Гипертоническая болезнь на ДГЭ. Энап.

Одним из наиболее частых поводов к вызову «скорой помощи» является «повышение артериального давления у гипертоника, криз». И количество повторов к таким пациентов входит в число лидеров. Что и говорить, спектр применяемых лекарств при ГК (при гипертоническом кризе) очень большой.

---

Одним из наиболее частых поводов к вызову «скорой помощи» является «повышение артериального давления у гипертоника, криз». И количество повторов к таким пациентов входит в число лидеров. Что и говорить, спектр применяемых лекарств при ГК (при гипертоническом кризе) очень большой. Наиболее часто используют клофелин и пентамин, дибазол, магния сульфат, папаверин, фуросемид, дроперидол, аминазин. Одни препараты назначаются по старинке (как учили еще в прошлом веке); другие по просьбе пациента (именно это лекарство помогает); третьи вводятся внутримышечно (пациент уснет, пока спит давление снизится).

Еще надо учесть, что вызывают гипертоники со стажем, которые принимают препараты разных групп, занимаются самолечением, принимают назначенные терапевтом препараты, а также те, которые посоветовали соседи, или используют методы, про которые написано в псевдомедицинских изданиях. Вызывают, когда таблетированные препараты не снижают давление. Как следствие нерациональной и необдуманной помощи (СМП): медикаментозный коллапс, реже ОНМК (с низким артериальным давлением), экстрапирамидные нарушения.

Пример :
Пациентка К, 42 года. Утром сильная головная боль и рвота. Вызвали бригаду «скорой помощи».При осмотре: артериальное давление 240/130, Ps 96, черепно-мозговые нервы-N, очаговой симптоматики нет, ЭКГ-N. Врач обратила внимание, что есть дизартрия, но не придала значения этому.Назначено: внутривенно  энап,  лазикс, внутримышечно магния сульфат, пентамин, церукал, дибазол, дроперидол. Артериальное давление 160/90 (нормальное 130/80), пациентка отмечает значительное улучшение, отказ от госпитализации. Рекомендовано вызвать терапевта. Утром вызов к этой же пациентке, повод «без сознания». По прибытию К. обнаружена на кровати, дыхание отсутствует, Ps на сонных артерия не определяется,  артериальное давление не определяется, атония, арефлексия, зрачки  Д=S по 5мм., на постели рвотные массы. Начата СЛР.

Со слов мужа, после отъезда бригады  СП, жена продолжала жаловаться на головную боль, потом заснула. Через 2 часа проснулась от нарастающей головной боли, была рвота, речь невнятная, объяснить ничего не могла, металась по комнате. Упала на кровать, «заснула».Через несколько минут муж услышал хрипы, обнаружил жену без сознания, на постели рвотные массы, редкое дыхание 5-6 в минуту. Вызвал реанимационную бригаду, за 2-3 минуты до нашего приезда, перестала дышать, были судороги.

Итог: после СЛР пульс = ЧСС 100 ударов в минуту, дыхание ИВЛ, доставлена в ОРИТ, на следующий день E.L. Клинический диагноз совпал с патологоанатомическим: геморрагический инсульт, прорыв в желудочки,  отёк-набухание головного мозга, дислокационный синдром.Возможно здесь была артерио-венозная мальформация?

Сейчас невозможно предположить какой был бы исход, если бы назначили 1-2 препарата(ошибки диагностики сейчас не будем обсуждать).Возможно, что такой исход наступил в любом случае. Но мы имеем необоснованное  и необдуманное назначение препаратов разных фармакологических групп, и возможно, что это не дало пациентке шансов выжить. Полипрагмазия победила.  

В 2002 году станцией скорой медицинской помощи г.Тольятти закуплена пробная партия ампулированного препарата «Энап».Несколько врачей, в том числе и я, начали применять «энап» при гипертонических кризах.

Мною проведено наблюдение за действием Энап (ампулированная форма 1,25мг в 1,0) на этапе «скорой помощи» при неосложненных гипертонических кризах.У всех вызывающих САД больше 200 мм. рт.ст, ДАД больше 130 мм.рт.ст. Возраст пациентов от 16 до 78 лет, всего 50 человек, 34 женщины, 16 мужчин. ИАПФ принимали постоянно 28 человек.  Периодически принимались другие препараты. Остальные принимали препараты разных групп, и эпизодически ИАПФ. Энап применялся при церебральной, кардиальной, смешанной формах ГК. При кардиальной и смешанной формах сначала применялся изокет 1 доза сублингвально, ЭКГ. После контроля АД (боли в сердце, одышка, частое сердцебиение, как правило, проходили или значительно уменьшались), вводился энап , измерялось артериальное давление, давались рекомендации или добавляли коринфар 10мг или обзидан 40мг сублингвально, в зависимости от ЧСС. После приезда на подстанцию, я обзванивал пациентов, спрашивал какое артериальное давление(манометры практически у всех).

 Отмечу следующие моменты:
1) у больных, принимающих ИАПФ, в том числе энап постоянно, АД снижалось «на игле» (контроль АД!), т.е. хватало 0,625 мг.
2) у не принимающих постоянно ИАПФ, АД снижается в течении 10-20 минут;
3) и первые и вторые чувствовали себя значительно лучше после введения энапа, хотя АД находилось еще на том же уровне (например при АД 230/140 проходила головная боль, тошнота, но АД на этом уровне держалось еще примерно 5-10 минут).
4) не было медикаментозных коллапсов и гипотоний (звонил пациентам, говорили какое давление);
5) не было повторов;
6) давались рекомендации: вызвать терапевта,  продолжить и откорректировать прием антигипертензивных;
7) не было побочных эффектов.

Случаи когда энап  не был эффективен:
1)  пациентка с хроническим пиелонефритом (возможно есть и ХПН);
2) злокачественная гипертензия (феохромоцитома?)  артериальное давление оставалось на уровне 260мм.р.ст.
3) пациентка с диффузным узловым зобом, криз после стрессовой ситуации. В этом случае помог обзидан.
Первая и вторая пациентки госпитализированы.

Эпидемиологическая обстановка по гипертонической болезни в     
г.Тольятти.

Как видим из таблицы, каждый 30-й житель Тольятти (население 720000 человек),обращался на «скорую помощь»,по поводу гипертонической болезни. Резкий подъём количества вызовов с 2002 на 2003 г.г, и соответственно увеличение гипертонических кризов и ОЛЖН. По сегодняшний день повод «гипертоническая болезнь, криз» составляет больше 20% от всех вызовов, требующих срочной помощи. Количество ОЛЖН на фоне криза несколько уменьшилось.
Несмотря на обилие фармацевтического рынка ИАПФ, несмотря на работу поликлиник и стационаров, гипертоническая болезнь удерживает лидерство.

Процентное соотношение вызовов к гипертоникам от общего количества вызовов требующих срочной помощи.

Каждый 5-й вызов, из всех требующих экстренной помощи к гипертонику!

С момента появления «Энапа» на «Скорой помощи» прошло 5 лет. Чем же мы спасали своих пациентов за эту пятилетку?

*препараты применялись и при другой патологии.
**цифры - количество ампул.

Нет необходимости объяснять к каким фармакологическим группам относятся эти препараты.Но абсолютно не понять, какое отношение, большинство из них имеют к терапии гипертонической болезни!?

Как видим, по прежнему популярны клофелин, пентамин ,магния сульфат,
папаверин, аминазин, дроперидол, дибазол.

Клофелин и пентамин вводятся подкожно, а внутримышечно аминазин или дроперидол. Больной уснёт, пока спит давление снизится. Дибазол, как составная часть «тройчатки»:дибазол + анальгин + димедрол, или папаверин. Для чего? Никто не может ответить. Зачем папаверин гипертонику? Ответ «врачебный»:”Нас так учили.”
Почему на «скорой помощи» используется несколько разных препаратов вместо одного? 

Отчасти это связано с более дорогой ценой «Энапа», по сравнению с другими препаратами, а также со стереотипностью мышления персонала. Нежелание и неприятие всего нового. Новых стандартов(стандартов вообще!),новых методов и препаратов. Почему? Мало молодых врачей идёт работать на «скорую помощь» .А доктора, который отработал 30-40 лет, очень трудно убедить в том, что при кризе можно сделать одну ампулу препарата «Энап» и не бояться повтора или ухудшения состояния пациента. Зачем думать об ИАПФ и понять, что это такое? Когда можно назначить 3-4-5 инъекций и спокойно уехать, «всё равно давление снизиться». Как следствие такого нерационального лечения: повторы, отсутствие эффекта от помощи и недовольство качеством помощи, ОНМК и даже летальные случаи.
Сложно революционно переменить такую ситуацию. Но надо. Как? Мы постепенно, поэтапно отказываемся или снижаем закупки «ненужных» препаратов, а на освободившиеся деньги заказываем препараты утверждённые стандартом.

На цифры в таблицах можно посмотреть и забыть. А вот как наглядно выглядит объем помощи в 2006 пациентам с гипертонической болезнью.
В литрах.
В 2006 гипертоникам г.Тольятти (27614 человек) назначено и введено:
                       
282 литра сульфата магния.
35 литров дибазола (в 2005 г. 100 л)
9 литров клофелина
1 литр пентамина (в 2005 2,6 л)
27 литров папаверина (в 2005 42 л)
25 литров фуросемида
39 литров аминазина
36 литров дроперидола
50 литров димедрола
105 литров анальгина
И всего 1350 мл «Энап»
Итак, в 2006 году, полипрогмазия обыграла гипертоническую болезнь со счётом:

610 : 1,3

Т.е. больше 600 литров ( 600000 миллилитров) различных медицинских препаратов ,использовали вместо 1350 миллилитров  ИАПФ «Энап».

клофелин
дибазол
пентамин
магния  сульфат
папаверин                                                                                     Энап
фуросемид        
аминазин
дроперидол
димедрол
анальгин

Выводы делайте сами.
P.S. А что на Вашей подстанции используют при ГБ? Подсчитайте.