30.03.2011 6767

Тяжелая патология головного мозга

Тяжелая патология головного мозга
Статья "Современные взгляды на ведение пациентов с тяжелой патологией головного мозга на догоспитальном этапе" от кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ.

Статья "Современные взгляды на ведение пациентов с тяжелой патологией головного мозга на догоспитальном этапе" от кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ.

 

Тяжелая патология головного мозга занимает значительное место в практике врача скорой медицинской помощи. К сожалению, качество догоспитальной помощи не соответствует возможностям современной медицины. До сих пор зачастую рекомендуются и применяются устаревшие схемы лечения, основанные на представлениях о патологии головного мозга лишь как о локальном процессе.
Однако у пациентов с тяжелой интракраниальной патологией развивается значительное количество местных и системных реакций, влияющих на течение и прогноз основного заболевания.

Выделяют две группы факторов, влияющих на течение и прогноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и сосудистых заболеваний головного мозга /9/.
Первичные факторы являются непосредственным результатом повреждения головного мозга. Они вызывают дисфункцию нейронов за счет их прямого повреждения или при нарушении их кровоснабжения.
Вторичные ишемические эпизоды (атаки) возникают вследствие повышенной чувствительности пораженного мозга. R.Chesnut /13/ выделяет системные и внутричерепные причины вторичных ишемических атак. Системными причинами являются гипотензия, анемия, гипертермия, нарушения газообмена, электролитные расстройства и воспалительные реакции. К внутричерепным факторам вторичной ишемии относят внутричерепную гипертензию, отек мозга, сосудистый спазм, гидроцефалию и судороги. Также это нарушения мозгового кровотока, расстройства нейронального метаболизма, трансмембранный ионный дисбаланс, нейротоксичность возбуждающих аминокислот, свободнорадикальные клеточные повреждения и т.д. /21/.

К гипоксическому повреждению головного мозга могут приводить дыхательная недостаточность /2,14/ и циркуляторная гипоксия из-за снижения церебрального перфузионного давления вследствие системной артериальной гипотензии /12,13,15/. Причинами дыхательной недостаточности являются угнетение центральной регуляции дыхания, обтурационные нарушения, развитие легочных гнойно-септических осложнений /10/. Возможными этиопатогенетическими факторами развития пневмоний являются аспирационный синдром, миграция бактерий из желудочно-кишечного тракта, нарушение Т-клеточного звена иммунитета. /3,7/.
Основной причиной артериальной гипотензии при тяжелой интракраниальной патологии служит гиповолемия, которая приводит к нарушению перфузии органов и тканей. Наиболее опасной является снижение перфузии пораженного мозга, вызывающее нарастание церебральной ишемии и прогрессирование неврологических расстройств (4,8). В многочисленных исследованиях показано (12,13), что летальность от ЧМТ удваивается при наличии артериальной гипотензии, несмотря на нормализацию системной доставки кислорода. Это свидетельствует о том, что пораженный мозг более чувствителен к ишемии, чем периферические ткани.
Однако гипоксическое поражение периферических тканей также является важным фактором повреждения организма. Так, снижение почечного кровотока может вызывать нарушения функции почек с развитием сначала преренальной, а затем и истинной почечной недостаточности. Провоцируемая гиповолемией недостаточная перфузия желудочно-кишечного тракта повышает вероятность развития стрессовых язв и эррозий, возникновения кровотечения и усугубления волемических нарушений. Гиповолемия вызывает повышение вязкости мокроты, что, в сочетании с нарушением ее дренирования, является одной их причин нарушения так называемых «недыхательных» функций легких. Нарушение «недыхательных» функций легких приводит к расстройствам дыхательных функций и ухудшению поступления в организм кислорода и углублению гипоксии мозга /10/. Следовательно, патогенетические факторы взаимно усугубляют друг друга, углубляя имеющееся повреждение головного мозга.

Таким образом врач догоспитального этапа при оказании помощи пациенту с тяжелым поражением ЦНС любого генеза встречается с развернутым симптомокомплексом, требующим единого патофизиологического подхода к лечению. Главным компонентом ранней терапии церебральных поражений должна быть признана профилактика вторичной ишемии головного мозга.
В настоящее время нет единства в подходах к коррекции причин вторичных ишемических атак. Традиционным остается ограничение инфузионной нагрузки в связи с возможным увеличением внутричерепного давления и, следовательно, отека головного мозга. /23/. Однако имеющиеся данные о развитии периферических отеков при избыточной водной нагрузке нельзя полностью экстраполировать на головной мозг /17/. Н.В.Верещагин и М. А. Пирадов /1/ предлагают проводить больным с геморрагическим инсультом волемическую нагрузку в объеме 30-35 мл/кг/сут. R.Chesnut /13/ считает, что создание нормоволемии или умеренной гиперволемии крайне важно для эффективного поддержания объема циркулирующей крови и профилактики церебральной ишемии.

Исследования показали, что нормоволемия не всегда является достаточным средством поддержания адекватной перфузии тканей, подвергшихся воздействию повреждающего фактора /24/. По данным Б. И. Караваева и Р. Н. Лебедевой /6/ показатели оксигенации головного мозга, исследованные методом церебральной оксиметрии, зависели от системного АД, а не от сердечного выброса и давления в правом предсердии и легочной артерии. В настоящее время имеются рекомендации использования вазопрессоров и агентов, обладающих положительным инотропным эффектом, в качестве временной меры коррекции системной артериальной гипотензии /12,13/. Опасения ухудшения функции легких за счет переизбытка жидкости, с точки зрения авторов, не обоснованы.

Для предотвращения вторичных ишемических атак у пациентов с тяжелой интракраниальной патологией при развитии дыхательных нарушений на ранних этапах используют интубацию трахеи различными способами. Принято считать, что интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) на догоспитальном этапе позволяет значительно улучшить прогноз больных с интракраниальной патологией за счет предупреждения и уменьшения частоты вторичных ишемических атак /11, 16, 20, 22/. Использование данной тактики позволяло уменьшить летальность у данной группы больных на последующих этапах лечения более чем в два раза.

При ретроспективном исследовании карт вызова Московской Станции скорой и неотложной медицинской помощи (всего обработано 6500 карт, госпитализировано 113 пациентов с интракраниальной патологией) нами было выявлено, что превалирующим методом коррекции дыхательных нарушений у указанной категории пациентов является введение воздуховода. Интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ проводится, как правило, по витальным показаниям при транспортировке терминальных больных, преимущественно с ЧМТ (до 7,1% с учетом межгоспитальных перевозок). Части больных коррекция дыхательных расстройств не проводится вовсе.

Нами, в условиях специализированной неврологической и БИТ-бригад скорой помощи и нейрореанимационного отделения, проводилась отработка различных методов оказания помощи пациентам с тяжелым поражением ЦНС.
Патологические изменения дыхания у больных с угнетением сознания при осмотре врачами скорой помощи отмечались в 43,5% случаев (у находящихся в коматозном состоянии – в 100%, включая тип нейрогенной гипервентиляции). Степень угнетения сознания варьировала: при тяжелой ЧМТ превалировала умеренная кома (до 32,4%), при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) – сопор (до 45%). Систолическое артериальное давление (АД) у пациентов с ЧМТ в большинстве случаев (54%) было в пределах 110 – 140 мм рт.ст, у больных с ОНМК  в половине случаев отмечалась артериальная гипертензия (АДсист – 170 – 220 мм рт.ст). Тахикардия свыше 100 уд/мин в обеих группах  встречалась в 70% случаев, брадикардия ниже 60 уд/мин – в 15%.

Всем пациентам в коматозном состоянии проводилась стандартная терапия, включавшая в себя: интубацию трахеи, ИВЛ респиратором «Пневмокомп» в режимах принудительной и/или вспомогательной вентиляции легких (минутный объем дыхания (МОД) - 11 - 15 л/мин, 100% кислородом), инфузионную поддержку кристаллоидными растворами со средней скоростью введения 300 – 400 мл/ч. При нестабильности АД, а так же  в случае длительных транспортировок (более 1 часа) вводился допмин в дозе 2-12 мкг/кг/мин в зависимости от клинических показателей. Среднее время до момента поступления больного в приемное отделение составляло 65± 5 мин. Пациенты были доставлены в стационар в стабильном состоянии,  хорошо адаптированные к респиратору без применения седативных средств и миорелаксантов, уровень АД сист. искусственно превышал индивидуальный на 10-15%, и составлял 175+15 мм рт.ст.

При поступлении в отделении нейрореанимации пациентам проводилось исследование КЩС и газового состава крови. В качестве контрольной группы были рассмотрены больные, медицинская помощь которым на догоспитальном этапе была минимальной. Группы были сопоставимы по тяжести состояния при поступлении (4-9 баллов по шкале ком Глазго), полу и возрасту (таб.1).

 

  Основная группа Контрольная группа
рО2, мм рт.ст 61,65±3,06 42,8±7,5 (р <0,05)
рСО2, мм рт.ст 35,48±5,59 45±11,9
sO2, % 94,72±2,5 76,9±13,7 (р < 0,05)
pH 7,39±0,7 7,41±0,3
BE 1,7±0,3 -2,3±0,8

Достоверность рассчитана по критерию z, аналогичному критерию Стьюдента.
 
Таким образом, у пациентов контрольной группы отмечались признаки гипоксемии, тенденция к гиперкапнии и метаболическому ацидозу.
Показательным является тот факт, что у всех пациентов основной группы назогастральное зондовое питание удалось наладить с первых часов поступления в стационар, в то время как пациентам контрольной группы – только после купирования волемических расстройств и коррекции гипоксии (в среднем 6-12 часов пребывания в стационаре).

Проведенный анализ  результатов лечения  не выявил значительного сокращения сроков  пребывания выживших больных в условиях реанимационного отделения (10,9 суток в основной группе и 12 суток –  контрольной), однако, выявлено значительное различие в сроках наступления смерти у умерших больных (21,8 – основная, 8,8 – контрольная). Пневмония развивалась: в основной группе на 7-10 день, в контрольной группе - на 3-6 (р   0,05) (в 15% развитие пневмонии отмечено на третьи сутки). Анализ летальности показал, что основными причинами смерти больных контрольной группы являлись: основная патология, гнойно-септические осложнения. Летальность в основной группе составила 33%,  а в контрольной - 39%.
С целью проверки адекватности терапии на догоспитальном этапе в условиях нейрореанимационного отделения был проведен ряд контрольных исследований.
Для опровержения еще встречающегося мнения, что интубация трахеи является не только трудновыполнимой в условиях догоспитального этапа манипуляцией, но и не исключает микроаспирацию содержимого желудка и ротоглотки, нами было проведено исследование возможности развития микроаспирации при раздутой манжете интубационных и трахеостомических трубок. Манжета раздувалась до 25 мм. вод.ст. По назогастральному зонду и/или в ротоглотку вводили раствор метиленового синего. Проводили санацию трахеобронхиального дерева и визуальную оценку изменения цвета мокроты. Ни в одном случае не было получено прокрашивания мокроты.

До сих пор существуют рекомендации по догоспитальному ведению больных с тяжелой патологией головного мозга, требующие снижения АД и применения диуретиков якобы с целью снижения внутричерепного давления (ВЧД). Сотрудниками нейрореанимационного отделения НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в условиях мониторирования показателей гемодинамики, газового состава крови и выдыхаемого воздуха, ВЧД (устанавливался датчик) и церебральной оксиметриии было выявлено, что применение симпатомиметиков и инфузионной поддержки кристаллоидными растворами до 35-40 мл/кг не оказывало отрицательного действия на уровень ВЧД, однако в ряде случаев способствовало повышению церебрального перфузионного давления и нормализации системной гемодинамики, что также способствовало профилактике вторичных ишемических атак. Полученные результаты соответствуют литературным данным /18,19/.

Отсутствие положительного эффекта при использовании диуретиков у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями (за исключением больных с окклюзионной гидроцефалией) описывалось многими авторами /10/. Нами отмечено, что применение диуретиков у больных с выраженным угнетением сознания на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи при кажущемся положительном эффекте в первый час после введения препарата в последующем способствует развитию нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса, что приводит к развитию дислокационного синдрома и вторичной ишемии головного мозга.
Особым аспектом оказания помощи пациентам, находящимся в коматозном состоянии на догоспитальном этапе является вопрос о показаниях и противопоказаниях к госпитализации. Известно, что в ряде случаев бригады скорой помощи действуют на основании полуофициальных, т.н. «относительных противопоказаний» к госпитализации тяжелобольных неврологического профиля, включающих в себя старческий возраст больного, повторные нарушения мозгового кровообращения, уровень сознания - запредельную кому. Защитники подобных правил ссылаются обычно на инструкции, позволяющие не проводить реанимационные мероприятия больным с тяжелыми и необратимыми заболеваниями, умирающими от основного процесса. Однако следует помнить о том, что эти документы не определяют порядок госпитализации, а решают лишь конкретную задачу проведения реанимационного пособия, поэтому отказ в госпитализации подобного пациента может быть расценен как неоказание медицинской помощи больному либо оставление в опасности, что является уголовным преступлением. Кроме того, следует помнить, что в настоящее время еще отсутствует культура ухода за умирающими. Наблюдение же процесса агонии близкого родственника является тягостным даже для самого подготовленного человека. При этом, в ряде случаев, прогноз заболевания не является столь фатальным, как это представляется на первый взгляд.

На основании вышеизложенного нами был выведен и экспериментально подтвержден следующий алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с тяжелым поражением головного мозга на догоспитальном этапе, включающий следующие пункты:
1.Обязательную госпитализацию всех больных, независимо от возраста и тяжести состояния.
2.Интубацию трахеи всем больным, находящимся в коме. В условиях догоспитального этапа может проводиться как оротрахеальная, так и назотрахеальная интубация. Каждый метод обладает своими достоинствами и недостатками. Так, оротрахеальный метод выполняется под визуальным контролем, что уменьшает риск осложнений, однако требует применения кляпов, что затрудняет уход за ротовой полостью больного. При этом, отсутствие миорелаксантов в табельном оснащении бригад скорой помощи не позволяет использовать метод при выраженном тризме, часто встречающимся при внутричерепных поражениях. Назотрахеальная методика, напротив, позволяет интубировать пациента и при тризме, облегчает уход, однако, так как проводится, как правило, «вслепую», при отсутствии должных навыков чревата осложнениями. У пострадавших с ЧМТ при наличии перелома костей основания черепа назотрахеальная интубация небезопасна и приводит к увеличению риска развития менингита. Следует отказаться от тактики применения воздуховодов, не обеспечивающих герметичность дыхательных путей и не препятствующих аспирации.
3.Санацию трахеобронхеального дерева.
4.Перевод больного на ИВЛ. Несмотря на то, что абсолютными критериями перевода на ИВЛ на догоспитальном этапе считаются апноэ, частота дыхания <8 и >35 дыханий/мин. /5/, при неврологических поражениях любой больной, находящийся в коматозном состоянии, а также имеющий поверхностное дыхание (с малой амплитудой) должен быть интубирован и переведен на ИВЛ. Как правило, пациенты с дыхательными нарушениями не требуют дополнительной медикаментозной седации для синхронизации с респиратором. Если же она необходима, то применять следует препараты, незначительно влияющие на гемодинамику (ГОМК, диазепам). Из транспортных респираторов, состоящих на оснащении бригад СМП, наибольшее распространение получили респираторы «Пневмокомп» (Россия), «Дар-05» (Россия), «Медумат» (Германия), «Мультихелп» (Чехия), позволяющие осуществлять наряду с контролируемой и различные режимы вспомогательной ИВЛ. В настоящее время имеются перспективные разработки семейства транспортных респираторов «Вега», имеющих режимы как традиционной, так и высокочастотной ИВЛ.
5. Инфузионную терапию кристаллоидными растворами и при необходимости инотропную поддержку симпатомиметиками. Критерием эффективности терапии должен служить уровень АД, превышающий норму больного на 15-30%. Инфузию предпочтительнее проводить через пластиковые катетеры в периферические вены. По соображениям асептики катетеризация магистральных вен должна поводиться строго по показаниям.

Прочая терапия должна носить этиотропный либо симптоматический характер в зависимости от конкретной неврологической патологии.
Таким образом, соблюдение вышеперечисленного алгоритма действий у пациентов с тяжелой церебральной патологией на догоспитальном этапе соответствует современным теоретическим взглядам и приводит к обеспечению безопасной госпитализации данной категории больных, соблюдению принципа приемственности со стационарным лечением и, в конечном итоге, улучшает их прогноз.

Сеньчуков С.В. ,  Петриков С.С., Пиковский В.Ю.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,

Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ.

Г. Москва.



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено