15.03.2012 10982

Выговор за смерть 2

Выговор за смерть 2
Статья врача- анестезиолога Дмитрия Савченко (стаж работы на линейной бригаде 11 лет). Подробный разбор алгоритма действий, возможной тактики лечения в ситуации, описанной в статье "Выговор за смерть"

К статье «Выговор за смерть».

Уважаемые коллеги! Позвольте подключиться к разговору. Я немного соображаю в обсуждаемых вопросах (в анамнезе 9 лет фельдшером и 2 года врачом на линии, сейчас работаю в крупной детской больнице врачом – анестезиологом, постоянно закреплен за торакальным отделением).

Итак, почему погиб ребенок и можно ли было его спасти?

Судя по описанной картине, на момент прихода доктора на вызов, ребенку можно поставить диагноз: «ХОБЛ: Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, не гормонально-зависимая, среднетяжелая, бронхиальный статус, ДН 3 – 4 ст., цитотоксическая форма отека головного мозга». Загруженность ребенка объясняется именно ОГМ, кто-то из коллег правильно заметил, что астматики адаптированы к гипоксии, а ОГМ у детей развивается стремительно, нарушение сознания свидетельствует о вовлечении в процесс подкорковых и стволовых структур, угрожающем жизни состоянии. Ребенок нуждался в проведении ИТ в полном объеме, включая интубацию трахеи и ПКЦВ.

Сразу оговорюсь, наша тактика «хватай и вези» происходит от нашей бедности, невозможности оказать больному адекватную помощь на месте. Теряется смысл выезда врача, подчеркиваю ВРАЧА, на место происшествия, который по идее для того и приехал,чтобы немедленно начать оказывать адекватную помощь.

Но была ли у доктора такая возможность? Не буду касаться вопросов деонтологии и тактики, рассмотрю техническую сторону вопроса (как это должно быть в идеале и как есть на самом деле):

1. Схватили малыша и бегом в машину (полный набор аппаратуры в квартиру не затащишь, бегать туда-сюда не дело), запись фамилии, имени, отзвон – все в процессе. Ребенка уложили с приподнятым на 30 градусов головным концом (бронхоспазм + «полный желудок»), вывели челюсть (у детей язык часто даже не западает, а прилипает к небу, кроме того, у них относительно большой надгортанник, который «очень любит» перекрывать просвет ВДП), убрали с помощью марлевой салфетки слюни и сопли изо рта, начали ингаляцию кислорода масочным способом. Не забыли про прием Селлика. Стоп, а кто видел на бригаде приличный кислородный ингалятор, способный подавать поток не меньше 8 л/мин. в течение 40 – 60 минут? Возможно, у спецов найдутся такие возможности в машине, а у линейной бригады точно ничего нет. Ни у одной бригады я никогда не видел портативного аппарата, позволяющего нормально проводить ИВЛ мешком, масочным способом. АН-8, КИ-5 и т. д. реально годятся только для «воспитания» буйных «псов».

2. Наладили минимальный мониторинг – хотя бы пульсоксиметр – предмет первой необходимости в детской реаниматологии. Никто не видел на бригаде пульсоксиметра?

3. Получили доступ в периферическую вену. Вены кубитальные cefalicaetbasilica, тыла кисти, на стопе найдутся практически всегда, даже спавшиеся, а вот катетеры «Venflon» 22 – 24 G? У кого они есть? Ковыряться с периферией на игле у ребенка дело бесполезное, на самый крайний случай, только на интубацию, сойдет и «бабочка» 26 G.

4. Интубировали трахею? Чем? У кого на бригаде есть набор детских трубок от 2.5 до 5.0 «лысых», от 4.5 до 8.0 – с манжетой? Трубку подбираем: (16 + N)/4 = номер гладкой трубки, с манжетой – на полномера меньше (N – возраст больного в годах). Большая трубка не войдет, а войдет – получим постинтубационный рубцовый стеноз трахеи. Ребенок лет десять проходит с трахеостомой (у нас в больницу поступают дети со всей России, в торакальном примерно треть таких больных – поступили на очередной этап пластики трахеи, «наинтубировали» коллеги по месту жительства). Запихнули на номер меньше? Можно не пихать – ИВЛ неэффективна, большой сброс мимо трубки (ребенок то с бронхоспазмом). На номер меньше с манжетой?Перераздутая манжета – постинтубационный стеноз. Необходимо заранее примерно определить нужный размер трубки. Тактика: посмотрели на трахею и прикинули какая трубка войдет – порочна изначально. Времени не будет посмотреть. Почему? Читаем дальше. Кстати, максимальная глубина стояния трубки 12 + N/2 = глубина в см от уровня зубов. Однолегочная вентиляция детям здоровья не прибавляет. Трубку не забыли заранее смазать гидрокортизоновой мазью для профилактики постинтубационного стеноза. Есть такая роскошь на бригаде? Ищем в ящике.

А как насчет ларингоскопа? Зубодер на пальчиковых батарейках, который постоянно гаснет?Хороший ларингоскоп – половина успеха, поверьте человеку, который интубирует детей каждый день. У кого на бригаде есть «Aesculap»с набором клинков Макинтоша, желательно с оптическим световодом?

Оснащение – это полдела. Интубацию нужно подготовить. Естественно сразу как поставили вену мы ввели Атропин 0.1 ml/на каждые 10 кг массы тела больного, Преднизолон 2 mg/кг (Дексаметазон при цитотоксическом отеке мозга, возникшем на фоне гипоксии, неэффективен, а ребенок умирает именно от него), Лазикс 3 - 10 mg/кг как минимум (это уж точно есть). Далее вводим Дормикум 0.3 mg/кг – мы же не звери интубировать ребенка «на живую» и гемодинамические реакции на введение трубки нам тоже не нужны. Вводим Фентанил 2 мкг/кг (в ампуле 50 мкг) – с целью угнетения рефлексов с гортани (vagusбратцы, vagus). Не введем – с вероятностью 40% при введении трубки получим асистолию. А теперь попробуем объяснить высокому начальству показания к назначению НЛС? И главное: вводим миорелаксанты – тракриум 0.6 мг/кг (листенон у детей используют редко из-за его побочных эффектов). Ничего, что все релаксанты – гистаминолибераторы – мы хорошо прикрылись гормонами. Интубировать без релаксантов? Взрослого мужика – возможно, если хватит сил и больному зубы не нужны. А ребенок в 98 % случаев на введение трубки даст ларингоспазм. От ларингоспазма дети умирают и еще как лихо, даже в крутейших детских больницах (например, если «лорики» решили куда-нибудь глубоко залезть без присутствия анестезиолога). Лечится это дело в/в введением Листенона 2 мг/кг и масочной ИВЛ 100% кислородом. А релаксантов у нас нет! Скажете, введем трубку – успеем, все нормально? Спазманет так быстро, что и трубка не пройдет, достаточно раздражения надгортанника клинком ларингоскопа. Не забываем про бронхоспазм, который от всех этих манипуляций тоже усиливается. Необходимо помнить о термине «трудная интубация», которая встречается в 20% случаев. Каждого пятого больного не получается интубнуть с первой попытки. Особенно детей. Посчитал размер трубки по формуле, полез, а трубка не прошла! Хорошо, если ребенок релаксирован и в операционной на столе: продышал масочкой, добавил немного гормонов, ввел другую трубку. А что делать на вызове? Альтернативой введению фентанила и релаксантов может послужить хороший вводный аппаратно-масочный фторотановый наркоз (фторотан и бронхи хорошо расширяет). Где ж его взять? На вызове? Кто в «стандартах оказания помощи» написал «интубация трахеи»?!!

Фентанил полностью действует через 4 минуты после введения, а все релаксанты через 90 секунд (только Листенон через 10 -20 секунд). Минимум 2 минуты проводим преоксигенацию – масочную ИВЛ 100 % кислородом. Чем проводим, каким аппаратом?

Кстати, о релаксантах: все они при комнатной температуре разлагаются и хранятся в холодильнике при + 5 градусах. Полежат сутки в ящике и можно смело их выбрасывать. Где у нас в машине холодильник? Летом? Ищем.

5. Наконец интубировали – переводим на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Выставляем начальные параметры: объем вдоха 10 ml/кг массы тела, пиковое давление 25 см водного столба, давление плато 20 см Н2О – немного завышены (норма соответственно 20 и 18 см Н2О) – т. к. у больного большое сопротивление на вдохе (а без релаксантов его вообще вентилировать невозможно – не продышишь и с аппаратом не синхронизируешь) и снижен compliance(комплайнс – растяжимость легочной ткани). Подаем 100 % кислород, поток 8 – 10 л/мин. ЧДД для начала 24 в минуту, соотношение вдох : выдох = 1 : 1 (для избежания эффекта «воздушной ловушки» и профилактики увеличения эмфизематозности легких). Дышим. Ау, БИТы, у кого есть такой аппарат? У крутых ремков Филатовской больницы в машине стоит аппарат немецкой фирмы «Дрегер» - отличный объемный респиратор с пневмоприводом, набором сменных мехов и контуров, фторотановым испарителем. Точно такие стоят и в операционных. Аппаратик маленький, отлично вписывается в «хельгу» на левую стенку салона. А у Вас какой аппарат?

Не зря было сказано о режиме умеренной гипервентиляции. Нам нужна концентрация СО2 на выдохе в пределах 30 – 32 мм рт. ст. Повышение концентрации на 1 мм рт. ст. усиливает мозговой кровоток на 10 %, снижение соответственно уменьшает. Вентилируем больного с отеком мозга, комментарии излишни. Ищем капнограф! Регулируем параметры ИВЛ!

Лирическое отступление о ИВЛ амбушкой. Вентилировать данного больного атмосферным воздухом – все равно, что не вентилировать его вообще. Даже при идеально правильном техническом исполнении данной процедуры. Перфузия легких резко снижена (наверняка ведь у больного с такой тяжелой дыхательной недостаточностью была выраженная брадикардия), страдает легочная паренхима,в легочных капиллярах развивается сладж-синдром, начинаются явления интерстициального отека легких, альвеолярно-капиллярный газообмен резко снижен. ИВЛ чистым кислородом не дает никаких гарантий, а об атмосферном воздухе лучше сразу же забыть. Амбушка с подводкой кислорода уже лучше. Но ИВЛ масочным способом эффективна только в первые минуты для обеспечения интубации трахеи (подготовка и проведение которой в нормальных условиях займет 5 – 7 минут). В лифте, в трясущейся машине маску просто невозможно удержать правильно – будет сброс из-под обтюратора маски и вентилировать мы будем все, что угодно, кроме легких больного. Не забываем о изначально высоком сопротивлении на вдохе из-за бронхоспазма. Кстати, маска-то какая: прозрачная импортная с надувным обтюратором или стандартная резиновая из комплекта АН-8? Вентилировать амбушкой с подводкой кислорода через эндотрахеальную трубку? Хорошая идея! Но как оценим эффективность ИВЛ: по экскурсии грудной клетки, по усилию сжатия мешка? Манометра вдоха у нас нет. Дадим малое пиковое давление – не продышим, дадим большое – превысил 60 см Н2О на вдохе – и здрасьте, баротравму легких еще никто не отменял. А превысить легко – машину болтает, летаешь по салону с амбушкой в руке и хорошо бы еще за трубкой уследить: не утопить и не выдернуть, фиксировать ее хорошенько рукой. На ходу? Как оценим поступающий объем вдоха? Меньше 10 ml/кг – ИВЛ неэффективна. Как ни крути, без нормального аппарата ИВЛ делать нам нечего. А его у нас нет!

Ах, да! В дыхательных путях больного и в трубке наверняка скопилась мокрота? Отсанировать бы надо. Есть у нас отсос – предмет не первой, а первейшей необходимости? Хороший отсос, с электроприводом, с автономным и стационарным электропитанием, набором наконечников на все случаи жизни, в том числе и для детских эндотрахеальных трубок. Есть? На линейной бригаде? Хорошо, если есть.

6. Ладно, разобрались с вентиляцией. Разберемся с венозным доступом. Ребенку однозначно показана пункция и катетеризация центральной вены. У кого на бригаде есть наборы «Certofix» 18 – 16 – 14 G? У кого на линейной бригаде вообще есть хоть какой-то набор для ПКЦВ? Есть? Обычный советский пластиковый катетер с тупым концом, пластиковой леской-проводником, без иглы и бужа для мягких тканей в комплекте? И как мы его будем ставить?А какой размер катетера? Если ребенок младше года ставим ему «ноль-шестой»(диаметр катетера 0.6 мм)? Эти катетеры моментально тромбируются и очень часто переламываются – лучше не ставить и ребенка не мучить. Без восемнадцатого цертофикса там делать нечего. Ребенок старше – ставим «единичку» (диаметр катетера 1.0 мм). А без бужа для мягких тканей мы будем о-о-очень долго проводить тупой конец катетера через эти самые мягкие ткани («вкручивающим движением» - это только в книжках так гладко пишут). Без цертофиксов ставить центральные вены у детей большая проблема. А их у нас нет!

А если нашелся все-таки набор для ПКЦВ, какую вену будем ставить? В операционной этот процесс происходит так: укладываем ребенка на валик (очень важно правильно уложить больного и это не всегда удается даже в идеальных условиях операционной), сестра обрабатывает верхнюю половину грудной клетки специальным аэрозолем, доктор обрабатывает руки как на операцию, одевает стерильный одноразовый халат и перчатки, обкладывает место пункции стерильной пеленкой, берет со стерильного столика шприц с иглой, заполненный физраствором, пунктирует вену (например, правую подключичную), убедившись в хорошем заборе крови, отсоединяет шприц и начинает заводить проводник. А проводник не идет! Хороший проводник – металлическая леска от цертофикса (о пластиковом волоске можно не говорить). Не идет зараза и все тут! Упирается во что-то или загибается наверх «в ухо». У детей, в отличие от взрослых, это обычная история, чем младше ребенок, тем чаще случается. Приходится выходить, перекалываться с другой точки, не выходит справа, пробуем ставить слева. Все это не спеша, в идеальных условиях. А как будем действовать на вызове, в экстремальной обстановке? Все на нервах, ребенка толком не уложишь, колоть неудобно, проводник не проходит, перекалываемся справа, слева, делаем из ребенка «дуршлаг», с вероятностью 90% у нас ничего не выходит, а с вероятностью 50% из-за плохой укладки и неудобных условий пунктируем оба легких (достаточно отклониться вглубь на 5 мм, колем вслепую) и получаем двусторонний напряженный пневмоторакс. Оппаньки, полечили! Где у нас на вызове бригада торакальных хирургов с набором плевральных дренажей и аппаратом для активной аспирации?

Так что пробуем ставить бедренную вену, там хоть жизненно важных органов близко нет и особо тщательно укладывать больного не надо. Скорее всего, у нас получится. Заведем катетер на глубину 12 – 15 см и нормально. А если нечем ставить магистраль, можно обойтись и периферией – два хорошо работающих «венфлона» тоже неплохо.

7. Разобрались с венами. Осталось только зонд назогастральный завести и поставить мочевой катетер. А как Вы хотели? Маской вентилировали – желудок надули, дополнительно ограничили дыхательную экскурсию, а желудок наверняка полный (голодную предоперационную паузу 8 часов ребенок не выдерживал) – регургитация нам не нужна. Скажете, ребенок уже интубирован, с манжетой? Замечательно, но блевотина в ротоглотке не есть хорошо и как насчет раздражения пищевода кислым желудочным содержимым, высокого риска развития эзофагита с исходом в рубцовый стеноз? Ребенку хватит примерно часа, чтобы заработать такую проблему. Недаром в анестезиологии есть правило «трех трубок» - ЭТТ, зонд, мочевой катетер. Катетер мочевой – все понятно – от чего и чем лечим. Где у нас одноразовые детские желудочные зонды, которых полным-полно в любой больнице и детские катетеры Фоллея? Лезем в ящик, ищем.

Вроде все. Дальше помечтаем. Ребенок готов к транспортировке. На фоне адекватной ИВЛ состояние стабилизировалось.Можем ехать. Наладили полный мониторинг: АД, ЭКГ, пульсоксиметрия (монитор у нас хороший – Филипс), проводим инфузионную терапию: пока едем, успеем прокапать солевые растворы - физиологическую потребность в жидкости. Посчитать ее просто: при массе тела до 10 кг больному требуется 4 ml/кг жидкости в час, от 10 до 20 кг – 40 ml + 2 ml на каждый килограмм больше 10, больше 20 кг – 60 ml + 1 ml на каждый килограмм больше 20. Прокапаем и вполне достаточно. Ингаляционно добавим кортикостероидов (типа беклометазона или пульмикорта), подаем увлажненный подогретый кислород, можно в/в добавить эуфиллин 3 мг/кг не больше (2 – 3 кубика). Если надо поставим Допмин перфузором 2 мкг/кг в минуту. Периодически отсасываем мокроту из трубки. Спокойно доедем.

А теперь вернемся в реальность. В данном случае ребенка погубила цепь трагических случайностей. Слишком поздно родители ребенка обратились за медицинской помощью. Бригада застала больного в терминальном состоянии с вклинением ствола. Аппаратуры для проведения полноценной интенсивной терапии ни на одной выездной бригаде никогда не было и нет, даже на БИТах. В данном случае критической для больного оказалась неадекватная ИВЛ, провести полноценную ИВЛ никакой возможности не было, продолжал нарастать отек мозга и ребенок остановился. Кто упрекал доктора в плохом оказании помощи? При таких условиях ребенок умер бы даже у академика. Доставить ребенка быстрее в стационар? Критическими для него оказались как раз те 5 – 10 минут с момента приезда бригады на вызов, в эти минуты оказать полноценную помощь ему никто не мог – нечем! Кто говорит, что довезли бы живого? Довезли бы – умер бы через пару минут в отделении реанимации. Вот реаниматологи в больнице поступили не по-товарищески. Пусть даже бригада привезла труп, но со слов бригады на фоне реанимационных мероприятий были какие-то проблески надежды. Что стоило взять больного в ремзал, быстренько ввести трубку, подключить к ИВЛ, качнуть, стрельнуть. Благо все оборудование под рукой и реаниматолог все умеет. В любом случае доктору-реаниматологу намного проще отписаться по поводу смерти. А если брать статистику, то смерть в первые сутки после госпитализации относится на догоспитальный этап и статистику больницы не портит. В крайнем случае оформить смерть в машине, но при этом сделать последнюю попытку помощи и уж никак не оставлять бригаду на крыльце наедине с больным.

Что касается обучения интубации и постановке центральных вен, то в морге на трупах ничему научиться невозможно, только трупы делать, особенно детские. Научиться можно только в стационаре, когда рядом будет учитель, который сначала покажет и расскажет, а потом даст попробовать и будет рядом, готовый «сменить руки» в случае чего. Никакие формальные курсы повышения квалификации тут не помогут. Единственный вариант: подружиться с каким-нибудь анестезиологом в скоропомощной больнице и напроситься к нему на дежурство, чтобы дал интубировать и вены ставить.

Что касается оборудования, то оно давным-давно выпускается во всем цивилизованном мире, достаточно посмотреть в каталоге любой серьезной фирмы. Drager, Ohmeda, Portex, Penlon, Ambu– например. И стоит не намного дороже, чем та рухлядь, с которой мы работаем. Есть и в России ряд компаний, делают приличную медтехнику. Понятно, что все бригады не оснастишь, но хотя бы спецы можно укомплектовать по высшему разряду и обеспечить им профильные вызовы? Все вопросы – к большому начальству.

Вот и все, что хотел сказать. Извиняюсь за излишнюю резкость и эмоциональность. Задела меня эта история за живое.

P. S. 31 декабря дежурил мой друг Женя. Из нейрохирургии подали больного 6 лет с несообщающейся гидроцефалией, дисфункцией вентрикуло-перитонеального шунта (между желудочками мозга и брюшной полостью – вшивается специальная трубочка), полным вклинением ствола. Пока везли в операционную, ребенок остановился. Но все кончилось хорошо, ребенок жив, шунт починили. Когда есть чем лечить!



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено