Поляризующая смесь при ОИМ
В небольших экспериментальных и клинических исследованиях была показана эффективность длительной инфузии глюкозо-инсулино-калиевой смеси (ГИК) в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).
Однако в крупнейшем рандомизированном испытании CREATE-ECLA польза ГИК не подтвердилась*. В испытании OASIS-6**, проводившемся в то же время что и CREATE-ECLA, также была запланирована оценка эффективности инфузии ГИК у 8000 пациентов с ИМПST. Однако после рандомизации 2748 участников испытание ГИК было досрочно прекращено после опубликования результатов CREATE-ECLA. Тем не менее, исследователи OASIS-6 обработали данные уже рандомизированных больных, а также провели анализ эффективности и безопасности ГИК в объединенной с CREATE-ECLA базе данных.
Методы и ход исследования.
Испытание OASIS-6 сравнивало эффективность фондапаринукса и плацебо, а также группу открытого применения ГИК и группу без инфузии (факториальный дизайн 2×2). ГИК высокой концентрации (25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия) вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов. Уровни гликемии и калия измерялись при рандомизации, через 6 и 24 часа. Водный баланс (количество введенной жидкости и диурез) оценивался в первые 24 часа испытания. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев.
Поскольку в испытании CREATE-ECLA методика применения ГИК и лабораторный контроль были такими же, а первичные и вторичные исходы за первые 30 суток – аналогичными, авторы публикации выполнили также анализ объединенных данных двух испытаний.
Результаты.
В испытании OASIS-6 исходные характеристики пациентов в группах ГИК и контроля были хорошо сопоставимыми: средний возраст – 62 года, женщин – около 27%, больных сахарным диабетом – около 14%, тромболизис получили 42% участников, первичное чрескожное коронарное вмешательство – около 32%.
За первые 30 суток между группами ГИК и контроля различий в смертности (7,6% против 6,7% соответственно; р=0,36), СН (10,5% против 12,0%; р=0,31) и их комбинации (14,3% против 15,4%; р=0,41) не выявлено. Не отмечено также каких-либо различий в отношении любой из вторичных конечных точек как за 30 суток, так и при наблюдении в течение 6 месяцев. В частности, за 6 месяцев смертность в группе ГИК составила 10,8% против 10,4% в контроле (отношение риска [ОР] – 1,04; р=0,72), частота СН – 11,1% против 13,5% соответственно (ОР – 0,83; р=0,08), их комбинация – 17,5% против 19,2% (ОР – 0,91; р=0,27).
При объединении данных двух испытаний 30-дневная смертность, частота СН и комбинация смертности и СН между группами ГИК и контроля также не различались (р=0,33; р=0,82; р>0,99 соответственно). Однако при временном анализе выяснилось, что в первые 3 суток инфузия ГИК сопровождалась большей смертностью (6,2% против 5,5% в контроле; ОР 1,13; р=0,03), большим риском комбинации смерти и СН (15,8% против 14,5%; ОР – 1,09; р=0,02) и трендом к увеличению частоты СН (12,9% против 12,0%; ОР – 1,08; р=0,07). Напротив, в сроки от 4 суток до 30 суток был отмечен определенный полезный эффект в группе ГИК (вероятно, по мнению авторов, за счет «ошибки выживаемости»): снижение СН (2,4% против 3,1% в контроле; ОР – 0,78; р=0,01) и комбинации смерти и СН (4,1% против 5,0%; ОР – 0,81; р=0,004) при недостоверных различиях по общей смертности (3,7% против 4,0%; ОР – 0,91; р=0,2).
Терапия ГИК достоверно увеличивала концентрацию глюкозы и калия в крови в первые сутки, а также увеличивала нагрузку жидкостью (т.е. отмечался положительный водный баланс). После внесения поправок на многочисленные вмешивающиеся факторы, включая отнесение к группе ГИК или контроля, уровень гликемии, калия и водного баланса были независимыми предикторами смертности в первые 3 дня испытания (все р для тренда < 0,001). Напротив, поправка на уровни глюкозы, калия и водный баланс нивелировала отношение к группе ГИК в качестве независимого предиктора смертности в первые 3 суток (поправка на гликемию – р=0,86; на калиемию – р=0,15; на водный баланс – р=0,47).
При анализе с учетом времени инфузии ГИК от начала заболевания пользы от вмешательства не отмечено ни среди пациентов с ранним началом терапии (<2 часов – р=0,37; от 2 до 4 часов – р=0,49), ни среди больных, госпитализированных позднее (от 4 до 8 часов – р=0,77; > 8 часов – р=0,84).
Выводы.
Данные второго большого испытания ГИК при остром ИМПST OASIS-6 подтвердили неэффективность данного вмешательства в течение первых 30 суток от начала заболевания и не продемонстрировали какой-либо пользы при дальнейшем наблюдении до 6 месяцев.
Объединенные данные OASIS-6 и CREATE-ECLA также не выявили влияния ГИК на какую-либо важную клиническую конечную точку в течение 30 суток испытания. Более того, инфузия ГИК сопровождалась большим уровнем смертности и комбинации смертности с СН в первые 3 суток испытания. Среди независимых предикторов ранних неблагоприятных событий выявлены уровни гликемии, калия и нагрузка жидкостью, более часто встречавшиеся в группе ГИК. Поэтому, заключают исследователи, в будущих испытаниях, посвященных метаболической модуляции при ИМ, следует избегать гипергликемии, гиперкалиемии и перегрузки объемом, связанными с инфузией препарата изучения.
Источник.
Diaz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Glucose-Insulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA. November 28, 2007;298(20):2399-2405.
Статья-источник. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)