30.03.2011 10414

Страшные сказки...с хорошим концом

Страшные сказки...с хорошим концом
Дифдиагноз чумы, атипичной пневмонии и просто бронхита.

Необходимое предисловие: читая весьма поучительные статьи коллеги Таравана (feldsher.ru) я честно восхищался как можно на вызове, когда нет ни времени, ни необходимого оснащения, а иногда уже и физических сил, умудриться понять, что пациент, не пьян, а страдает ЖКК, что у бабки в бронхе застрял пельмень и т.д. Поразмыслив, я решил выложить на сайте абсолютно правдивые истории из собственной практики, в которых ситуация разворачивалась с точностью до наоборот – в силу ряда причин я заподазривал намного более серьезное заболевание, чем было у пациента на самом деле… Надеюсь, что эти ошибки окажутся достойным подспорьем всем тем, кто честно пытается ставить диагноз.

 

Невыдуманная история № 1 «Made in China».

Время действия – 16 – 19 февраля 2005 года
Место действия – одна из обычных поликлиник г. Москвы
Действующие лица – Пациентка (П), DrKris (Dr), сотрудники различных служб поликлиники

… В шесть вечера у меня, как и у любого нормального доктора есть только одно желание – правильно, свалить подальше из стен родного ЛПУ. Но поскольку рабочий день аж до 20-00, то его надо провести максимально приятно, например за чашечкой хорошего зеленого чая и беседой с коллегами. Хрен вам, а не Буденного! В 18-01 мне на мобильник позвонили из отделения платных услуг (ОПУ) и попросили посмотреть больную «с кашлем и температурой». Ладно, для бешеного кобеля семь верст не крюк, спускаюсь на 3 этажа и застаю в кабинете главного администратора ОПУ весьма примечательное тело. Телу лет за сорок (по крайней мере, на первый взгляд), оно обильно потеет, что видно даже невооруженным глазом и дышит где-то с частотой 20-24 в минуту. Тело, замечу, из той самой славной категории, что кто-то метко назвал «полыс нет – палыклынык ны ходит». Я сразу честно предупреждаю, что без рентгена и общего анализа крови диагноз на 100% поставить не смогу, на что получаю чУдную реплику в ответ, что я дескать не работаю, просто послушайте меня доктор, пропишите таблетки и всё, больше мне ничего не надо. Ладно, желание клиента – закон, веду тело в свой кабинет. До него от ОПУ ровно 15 метров, которые тело преодолевает за 5 минут, с одышкой уже  до 26-28, причем характерного астматического свиста или отечного бульканья я не слышу. ОК, начинаю заполнять карту:

Жалобы на «заложенность груди», сухой кашель, повышение температуры до 37,3-37,5, выраженную одышку в положении лежа в течение 2 суток.
Объективно: T=37,8, АД=145/70, Ps=80, ЧДД=26-30 сидя, кожные покровы влажные, потные, умеренно гиперемированные, видимые слизистые без патологии, дыхание через нос затруднено, в легких (обоих) влажные (но не крепитирующие) хрипы, не исчезающие при откашливании, живот мягкий, безболезненный при пальпации, периферических отеков нет, симптом поколачивания по 12 ребру «-» с обеих сторон, периферические л/у (преимущественно подмышечные и поднижнечелюстные) увеличены незначительно.
Ds.: Острый бронхит? ДН II ст.
Назначаю ей клиническую кровь, мочу, ФВД, рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях, ЭКГ и дохожу до раздела «Больничный лист». Далее разворачивается совершенно замечательный диалог:

Dr: Значит не работаете?
П: Ну-у-у-у…
Dr: Я в том плане -  больничный нужен или нет?
П: Ну-у-у-у…
Dr (уже зверея): Женщина, Вам решать, нужен или нет
П: Ну тогда нужен…
Dr: ОК, место работы, дожность
П: (Называет одну известную зоологическую контору), должность – энтомолог
Dr (начиная бледнеть и прифиглевать): А чем Вы там конкретно занимаетесь?
П: Экзотами всякими
Dr: Че-е-е-м?!
П: Ну там личинками, насекомыми всякими редкими…
Dr (уже почти обреченно):Откуда?!
П: Ну по разному – Камбоджа там, Китай, Малайзия…
Dr (довольно громко и внятно): Ля-я-я-я!!!
П (испуганно): Доктор, а что, это что-то страшное?
Dr (злобно-растеряно): Хотел бы я знать…

Короче, труханул я здорово, ибо перед моим внутренним взором аршинными алыми буквами зажглась надпись: SARS!!! А еще спустя пару минут не менее веселая – контакт по форме 100!!! Поскольку ни в карантин, ни тем более в крематорий мне явно не хотелось, то пришлось напрячь мозги и вспомнить то немногое, что я знал про атипичную пневмонию и легочную чуму.

«За» SARS: Повышенная потливость? Еще как! Головная боль вкупе с миалгиями и першением в горле также обнаружились при детальном сборе анамнеза… Сухой кашель? Так с него она и начала свои жалобы! Температура? Да, немного ниже, чем должна быть, но черт ее знает, что она пила эти два дня, и ведь уже не скажет, потому что трясется от страха, что поедет сейчас в КИБ. Затрудненное дыхание и одышка? См. выше. Про эпиданамнез просто умолчу – он идеальный для SARS.

«За» легочную чуму: В принципе ничего, кроме некотрой заторможенности больной, которую можно списать и на интоксикацию, и на гипоксическую энцефалопатию, да и просто на хреновое знание русского; Действительно, нет ни характерной пенистой, а потом типа «малинового желе» мокроты, ни резкой гиперемии лица, язык без «мелового» налета, тетка заторможена, но уж не настолько, тахипноэ не 50-60 как должно быть, да и состояние явно ближе к удовлетворительному…

Короче, я сделал глубокий вдох, выдох и решил, что легочной чумы тут нет. Прекрасно, а как все-таки насчет SARS? Можно было бы конечно действовать строго по инструкции, расписывающей действия при контакте с ООИ, но я решил довериться интуиции (ну не верю я умом в то, что в 12 градусный мороз в России кто-то может болеть атипичной пневмонией) и потащил упирающуюся всеми четырьмя лапами особу на рентген, на котором (Слава Богу!) ничего кроме явлений бронхита выявлено не было…

У-у-у-ф-ф-ф!!! Блин, победа здравого смысла над эмоциями!!! Для очистки совести все ж таки назначаю:

1. Консультацию инфекциониста по cito! (Результат - Ds.:Острый бронхит, данных    за ООИ нет).
2. Флемоксин 500 мг х 3 р/сут
Нистатин 500 тыс Ед х 3 р/сут (его-то как раз можно было и не давать, но сработал  чисто студенческий рефлекс)
Бромгексин 8 мг х 2 таб х х 3 р/сут
Арбидол 1 т х 2 р/сут
Обильное щелочное питье до 2 л/сут
3. Взял отказ от госпитализации (ессно, случись что от этого толку мало, но    тем не менее…)

На следующий день получаю её кровь, мочу и данные ФВД: в крови незначительная анемия (Hb=94), лейкоцитоз 10,0 х 109, в моче - лейкоцитоз до 100 мкмоль/л и протеинурия до 25 г/л, на ФВД – снижение ЖЕЛ за счет умеренной рестрикции. Т.е. все кроме ФВД укладывается в обычный острый воспалительный процесс, а учитывая то, что тело заходилось кашлем каждые 10 минут, то результаты ФВД вряд ли стоит принимать во внимание…

Данные осмотра 19 февраля 2005:

Жалобы на сохраняющийся сухой кашель и общую слабость, интенсивность которых значительно уменьшилась на фоне проводимой терапии, одышки в положении лежа нет.
Объективно: T=36,6, АД=135/65, Ps=78, ЧДД=18, состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые без патологии, периферические л/у без патологии, дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, в нижних отделах обоих легких, больше справа басовые сухие хрипы, не исчезающие при откашливании, живот мягкий, безболезненный при пальпации, периферических отеков нет, симптом поколачивания по 12 ребру «-» с обеих сторон.
Ds.: Острый бронхит, ДН 0 ст.
Терапия продолжена, контрольный визит – 24 февраля 2005 г.

…Выходя сегодня из поликлинички и раскупоривая бутылочку «Очаковского» я в очередной убедился в справедливости поговорки: всё хорошо, что хорошо кончается…Пусть лучше у меня (и у всех нас) будет лишний «не интересный» случай банального бронхита, чем захватывающая дух SARS …

(с), DrKris aka д-р Я.Н. Иевлев, 2005 г.



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено