Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
переделка


Нужно:
50.000 р
Накоплено: 36.380 р


СПАСИБО всем, кто помог!!!

Андрей Рашидович И.
Илья Алексеевич Л.
Сергей Сергеевич Г.
Константин Владимирович С.
Сергей Германович С.
Валентин Владимирович К.
Никита Николаевич Р.
Оксана Артуровна С.
Неизвестный Герой (перевод Я. деньги).
Сергей Владимирович В.
Сергей Владимирович Б.
Неизвестный Герой (Card2Card).
Александр Алексеевич К.
Юрий Константинович Г.
Игорь Леонидович Л
Евгений Владимирович М.
Владимир Юрьевич К.
Борис Анатольевич О (aka Bobyor).
Дмитрий Васильевич К (aka Кинчев).
Павел Андреевич О.
Шамиль Фаритович А.
Нина Леонидовна С.
Илья Алексеевич Л.
Михаил Сергеев.
Slava.
Сергей Федорович Г.
Сергей Михайлович Г.
Отправителю Я.Денег 41001973181078.
Отправителю Я.денег через Киви 12332895639.


Принять посильное участие



Платная скорая

Выговор за смерть 2


Бумаготворчество
15.03.2012 | Разместил:
Выговор за смерть 2

К статье «Выговор за смерть».

Уважаемые коллеги! Позвольте подключиться к разговору. Я немного соображаю в обсуждаемых вопросах (в анамнезе 9 лет фельдшером и 2 года врачом на линии, сейчас работаю в крупной детской больнице врачом – анестезиологом, постоянно закреплен за торакальным отделением).

Итак, почему погиб ребенок и можно ли было его спасти?

Судя по описанной картине, на момент прихода доктора на вызов, ребенку можно поставить диагноз: «ХОБЛ: Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, не гормонально-зависимая, среднетяжелая, бронхиальный статус, ДН 3 – 4 ст., цитотоксическая форма отека головного мозга». Загруженность ребенка объясняется именно ОГМ, кто-то из коллег правильно заметил, что астматики адаптированы к гипоксии, а ОГМ у детей развивается стремительно, нарушение сознания свидетельствует о вовлечении в процесс подкорковых и стволовых структур, угрожающем жизни состоянии. Ребенок нуждался в проведении ИТ в полном объеме, включая интубацию трахеи и ПКЦВ.

Сразу оговорюсь, наша тактика «хватай и вези» происходит от нашей бедности, невозможности оказать больному адекватную помощь на месте. Теряется смысл выезда врача, подчеркиваю ВРАЧА, на место происшествия, который по идее для того и приехал,чтобы немедленно начать оказывать адекватную помощь.

Но была ли у доктора такая возможность? Не буду касаться вопросов деонтологии и тактики, рассмотрю техническую сторону вопроса (как это должно быть в идеале и как есть на самом деле):

1. Схватили малыша и бегом в машину (полный набор аппаратуры в квартиру не затащишь, бегать туда-сюда не дело), запись фамилии, имени, отзвон – все в процессе. Ребенка уложили с приподнятым на 30 градусов головным концом (бронхоспазм + «полный желудок»), вывели челюсть (у детей язык часто даже не западает, а прилипает к небу, кроме того, у них относительно большой надгортанник, который «очень любит» перекрывать просвет ВДП), убрали с помощью марлевой салфетки слюни и сопли изо рта, начали ингаляцию кислорода масочным способом. Не забыли про прием Селлика. Стоп, а кто видел на бригаде приличный кислородный ингалятор, способный подавать поток не меньше 8 л/мин. в течение 40 – 60 минут? Возможно, у спецов найдутся такие возможности в машине, а у линейной бригады точно ничего нет. Ни у одной бригады я никогда не видел портативного аппарата, позволяющего нормально проводить ИВЛ мешком, масочным способом. АН-8, КИ-5 и т. д. реально годятся только для «воспитания» буйных «псов».

2. Наладили минимальный мониторинг – хотя бы пульсоксиметр – предмет первой необходимости в детской реаниматологии. Никто не видел на бригаде пульсоксиметра?

3. Получили доступ в периферическую вену. Вены кубитальные cefalicaetbasilica, тыла кисти, на стопе найдутся практически всегда, даже спавшиеся, а вот катетеры «Venflon» 22 – 24 G? У кого они есть? Ковыряться с периферией на игле у ребенка дело бесполезное, на самый крайний случай, только на интубацию, сойдет и «бабочка» 26 G.

4. Интубировали трахею? Чем? У кого на бригаде есть набор детских трубок от 2.5 до 5.0 «лысых», от 4.5 до 8.0 – с манжетой? Трубку подбираем: (16 + N)/4 = номер гладкой трубки, с манжетой – на полномера меньше (N – возраст больного в годах). Большая трубка не войдет, а войдет – получим постинтубационный рубцовый стеноз трахеи. Ребенок лет десять проходит с трахеостомой (у нас в больницу поступают дети со всей России, в торакальном примерно треть таких больных – поступили на очередной этап пластики трахеи, «наинтубировали» коллеги по месту жительства). Запихнули на номер меньше? Можно не пихать – ИВЛ неэффективна, большой сброс мимо трубки (ребенок то с бронхоспазмом). На номер меньше с манжетой?Перераздутая манжета – постинтубационный стеноз. Необходимо заранее примерно определить нужный размер трубки. Тактика: посмотрели на трахею и прикинули какая трубка войдет – порочна изначально. Времени не будет посмотреть. Почему? Читаем дальше. Кстати, максимальная глубина стояния трубки 12 + N/2 = глубина в см от уровня зубов. Однолегочная вентиляция детям здоровья не прибавляет. Трубку не забыли заранее смазать гидрокортизоновой мазью для профилактики постинтубационного стеноза. Есть такая роскошь на бригаде? Ищем в ящике.

А как насчет ларингоскопа? Зубодер на пальчиковых батарейках, который постоянно гаснет?Хороший ларингоскоп – половина успеха, поверьте человеку, который интубирует детей каждый день. У кого на бригаде есть «Aesculap»с набором клинков Макинтоша, желательно с оптическим световодом?

Оснащение – это полдела. Интубацию нужно подготовить. Естественно сразу как поставили вену мы ввели Атропин 0.1 ml/на каждые 10 кг массы тела больного, Преднизолон 2 mg/кг (Дексаметазон при цитотоксическом отеке мозга, возникшем на фоне гипоксии, неэффективен, а ребенок умирает именно от него), Лазикс 3 - 10 mg/кг как минимум (это уж точно есть). Далее вводим Дормикум 0.3 mg/кг – мы же не звери интубировать ребенка «на живую» и гемодинамические реакции на введение трубки нам тоже не нужны. Вводим Фентанил 2 мкг/кг (в ампуле 50 мкг) – с целью угнетения рефлексов с гортани (vagusбратцы, vagus). Не введем – с вероятностью 40% при введении трубки получим асистолию. А теперь попробуем объяснить высокому начальству показания к назначению НЛС? И главное: вводим миорелаксанты – тракриум 0.6 мг/кг (листенон у детей используют редко из-за его побочных эффектов). Ничего, что все релаксанты – гистаминолибераторы – мы хорошо прикрылись гормонами. Интубировать без релаксантов? Взрослого мужика – возможно, если хватит сил и больному зубы не нужны. А ребенок в 98 % случаев на введение трубки даст ларингоспазм. От ларингоспазма дети умирают и еще как лихо, даже в крутейших детских больницах (например, если «лорики» решили куда-нибудь глубоко залезть без присутствия анестезиолога). Лечится это дело в/в введением Листенона 2 мг/кг и масочной ИВЛ 100% кислородом. А релаксантов у нас нет! Скажете, введем трубку – успеем, все нормально? Спазманет так быстро, что и трубка не пройдет, достаточно раздражения надгортанника клинком ларингоскопа. Не забываем про бронхоспазм, который от всех этих манипуляций тоже усиливается. Необходимо помнить о термине «трудная интубация», которая встречается в 20% случаев. Каждого пятого больного не получается интубнуть с первой попытки. Особенно детей. Посчитал размер трубки по формуле, полез, а трубка не прошла! Хорошо, если ребенок релаксирован и в операционной на столе: продышал масочкой, добавил немного гормонов, ввел другую трубку. А что делать на вызове? Альтернативой введению фентанила и релаксантов может послужить хороший вводный аппаратно-масочный фторотановый наркоз (фторотан и бронхи хорошо расширяет). Где ж его взять? На вызове? Кто в «стандартах оказания помощи» написал «интубация трахеи»?!!

Фентанил полностью действует через 4 минуты после введения, а все релаксанты через 90 секунд (только Листенон через 10 -20 секунд). Минимум 2 минуты проводим преоксигенацию – масочную ИВЛ 100 % кислородом. Чем проводим, каким аппаратом?

Кстати, о релаксантах: все они при комнатной температуре разлагаются и хранятся в холодильнике при + 5 градусах. Полежат сутки в ящике и можно смело их выбрасывать. Где у нас в машине холодильник? Летом? Ищем.

5. Наконец интубировали – переводим на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Выставляем начальные параметры: объем вдоха 10 ml/кг массы тела, пиковое давление 25 см водного столба, давление плато 20 см Н2О – немного завышены (норма соответственно 20 и 18 см Н2О) – т. к. у больного большое сопротивление на вдохе (а без релаксантов его вообще вентилировать невозможно – не продышишь и с аппаратом не синхронизируешь) и снижен compliance(комплайнс – растяжимость легочной ткани). Подаем 100 % кислород, поток 8 – 10 л/мин. ЧДД для начала 24 в минуту, соотношение вдох : выдох = 1 : 1 (для избежания эффекта «воздушной ловушки» и профилактики увеличения эмфизематозности легких). Дышим. Ау, БИТы, у кого есть такой аппарат? У крутых ремков Филатовской больницы в машине стоит аппарат немецкой фирмы «Дрегер» - отличный объемный респиратор с пневмоприводом, набором сменных мехов и контуров, фторотановым испарителем. Точно такие стоят и в операционных. Аппаратик маленький, отлично вписывается в «хельгу» на левую стенку салона. А у Вас какой аппарат?

Не зря было сказано о режиме умеренной гипервентиляции. Нам нужна концентрация СО2 на выдохе в пределах 30 – 32 мм рт. ст. Повышение концентрации на 1 мм рт. ст. усиливает мозговой кровоток на 10 %, снижение соответственно уменьшает. Вентилируем больного с отеком мозга, комментарии излишни. Ищем капнограф! Регулируем параметры ИВЛ!

Лирическое отступление о ИВЛ амбушкой. Вентилировать данного больного атмосферным воздухом – все равно, что не вентилировать его вообще. Даже при идеально правильном техническом исполнении данной процедуры. Перфузия легких резко снижена (наверняка ведь у больного с такой тяжелой дыхательной недостаточностью была выраженная брадикардия), страдает легочная паренхима,в легочных капиллярах развивается сладж-синдром, начинаются явления интерстициального отека легких, альвеолярно-капиллярный газообмен резко снижен. ИВЛ чистым кислородом не дает никаких гарантий, а об атмосферном воздухе лучше сразу же забыть. Амбушка с подводкой кислорода уже лучше. Но ИВЛ масочным способом эффективна только в первые минуты для обеспечения интубации трахеи (подготовка и проведение которой в нормальных условиях займет 5 – 7 минут). В лифте, в трясущейся машине маску просто невозможно удержать правильно – будет сброс из-под обтюратора маски и вентилировать мы будем все, что угодно, кроме легких больного. Не забываем о изначально высоком сопротивлении на вдохе из-за бронхоспазма. Кстати, маска-то какая: прозрачная импортная с надувным обтюратором или стандартная резиновая из комплекта АН-8? Вентилировать амбушкой с подводкой кислорода через эндотрахеальную трубку? Хорошая идея! Но как оценим эффективность ИВЛ: по экскурсии грудной клетки, по усилию сжатия мешка? Манометра вдоха у нас нет. Дадим малое пиковое давление – не продышим, дадим большое – превысил 60 см Н2О на вдохе – и здрасьте, баротравму легких еще никто не отменял. А превысить легко – машину болтает, летаешь по салону с амбушкой в руке и хорошо бы еще за трубкой уследить: не утопить и не выдернуть, фиксировать ее хорошенько рукой. На ходу? Как оценим поступающий объем вдоха? Меньше 10 ml/кг – ИВЛ неэффективна. Как ни крути, без нормального аппарата ИВЛ делать нам нечего. А его у нас нет!

Ах, да! В дыхательных путях больного и в трубке наверняка скопилась мокрота? Отсанировать бы надо. Есть у нас отсос – предмет не первой, а первейшей необходимости? Хороший отсос, с электроприводом, с автономным и стационарным электропитанием, набором наконечников на все случаи жизни, в том числе и для детских эндотрахеальных трубок. Есть? На линейной бригаде? Хорошо, если есть.

6. Ладно, разобрались с вентиляцией. Разберемся с венозным доступом. Ребенку однозначно показана пункция и катетеризация центральной вены. У кого на бригаде есть наборы «Certofix» 18 – 16 – 14 G? У кого на линейной бригаде вообще есть хоть какой-то набор для ПКЦВ? Есть? Обычный советский пластиковый катетер с тупым концом, пластиковой леской-проводником, без иглы и бужа для мягких тканей в комплекте? И как мы его будем ставить?А какой размер катетера? Если ребенок младше года ставим ему «ноль-шестой»(диаметр катетера 0.6 мм)? Эти катетеры моментально тромбируются и очень часто переламываются – лучше не ставить и ребенка не мучить. Без восемнадцатого цертофикса там делать нечего. Ребенок старше – ставим «единичку» (диаметр катетера 1.0 мм). А без бужа для мягких тканей мы будем о-о-очень долго проводить тупой конец катетера через эти самые мягкие ткани («вкручивающим движением» - это только в книжках так гладко пишут). Без цертофиксов ставить центральные вены у детей большая проблема. А их у нас нет!

А если нашелся все-таки набор для ПКЦВ, какую вену будем ставить? В операционной этот процесс происходит так: укладываем ребенка на валик (очень важно правильно уложить больного и это не всегда удается даже в идеальных условиях операционной), сестра обрабатывает верхнюю половину грудной клетки специальным аэрозолем, доктор обрабатывает руки как на операцию, одевает стерильный одноразовый халат и перчатки, обкладывает место пункции стерильной пеленкой, берет со стерильного столика шприц с иглой, заполненный физраствором, пунктирует вену (например, правую подключичную), убедившись в хорошем заборе крови, отсоединяет шприц и начинает заводить проводник. А проводник не идет! Хороший проводник – металлическая леска от цертофикса (о пластиковом волоске можно не говорить). Не идет зараза и все тут! Упирается во что-то или загибается наверх «в ухо». У детей, в отличие от взрослых, это обычная история, чем младше ребенок, тем чаще случается. Приходится выходить, перекалываться с другой точки, не выходит справа, пробуем ставить слева. Все это не спеша, в идеальных условиях. А как будем действовать на вызове, в экстремальной обстановке? Все на нервах, ребенка толком не уложишь, колоть неудобно, проводник не проходит, перекалываемся справа, слева, делаем из ребенка «дуршлаг», с вероятностью 90% у нас ничего не выходит, а с вероятностью 50% из-за плохой укладки и неудобных условий пунктируем оба легких (достаточно отклониться вглубь на 5 мм, колем вслепую) и получаем двусторонний напряженный пневмоторакс. Оппаньки, полечили! Где у нас на вызове бригада торакальных хирургов с набором плевральных дренажей и аппаратом для активной аспирации?

Так что пробуем ставить бедренную вену, там хоть жизненно важных органов близко нет и особо тщательно укладывать больного не надо. Скорее всего, у нас получится. Заведем катетер на глубину 12 – 15 см и нормально. А если нечем ставить магистраль, можно обойтись и периферией – два хорошо работающих «венфлона» тоже неплохо.

7. Разобрались с венами. Осталось только зонд назогастральный завести и поставить мочевой катетер. А как Вы хотели? Маской вентилировали – желудок надули, дополнительно ограничили дыхательную экскурсию, а желудок наверняка полный (голодную предоперационную паузу 8 часов ребенок не выдерживал) – регургитация нам не нужна. Скажете, ребенок уже интубирован, с манжетой? Замечательно, но блевотина в ротоглотке не есть хорошо и как насчет раздражения пищевода кислым желудочным содержимым, высокого риска развития эзофагита с исходом в рубцовый стеноз? Ребенку хватит примерно часа, чтобы заработать такую проблему. Недаром в анестезиологии есть правило «трех трубок» - ЭТТ, зонд, мочевой катетер. Катетер мочевой – все понятно – от чего и чем лечим. Где у нас одноразовые детские желудочные зонды, которых полным-полно в любой больнице и детские катетеры Фоллея? Лезем в ящик, ищем.

Вроде все. Дальше помечтаем. Ребенок готов к транспортировке. На фоне адекватной ИВЛ состояние стабилизировалось.Можем ехать. Наладили полный мониторинг: АД, ЭКГ, пульсоксиметрия (монитор у нас хороший – Филипс), проводим инфузионную терапию: пока едем, успеем прокапать солевые растворы - физиологическую потребность в жидкости. Посчитать ее просто: при массе тела до 10 кг больному требуется 4 ml/кг жидкости в час, от 10 до 20 кг – 40 ml + 2 ml на каждый килограмм больше 10, больше 20 кг – 60 ml + 1 ml на каждый килограмм больше 20. Прокапаем и вполне достаточно. Ингаляционно добавим кортикостероидов (типа беклометазона или пульмикорта), подаем увлажненный подогретый кислород, можно в/в добавить эуфиллин 3 мг/кг не больше (2 – 3 кубика). Если надо поставим Допмин перфузором 2 мкг/кг в минуту. Периодически отсасываем мокроту из трубки. Спокойно доедем.

А теперь вернемся в реальность. В данном случае ребенка погубила цепь трагических случайностей. Слишком поздно родители ребенка обратились за медицинской помощью. Бригада застала больного в терминальном состоянии с вклинением ствола. Аппаратуры для проведения полноценной интенсивной терапии ни на одной выездной бригаде никогда не было и нет, даже на БИТах. В данном случае критической для больного оказалась неадекватная ИВЛ, провести полноценную ИВЛ никакой возможности не было, продолжал нарастать отек мозга и ребенок остановился. Кто упрекал доктора в плохом оказании помощи? При таких условиях ребенок умер бы даже у академика. Доставить ребенка быстрее в стационар? Критическими для него оказались как раз те 5 – 10 минут с момента приезда бригады на вызов, в эти минуты оказать полноценную помощь ему никто не мог – нечем! Кто говорит, что довезли бы живого? Довезли бы – умер бы через пару минут в отделении реанимации. Вот реаниматологи в больнице поступили не по-товарищески. Пусть даже бригада привезла труп, но со слов бригады на фоне реанимационных мероприятий были какие-то проблески надежды. Что стоило взять больного в ремзал, быстренько ввести трубку, подключить к ИВЛ, качнуть, стрельнуть. Благо все оборудование под рукой и реаниматолог все умеет. В любом случае доктору-реаниматологу намного проще отписаться по поводу смерти. А если брать статистику, то смерть в первые сутки после госпитализации относится на догоспитальный этап и статистику больницы не портит. В крайнем случае оформить смерть в машине, но при этом сделать последнюю попытку помощи и уж никак не оставлять бригаду на крыльце наедине с больным.

Что касается обучения интубации и постановке центральных вен, то в морге на трупах ничему научиться невозможно, только трупы делать, особенно детские. Научиться можно только в стационаре, когда рядом будет учитель, который сначала покажет и расскажет, а потом даст попробовать и будет рядом, готовый «сменить руки» в случае чего. Никакие формальные курсы повышения квалификации тут не помогут. Единственный вариант: подружиться с каким-нибудь анестезиологом в скоропомощной больнице и напроситься к нему на дежурство, чтобы дал интубировать и вены ставить.

Что касается оборудования, то оно давным-давно выпускается во всем цивилизованном мире, достаточно посмотреть в каталоге любой серьезной фирмы. Drager, Ohmeda, Portex, Penlon, Ambu– например. И стоит не намного дороже, чем та рухлядь, с которой мы работаем. Есть и в России ряд компаний, делают приличную медтехнику. Понятно, что все бригады не оснастишь, но хотя бы спецы можно укомплектовать по высшему разряду и обеспечить им профильные вызовы? Все вопросы – к большому начальству.

Вот и все, что хотел сказать. Извиняюсь за излишнюю резкость и эмоциональность. Задела меня эта история за живое.

P. S. 31 декабря дежурил мой друг Женя. Из нейрохирургии подали больного 6 лет с несообщающейся гидроцефалией, дисфункцией вентрикуло-перитонеального шунта (между желудочками мозга и брюшной полостью – вшивается специальная трубочка), полным вклинением ствола. Пока везли в операционную, ребенок остановился. Но все кончилось хорошо, ребенок жив, шунт починили. Когда есть чем лечить!


10189
Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!
 

Возврат к списку