Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
переделка


Нужно:
50.000 р
Накоплено: 36.380 р


СПАСИБО всем, кто помог!!!

Андрей Рашидович И.
Илья Алексеевич Л.
Сергей Сергеевич Г.
Константин Владимирович С.
Сергей Германович С.
Валентин Владимирович К.
Никита Николаевич Р.
Оксана Артуровна С.
Неизвестный Герой (перевод Я. деньги).
Сергей Владимирович В.
Сергей Владимирович Б.
Неизвестный Герой (Card2Card).
Александр Алексеевич К.
Юрий Константинович Г.
Игорь Леонидович Л
Евгений Владимирович М.
Владимир Юрьевич К.
Борис Анатольевич О (aka Bobyor).
Дмитрий Васильевич К (aka Кинчев).
Павел Андреевич О.
Шамиль Фаритович А.
Нина Леонидовна С.
Илья Алексеевич Л.
Михаил Сергеев.
Slava.
Сергей Федорович Г.
Сергей Михайлович Г.
Отправителю Я.Денег 41001973181078.
Отправителю Я.денег через Киви 12332895639.


Принять посильное участие



Платная скорая

Кома на догоспитальном


Неврология, Психиатрия.
30.03.2011 | Разместил:
Кома на догоспитальном

Статья "Как оказывается догоспитальная помощь при коматозных состояниях в крупном городе".

 

Городецкий В.В., Михайлова Е.И., Хрюкова Л.В., Овасапян Ю.А.
 
(МГМСУ, ССиНМП г. Москвы)
 
Несмотря на относительно небольшой удельный вес в структуре заболеваемости, коматозные состояния требуют особого внимания, поскольку входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов, являясь острым патологическим состоянием, нуждающимся в неотложной терапии на как можно более ранних этапах.
По статистики в крупных городах с населением более 1 млн человек,  частота ком составляет лишь 5,8 на 1000 вызовов, в то время как догоспитальная летальность достигает 4,2%. При этом вывести из коматозного состояния на догоспитальном этапе удается менее 10% пациентов, в основном с гипогликемической и опиатной комами. Сложность оказания помощи больным, находящимся в коматозном состоянии, обусловлена еще и частым отсутствием каких бы то ни было анамнестических данных; причем в 2,5% случаев не удается  установить даже личность пациента.
На догоспитальном этапе наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 58,1%, на втором месте передозировка наркотиков - 15%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,4%, черепно-мозговая травма - 3,6%, диабетическая кома - 3%, отравления лекарствами - 2,4%. Вопреки ожиданию алкогольная кома встречается нечасто - всего в 1,2% случаев; самой редкой оказалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; почти в 1/10 случаев (9,6%) причину комы на догоспитальном этапе не удается даже заподозрить (кома неясного генеза).
Средний возраст больных - 59,6 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вызовы к лицам мужского пола составили 46,7%, а женского - 53,3% (учитывая преобладание женского населения особенно в старших возрастных группах, можно считать, что комы у мужчин и женщин развиваются одинаково часто).
Наиболее часто диагностировалась глубокая кома (64,1%), реже и почти поровну - поверхностная кома (18,5%) и прекома (17,4%).
Как известно, наиболее опасными при коматозных состояниях являются нарушения внешнего дыхания, которые наблюдались более, чем у половины больных:апноэ - 1,3%,брадипноэ (<6 в мин) - 6,9%, тахипноэ (>20 в мин) - 42,1%, дыхание Чейна-Стокса - 4,8%, отек легких - 4,8%, бронхоррея - 1,2%.
Достаточно часто выявлялись и нарушения в системе кровообращения:
брадикардия - 2,5%, тахикардия - 38,4%, нарушения сердечного ритма - 35,7% (мерцательная аритмия - 23,2%),  снижение АД - САД <60 мм рт. ст. - 5,6%,   ДАД £20 мм рт. ст. или не определялось - 10,7%, повышение АД - САД ³180 мм рт. ст. - 15,1%,  ДАД ³110 мм рт. ст. -  7,5%,. очаговые изменения на ЭКГ - 3,6%.
 
Лечение нередко начиналось еще до прибытия бригады “скорой помощи”, при этом чаще всего использовались противопоказанные при комах дыхательные аналептики и психостимуляторы  (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), а также  клофелин, дроперидол и сердечные гликозиды с эуфиллином.
В 11,4% случаев прибывшие бригады лечение не проводили и больные госпитализировались. При оказании медицинской помощи бригадами “скорой помощи” из немедикаментозных средств чаще всего использовался воздуховод (15,6% случаев). У 5,4% больных проводилась санация дыхательных путей, а у 4,2% - ИВЛ, причем больше, чем в половине случаев через маску; трахея интубировалась у 1,8% пациентов. Обязательная при комах  кислородотерапия выполнялась лишь на 10,2% вызовов.
Коррекция артериальной гипертензии как правило проводилась внутримышечным (!) введением сульфата магния (у 13,2% больных), реже - дибазола (3%), который всегда комбинировался с не показанным в этих случаях папаверином. Клофелин, не показанный при комах в связи с непредсказуемостью действия и множеством побочных эффектов, в частности, угнетением ЦНС, использовался в 3% случаев, причем нередко в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Пентамин, опасный из-за невозможности дозированного снижения АД, назначался у 1,2% больных. Одним из самых популярных при комах препаратов остается эуфиллин, вводившийся 26,3% пациентов и уступающий по частоте применени только преднизолону, применявшемуся в 28,7%.
Наиболее используемым раствором для инфузионной терапии оказался изотонический раствор хлорида натрия (11,4%), примерно в 3 раза реже использовался 5% раствор глюкозы. Полиглюкин и реополиглюкин назначались, соответственно, в 4,2% и в 1,7% случаев. Достаточно редко использовались прессорные амины: допамин - у 2,4%, норадреналин - у 0,5% больных; в 2,4% случаев в качестве прессорного средства адреналин ( ? ). Дезинтоксикация гемодезом проводилась у 4,3% больных (алкогольная кома, интоксикация лекарствами и другими ядами), однако далеко не всегда этому предшествовало введение индиферентных жидкостей.
Проведенный нами анализ карт вызовов к больным, находившемся в коматозном состоянии, выявил достаточно широкий диапазон недостаточно правильных действий персонала “скорой помощи”, часть из которых можно отнести к стандартным. При этом некоторые ошибки обусловлены существующими ограничениями обеспечения бригад “скорой помощи”, другие - недостаточной подготовкой персонала.
В связи с отсутствием возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии; не применяются отсутствующие в табеле оснощения бригад  флумазенил и мексидол. Лишь в единичных случаях устанавливался катетер в периферическую вену, что позволяет сомневаться в проведении инфузионной терапии во время транспортировки. Дозы ряда препаратов лимитировались их количеством и у налоксона редко превышали 0,4 мг и никогда не превышали 0,8 мг, а у пирацетама не превышали 2 г. Причем последний вводился у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан.
Если исключить 5,4% пациентов с гипогликемической комой, то диагностическое введение 40% раствора глюкозы, обязательное при оказании помощи коматозным больным проводилось лишь в 10,1% оставшихся случаев. При этом ни в одном случае назначению концентрированной глюкозы не предшествовало введение тиамина (профилактика потенциально смертельного осложнения - энцефалопатии Вернике).
Налоксон использовался только для лечения несомненной опиатной комы и не применялся в диагностических целях. Перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.
Нередко используются лекарственные препараты, противопоказанные при коматозных состояниях. Так, в 22,8% случаев вводились средства, стимулирующие ЦНС (дыхательные аналептики кордиамин и сулфокамфокаин, а также психостимулятор кофеин), причем нередко они используются совместно. Средства, подавляющие активность ЦНС вводились реже: реланиум у 4,8% больных, фентанил с дроперидолом - в 0,6% и димедрол - 2,4% случаев.
При терапии отека мозга слишком активно использовался фуросемид (17,6%); крайне редкое введение маннитола (0,5%) обусловлено тем, что на догоспитальном этапе он чаще противопоказан, чем показан. Достаточно часто, почти у трети больных, в целях терапии и профилактики отека мозга применялись глюкокортикоиды, однако препарат выбора - дексаметазон назначался почти в 10 раз реже преднизолона (2,9% против 28,7%).
Существенной ошибкой следует считать недостаточно тщательно проводимое обследование больных: в 9,4% случаев не определялась частота дыханий, в 3,1% - не подсчитывалась ЧСС, в 2,5% - не измерялось АД. ЭКГ регистрировалась лишь в 1/3 случаев.
По исходам - 9,6% больных вышли из комы, у 6% уменьшилась глубина комы, в 3% случаев были нормализованы жизненно важные функции, у 0,6% больных глубина ком увеличилась, и более, чем в 3/4 случаев динамика не отмечена. Госпитализировано только 56,3% пациентов, 4,3% переданы спецбригадам, и очень большой процент  больных (35,3%) по разным причинам были оставлены на месте.
Таким образом, проведенный анализ позволил установить структуру вызовов к больным, находящимся в коматозном состоянии, оценить адекватность ведения таких пациентов и выявить наиболее типичные ошибки при оказании  догоспитальной медицинской помощи.


9158
Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!
 

Возврат к списку