10.08.2019 558

Гипертония у стариков

Гипертония у стариков
В последнее время врачей поразила новая эпидемия – лечить каждый случай артериальной гипертонии до бесчувствия.

 Так, один почтенный автор пишет: «Если "гипертонику" меньше 80 лет, то кардиолог должен разбиться в лепешку, но подобрать терапию, которая будет держать систолическое давление ниже 140 мм рт.ст. " Причиной столь непомерного усердия служит то, что многие доктора смешивают высокое артериальное давление как болезнь и высокое давление как возрастное явление.

Рассмотрим сначала самый многочисленный вариант, а именно гипертонию пожилых людей. С возрастом её частота неуклонно и круто возрастает. Так, по данным очень солидного источника (Seventh Report of High Blood Pressure – JNC 7), если в возрасте от 18 до 44 лет гипертонию находят у 5% населения, то в возрасте 60-69 лет её обнаруживают уже у ПОЛОВИНЫ населения. А среди тех лиц, которые имели нормальное давление в возрасте 55-65 лет, но дожили до 80-85 лет, гипертонию находят в 90%, то есть, ПОЧТИ У ВСЕХ.

Невозможно предположить, что практически все пожилые люди болеют одной и той же болезнью. Зато совершенно ясно, что по мере старения многие свойства и параметры организма закономерно и существенно меняются. С годами аорта и отходящие от неё крупные сосуды теряют свою эластичность, становятся более жесткими и неподатливыми. В этом, кстати, можно легко убедиться, рассматривая стандартные рентгенограммы грудной клетки: у пожилых людей грудной отдел аорты виден гораздо чаще и лучше, чем у молодых из-за большей плотности.

Эти отвердевшие стенки крупных магистральных сосудов уже не могут легко расширяться, чтобы свободно воспринять всю кровь, выбрасываемую левым желудочком сердца при каждой систоле. В результате давление в аорте во время систолы возрастает значительно выше обычного. Однако, если отток крови из аорты в мелкие артерии и дальше на периферию свободен, то есть, если артерии и артериолы не спазмированы, то во время диастолы давление в аорте успевает снизиться до нормы с тем, чтобы вновь подняться при следующем сердечном толчке. Следовательно, такая изолированная СИСТОЛИЧЕСКАЯ гипертония - это не болезнь, которую надо обязательно лечить, а всего лишь одно из проявлений нормального процесса старения. Именно это объясняет, почему её так трудно снизить с помощью лекарств до «нормы», за которую принимают систолическое давление молодых людей (120-130 мм рт. ст.). Каждый практический врач знает, что это либо совсем не достижимо, либо удается ценой значительных побочных явлений. Это подтверждают и многочисленные отчеты о лечении гипертонии: диастолическое давление удается нормализовать примерно у 90% больных, тогда как систолическое давление удается снизить до нормы только у 50% (Circulation. 2005; 111: 1094-1096).

Правда, здесь надо сделать одну существенную оговорку. Некоторые проявления старости, как, например, седина или морщины, являются, так сказать, всего лишь косметическими изменениями. Они никак не сказываются на образе жизни пожилого человека, и потому их никто не считает болезнью. Но другие последствия процесса старения при некоторых условиях можно считать уже болезнью. Так, изнашивание и истирание суставных хрящей в пожилом возрасте наступает с годами практически у всех. Подвижность, конечно, несколько страдает, но поскольку это происходит у каждого старика, то все понимают, что это «от возраста». Однако у некоторых лиц изнашивание идет настолько интенсивно, что эти люди, в отличие от своих сверстников, почти не могут ходить. Вот такое состояние вполне можно назвать болезнью (например, коксартроз), и тогда попытки её лечить будут вполне оправданы.

Точно так же следует относиться к изолированной систолической гипертонии пожилого человека. Если систолическое давление повышено умеренно (150-170 мм рт. ст.), то вряд ли стоит его снижать, и уж во всяком случае, не следует лечить беднягу «до бесчувствия». Естественная история такой гипертонии относительно благоприятна: это очень длительное состояние, которое совместимо с нормальной продолжительностью жизни человека. Если же систолическое давление доходит до очень высоких цифр (200–220–250 мм рт. ст.), то возникает реальная опасность разрыва аорты, или мозгового сосуда; такую систолическую гипертонию вполне можно назвать болезнью. Тогда действительно показано энергичное лечение, чтобы снизить чрезмерно высокое давление.

Возникает вопрос, а как же лечить эту чересчур высокую систолическую гипертонию? Ведь мы пока не можем вернуть аорте её прежнюю эластичность! – Это так, но высокое систолическое давление является следствием не только увеличенной неподатливости стенок аорты и крупных сосудов. Если просвет мелких артерий и артериол достаточно велик, то часть крови успевает покинуть аорту и магистральные сосуды еще во время систолы, и тогда давление в аорте не может возрасти до опасных значений. Следовательно, уменьшая периферическое сопротивление, то есть, раскрывая мелкие артерии и артериолы, можно в какой-то мере снизить и систолическое давление. Как известно, большинство гипотензивных лекарств – это сосудорасширяющие средства.

Кроме того, есть и еще один способ снизить систолическое давление. Если сокращение сердца происходит очень быстро, резким толчком, то в аорту сразу, одномоментно поступает большой объем крови, и давление в ней стремительно возрастает. Если же сердце сокращается не столь резко, а плавно, то наполнение аорты кровью происходит постепенно, и часть систолического выброса успевает сразу уйти на периферию; в этих условиях систолическое давление в аорте не поднимется до опасного уровня. Как известно, бета-блокаторы воздействуют не только на периферические сосуды, но и на сердечную мышцу. Они блокирут возбуждающее действие адреналина на миокард, и тогда сокращение сердца происходит более спокойно, плавно. Наглядное представление о только что сказанном дает ощущение усиленных ударов сердца («бухание»), которое каждый испытывает при крайнем волнении. Частота сокращений сердца при этом нередко остается прежней или даже замедляется, но каждый удар становится настолько сильным, что это доходит до сознания. Многие артисты перед выходом на сцену принимают таблетку бетаблокатора, чтобы избавиться от этого неприятного ощущения. Вот почему эти лекарства могут избирательно снижать систолическое давление.

Впрочем, как бы ни расценивать изолированную систолическую гипертонию, одно можно сказать с абсолютной уверенностью: она очень распространена, поскольку она имеется у большинства пожилых людей, а их много.

Совсем другие механизмы вызывают артериальную гипертонию, возникающую в молодом возрасте. Здесь главной причиной повышения давления является длительный спазм мелких артерий и артериол. Это затрудняет отток крови из аорты дальше на периферию, и в результате давление в аорте остается повышенным не только во время систолы, но и во время диастолы. Такую комбинированную, или систолодиастолическую гипертонию обнаруживают чаще всего в молодом и в зрелом возрасте (примерно, от 25 до 55 лет), и потому она не имеет никакого отношения к естественным процессам старения. Эта гипертония отличается от гипертонии систолической не только по механизму своего возникновения, но и по своей естественной истории и, значит, по прогнозу.

Это убедительно показывает другое крупное статистическое исследование, которое изучало распространение гипертонии в Канаде (CMAJ.2012 January 10; 184(1): E49–E56). Также и эта публикация дает истинные, а не экстраполированные величины заболеваемости и смертности для ВСЕГО населения Канады. Кстати, здесь также констатирован крутой рост частоты гипертонии в зависимости от возраста: в возрасте 40–44 года – 10%, в 60 – 64 года – 45%, в 80–84 года – 75%.

Но наиболее поучительными являются данные о смертности. В возрасте 20-29 лет смертность у гипертоников от всех причин была В ЧЕТЫРЕ РАЗА больше, чем у лиц того же возраста, но с нормальным давлением. В старших возрастных группах эта разница постепенно уменьшалась: в возрасте 45–50 лет смертность у гипертоников была выше, чем у нормотоников уже только в ДВА РАЗА, а в возрасте 70 лет и старше эта разница практически исчезала.

Иными словами, гипертония в молодом и в среднем возрасте является очень важным самостоятельным фактором смертности. Напротив, у стариков вероятность наступления смерти почти не зависит от того, есть ли у них гипертония, или же давление нормально: здесь на первое место выходят другие факторы. Это лишний раз подтверждает, что в преклонном возрасте гипертония чаще всего оказывается не самостоятельной болезнью, а просто одним из проявлений процесса старения. Итак, если и надо лечить гипертонию, то особенно настойчиво надо лечить её у молодых…

*************************

Эта статья была уже полностью написана, когда я познакомился с интереснейшей статьей, опубликованной 45 лет назад в журнале The Lancet, (Volume 304, Issue 7878, Pages 431 - 433, 24 August 1974). Её автор Джон Фрай (John Fry, 1922-1994) – примечательная личность. Он проработал врачом общей практики (general practitioner) в одном из пригородов Лондона СОРОК ЧЕТЫРЕ ГОДА (!) – c 1947 г. по 1991 г. В 1974 году он обобщил свой громадный опыт амбулаторного врача в книге «Распространенные болезни» (Common Diseases), которая сразу стала бестселлером среди врачей и была переиздана 6 раз за несколько лет. Эта книга переведена на русский язык и опубликована в Москве в 1978 г.

В упомянутой статье под названием «Естественная история гипертонии» автор сообщает о 704 больных с артериальной гипертонией, которых он лично наблюдал на протяжении БОЛЕЕ ДВАДЦАТИ ЛЕТ. Поскольку в тот период по-настоящему эффективную гипотензивную терапию применяли редко (да её, в сущности, тогда еще и не было), то Дж. Фрай справедливо предположил, что его материал отражает естественную историю гипертонии.

По его данным, смертность от всех причин у гипертоников значительно превышала смертность людей с нормальным давлением, в особенности у лиц моложе 60 лет. При этом, чем моложе была возрастная группа, тем больше было это различие. Кроме того, смертность была тем больше, чем выше было диастолическое давление. Однако в возрасте после 60 лет разница в смертности между гипертониками и нормотониками сглаживалась. Автор сделал поэтому осторожный вывод, что гипотензивная терапия показана, главным образом, для гипертоников моложе 60 лет, в особенности же для молодых гипертоников с высоким диастолическим давлением…

И вот совсем недавно, в Европейском кардиологическом журнале 25 февраля этого года (Eur Heart J. 25 February 2019. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz071) была опубликована очень интересная статья под названием: «Новейшие исследования наводят на мысль, что снижение давления до 140/90 мм рт. ст. или ниже может быть неблагоприятным для пожилых пациентов». Вот мой перевод краткого содержания этой статьи.

В Германии было проведено исследование, включившее 1 628 пациентов в возрасте 70 лет и старше. Целью исследования было выяснить, уменьшается ли риск смерти, если при лечении достигалось давление 140/90 или ниже. Больные были прослежены в общей сложности на протяжении 8 853 пациенто-лет. За это время скончалось 469 пациентов. Оказалось, что нормализация артериального давления приводила не к уменьшению, а, наоборот, к увеличению смертности от всех причин на 26%.

Авторы отмечают, что, хотя нормализация давления вызывала тенденцию к уменьшению смертности от всех причин в возрастной группе 70-79 лет, риск смерти возрастал для больных старше 80 лет, а также у больных, у которых в анамнезе были сердечно-сосудстые эпизоды.

«Наши результаты ясно показывают, что для таких пациентов антигипертензивное лечение должно базироваться на нуждах индивидуального человека» - сказал доктор Антониос Доурос из клиники Шарите в Берлине. «Мы должны отказаться от поголовного применения рекомендаций ко всем группам больных»…

Материалы этой статьи частично заимствованы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», М., 2014 г. Электронную копию книги можно получить совершенно бесплатно, написав мне по адресу magazanikn@gmail.com



Это нравится:0Да/0Нет
АзЕзмъъъ
Верно
Накопившиеся изменения...
Как скажут гериатры
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Gast
Бред, который непростителен даже для фельдшеров. Публикация этого мракобесия вредит репутации сайта.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Slava
Цитата
Gast пишет:
Бред, который непростителен даже для фельдшеров. Публикация этого мракобесия вредит репутации сайта.
Согласен.
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
Slava
Цитата
АзЕзмъъъ пишет:
Верно
Накопившиеся изменения...
Как скажут гериатры
Ага. Это как с ухудшением зрения. Вроде как возрастные изменения, можно не лечить. Так получается?
Имя Цитировать
Это нравится:0Да/0Нет
АзЕзмъъъ
Клофелин в помощь и кровопускания
Автор конкретизирует,что не нужно носиться вокруг гипертоников
как с писанной торбой ожидая инфаркта при любом повышении давления
Описал возрастные склероз и ишемию ,которые привычно пишут пацыеэнтам
Факты знакомые всем ))))
Имя Цитировать
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено