не ходили. Три дня назад нас выписали из ЕЩЕ ОДНОЙ БОЛЬНИЦЕ, которая уже не в центре, сказали что там что то с придатком, поставили воспаление и неделю лечили антибиотикам, но нам не помогло. После больницы он шел-хромал, теперь перестал ходить вообще»
Диагностическая система точно выдает данные. Яички симметричны. Придатки интактны. Кровоток не изменен. Дополнительных образований нет. Предстательная железа не изменена.
Хоть не очень умею, смотрю лимфатические узлы в области подвздошных сосудов. Слушаю.
«Отец у нас недавно болел ротавирусом, ну это который с поносом, ну Вы знаете. Я думала все заболевают, но никто не заболел. Это было в промежутке между больницами…» Мама рассказывает что то малозначимое…
Зажигаю свет, проверяю кремастерный рефлекс. Он отлично вызывается и никакой боли при перемещении яичек по вертикальной оси…
Гашу свет. Пытаюсь на большом увеличении рассмотреть в экране УЗИ аппарата то, чего не может быть – причину болей… Мама «лопочет»..
«А представляете, у его старшего брата три месяца или что то около того было так же.. Он выл от боли, ему лечили простатит, но не помогало, сказал что всю попу порвали, а толку нет. Он аж ночами стонал. Потом мы пошли к мануальному терапевту и тот что то вправил и сказал «защемление» и в роде теперь не болит так теперь Сашка вот…»
С Т О П!
Точка, которая выводит меня в астрономически красивое клиническое пике. 
«Саш, скажу мне. Вот что…» - продолжаю водить датчиком не глядя в экран - «Вот три предмета: стул, стол, апельсин», убери лишний… Саша думает… «Стол наверное»…
Саша старательный и хорошо учится. Через минуту передумывает, «нет, наверное апельсин». Фух, я думал манифест шизофрении… Еще пара тестов на логику и счет, на построение краткосрочных программ. Нет. Это не то. Но все же. Как же заманчиво проверить версию, тем более, что нужно чем то помогать.
Кладу на живот. Ищу область кифоза. Короткий удар через ладонь. Неожиданный для него.
Говорю уверенно: «Кажется я нашел точку твоей боли». 
Благо меня пользует 24 года мой старинный друг мануальный терапевт Гарик Лерникови Геворкян, слегка обучен приемам мобилизации фасеточных суставов…
Укладываю на бок, вывожу в ротацию. Резкое короткое хорошо отмеренное движение… Характерный ряд щелчков по ходу позвоночного столба пугает Сашу, он вспотел. 
«Все» - говорю я, теперь полежи, а я напишу тебе заключение. Саша все еще морщится и старательно лежит на спине.
Пока я пишу протокол, в котором в виде заключения «УЗ данных за заболевание органов репродуктивной системы не получено» а дальше приписка : «Возможно, имеет место центральная психологическая проекция»
Пока пишу – думаю. Неулептил? Нет. Наверное не стоит… Рано. Габапентин? Если да, то как выводить на минимальную эффективную дозу…? Роятся мысли.. Эглонил? Хлорпротексен? Или все таки психиатр?
Рискую. Забираю маму и говорю: « Пока ты одевайся, а я маме расскажу про тебя и твои болезни, а ты если хочешь – приходи послушать. Потихоньку, по стеночке и воон туда, где кабинет с Ежиками»…
Забираю маму. «Маам, помоги носки»
-Нет Саш, давай сам потихоньку.
Забираю маму. Грожу пальцем папе с дочкой в коридоре, шиплю – «Не подходи!!!!» Он поднимает руку в знак понимания.
*********
Я рассказываю маме про фантомные боли, про нейропатический синдром, про то, что страх, спроецированный с уважаемой персоны (брата) может давать такие трансформации, такие вот проекции, говорю, что по всей видимости все таки нужен осторожный «не грузящий» детский психиатр, даю телефон, обещаю найти…
-Саааш, иди сюда, а то все самое важное пропустишь… Жду согбенного Сашу, доковылявшего до кабинета с гримасой боли.
Появляется Саша, выглядывающий из-за притолоки двери, как чертик из табакерки с улыбкой на лице. Мама в шоке. Я в шоке.
Дело заканчивается назначением беллатаминала с напутствием что мы щелчком спины устранили проблему, а таблетки закрепят яичный эффект.
***********
Саша уже крутится у вендингового автомата. Покупаю ему сникерс. Отправляю их с Богом и рецептом на беллатаминал.
Возвращаясь в кабинет обнаруживаю размеры благодарности, превышающие мой стандартный гонорар в N раз…..
*******
МОРАЛЬ ИСТОРИИ каждый вынесет для себя сам.
Скажу лишь, что чудеса случаются, если работают не протоколы а клиническое мышление… 
Да, да, мои критики. Я знаю. У меня нет сертификата мануального терапевта, а психиатрия ограничена сексологией… И что по протоколу все иначе.

Только вот знаете… Я отвечу. Беллатаминал не входит в список препаратов психиатрического приема, а сертификат травматолога –ортопеда у меня до 2020 года. 
Поэтому я в своем праве. И ради таких моментов «чудесного исцеления» стоит работать и жить!

Доктор уролог



Это нравится:0Да/0Нет
Гость
Написано хорошо, но демонстрации "великолепного нестандартного мышления", честно говоря, не просматривается.
При интактной мошонке, отсутствии признаков воспаления в малом тазу и спокойных анализах, кдинственным возможным источником боли остается позвоночник. И, честно говоря, с трудом верится, что на всех предыдущих этапах ребенка не показвывали неврологу на предмет исключения дорсопатии.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
АзЕзмъъъ
Согласен с тем ,что многие имитируют поведение окружающих
и для ребенка это привычнее
Как в анекдотах "Прочитав справочник болезней
(на первом курсе)
я нашел у себя признаки всех болезней..."
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Гость
Подобие НФПука в больнице уволит за лечение не по Алкоритмам...
Имя Цитировать
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено