Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
переделка


Нужно:
50.000 р
Накоплено: 36.380 р


СПАСИБО всем, кто помог!!!

Андрей Рашидович И.
Илья Алексеевич Л.
Сергей Сергеевич Г.
Константин Владимирович С.
Сергей Германович С.
Валентин Владимирович К.
Никита Николаевич Р.
Оксана Артуровна С.
Неизвестный Герой (перевод Я. деньги).
Сергей Владимирович В.
Сергей Владимирович Б.
Неизвестный Герой (Card2Card).
Александр Алексеевич К.
Юрий Константинович Г.
Игорь Леонидович Л
Евгений Владимирович М.
Владимир Юрьевич К.
Борис Анатольевич О (aka Bobyor).
Дмитрий Васильевич К (aka Кинчев).
Павел Андреевич О.
Шамиль Фаритович А.
Нина Леонидовна С.
Илья Алексеевич Л.
Михаил Сергеев.
Slava.
Сергей Федорович Г.
Сергей Михайлович Г.
Отправителю Я.Денег 41001973181078.
Отправителю Я.денег через Киви 12332895639.


Принять посильное участие



Платная скорая

Кишечная инфекция. Лечение


Педиатрия
15.01.2011 | Разместил:
Раздел: Педиатрия
Кишечная инфекция. Лечение

Этиотропное лечение ОКИ осуществляется назначением антибактериальных препаратов. Современная практическая медицина использует огромное количество фармакологических препаратов. Клиническое осмысливание их подбора лежит воснове правильного подхода к назначению лекарственных средств с учетом спектра их действия.

В последнее десятилетие существенно пересмотрены принципы этиотропной терапии ОКИ, что выразилось в значительном ограничении показаний к назначению антибиотиков. Сформировалась точка зрения, что легкие и даже среднетяжелые фермы болезни у детей раннего возраста протекают более благоприятно без применения антибиотиков. Антибиотики угнетают жизнедеятельность микробов, но подавляют иммунологические реакции организма, способствуют развитию дисбактериозов. Отрицательным их влиянием является затягивание клинических проявлений заболевания, удлинение периода выделения возбудителя, замедление процессов репарации.

Показанием для назначения антибиотиков являются тяжелые и среднетяжелые формы болезни у детей младшего возраста, их назначают больным, ослабленным предшествующими заболеваниями, и при смешанных кишечных инфекциях. При назначении антибиотиков необходимы тщательный анамнез, клинический анализ эффективности, учет чувствительности. Основные принципы при применении антибактериальных препаратов:

1. Применение препаратов, к которым имеется чувствительность возбудителя, вызвавшего ОКИ. Для этого целесообразен ежеквартальный анализ чувствительности возбудителей в каждой местности.

2. Создание необходимой оптимальной концентрации лечебного препарата в месте локализаций возбудителя в кишечнике, что достигается применением препарата через рот в достаточной дозе и при определенной кратности.

3. Парентеральное введение препаратов оправдано только при тяжелых формах болезни — с признаками генерализации инфекции; при нейротоксикозах, упорной рвоте, септическом течении и воспалительных осложнениях.

4. Циклично-курсовой метод не должен быть длительным. Курс лечения — 5-7 дней.

5. При большинстве ОКИ целесообразна монотерапия. При комбинации нескольких препаратов, что показано, когда трудно решить вопрос о характере процесса (локализованная или генерализованная форма), при особой тяжести болезни, обязательно следует учитывать их синергидность.

6. Проводить профилактические мероприятия против возможных побочных реакций и осложнений (нефро-, ототоксичность, сенсибилизация, дисбактериоз).

Следует обратить особое внимание на малую эффективность и даже опасность назначения антибиотиков с целью профилактики. Они подавляют жизнедеятельность естественной бактериальной флоры кишечника, делают более доступными для патогенных микробов рецепторы на поверхности слизистой оболочки кишечника.

Антибактериальная терапия новорожденных должна проводиться с учетом недостаточной зрелости их экскреторных механизмов, энзиматических систем; большого объема внеклеточной жидкости; факторов, воздействующих на всасывание, распределение, выделение и метаболизм в организме. Интервалы между введением препаратов удлиняются до 6-8-и или даже 12-и часов.

Дифференцировать этиотропную терапию позволяют современные представления о различных патогенетических механизмах ОКИ. При заболевании с преобладанием водянистой диареи в антибактериально терапии нуждаются только дети раннего возраста с тяжелыми формами болезни. Целесообразно применять полимиксина М сульфат, мономицин, канамицина сульфат в течение 5-и дней. При колите и энтероколите антибактериальная терапия показана при тяжёлых и среднетяжелых формах болезни.

Препаратами выбора являются фуразолидон полимиксина М сульфат, мономицин, канамицина сульфат, ампициллина натриевая соль.

При дизентерии показанием к применению антибиотиков являются тяжелые формы болезни независимо от возраста, относительным показанием — среднетяжелые формы. При легких и легчайших формах болезни антибиотики .не показаны. Длительность применения препаратов — 5 дней. Однако, при выраженности местного процесса эти сроки удлиняются. При затяжном рецидивирующем течении заболевания антибиотики показаны в случаях острого рецидива.

При сальмонеллезе антибиотики показаны при тяжелом течении гастроинтестинальной формы болезни во всех случаях и во всех возрастных группах, при среднетяжелых формах — у детей до 2-х лег. В тяжелых случаях, когда трудно решить вопрос о характере инфекционного процессa возможно сочетанное применение препаратов перорально и парентерально. Препаратами выбора являются полимиксина М сульфат, ампициллин натриевая соль, левомицетина сукцииат натрия, невиграмон, бактрим. При тяжелых формах болезни, виутрибольничном инфицировании, выделении полирезистентных возбудителей могут быть рекомендованы гентамицина сульфат, амихацин, сизомицин, рифампицин.

При кишечной коли-инфекции тактика лечения определяется принадлежностью эшерихий. При ЭПКП и ЭТКП показана антибиотикотерапия, применяемая при тяжелых и среднетяжелых формах болезни. Наиболее эффективными являются полимиксина М сульфат, канамицина сульфат, невиграмон. При подозрении на внутрибольничное инфицирование целесообразно энтеральное применение гентамицина. При наиболее тяжелых формах болезни у детей первых 3-х мес. жизни рекомендуется сочетание энтерального применения химиопрепаратов с парентеральным введением ампициллина натриевой соли, карбенициллина, гентамицина сульфата, кетацефа, клафорана, полимиксина В сульфата. При энтероинвазивных штаммах кишечных палочек тактика лечения такая же как и при дизентерии. Дозы и способы введения антибактериальных средств при лечении ОКИ у детей представлены в таблице 5.

Таблица 5 Дозы и способы введения антибактериальных средств при лечении острых кишечных инфекций у детей

 

Название
препарата

Суточная доза,
мг/кг массы тела

Способ и кратность введения

АНТИБИОТИКИ

Ампициллина
натриевая соль

50-100; при
генерализованных формах — 200-400

в/м в 4 приема, в/в в 6 приемов

Ампициллина
тригидрат

50-100

внутрь в 4 приема

Карбенициллин

100

в/м в 4 приема

 

400

в/в в 4-6 приемов

Гентамицина
сульфат

4-7

в/м, в/в в 2-3 приема

Сизомицил

3-5

в/м в 2-3 приема

Канамицила
моносульфат

50

внутрь: в 4 приема

Канамицила
сульфат

15

в/м в 2-3 приема

Мономицин

15-25

внутрь в 3 приема

Амикацин

10-15

в/м в 3 приема

Нетромицин

9

в/м, в/в в 3 приема

Кефзол

25-50

в/м в 4 приема

(цефазолин)

100

в/в в 4 приема

Кетоцеф
(цефуроксим)

30-100

в/м в 3-4 приема, в/в в 4
приема

Клафоран

100

в/м в 4 приема

(цефатоксим)

100-200

в/в в 4-6 приемов

Полимпксина
М-сульфат

100000 ЕД

внутрь в 4 приема

Тиенам

до 40 кг массы тела — 15

в/м, в/в 4 раза в сутки

 

более 40 кг массы — 1-2 г

в/в капельно в 3-4 приема

Левомицетина
сукцинат
натрия

до 1 года — 25, старше
1 года — 50

в/м,
в/в в 2 приема

Левомицетин

40-60

внутрь в 4 приема

Эритромицин

20-40

внутрь в 4 приема

Тетрациклин
(только при
холере)

20-25

внутрь в 4 приема

Препараты, содержащие ингибиторы бета-лактамаз

Уназин

150

в/в, в/м в 3-4 приема

Амиксиклав

до 3-х мес. — 0,75 мл
капельно;
от 3-х мес. до 1 года —
0,5 ложки (1,25 мл

 

 

капельно);
1-7 лет — 0,5 мерной
ножки суспензии
форте;
7-14 лет — 1 мерная
ножка суспензии Аорте

4 раза в сутки

Нитрофурановые препараты

Фуразолидон

10

внутрь в 4 приема

Производные налидиксовой кислоты

Невпграмон

60

внутрь в 4 приема

Производные оксихинолина

Интестопан

до 1 года — по 0,25 таблетки в 4 приема; 1-3 года — по
0,5 таблетки в 4 приема; старше 3-х лет — по 1 таблетке в 3-4 приема

Энтеросептол

до 1 года — по 0,25 таблетки в 4 приема; 1-3 года — по
0,5 таблетки в 4 приема; старше 3-х лет — по 1 таблетке в 3-4 приема

Мексаформ

до 1 года — по 0,25 таблетки в 4 приема; 1 -3 года — по
0,5 таблетки в 4 приема; старше 3-х лет — по 1 таблетке в 3-4 приема

Мексаза

детям старше 3-х лет — по 1 таблетке в 3-4 приема

 

В периоде репарации в лечебный комплекс включаются ферменты в возрастных дозировках: ораза, панзинорм, панкреатин, фестал, дигестал, энзистал, желудочный сок, абомин, мезим-форте.

С целью восстановления нормальной флоры кишечника и лечения дисбактериоза целесообразны биопрепараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, колибактерин, бактисубтил. Как правило, биопрепараты назначаются после отмены антибиотиков за полчаса до еды. Однако, и в остром периоде заболевания применяют антибиотикорезистентный бифидумбактерин, лактобактерин, биоспорин. Детям в возрасте до 1-го года биоспорин назначают по две дозы в сутки. 1 ампула содержит две дозы. Содержимое ампулы растворяют в 50 мл кипяченой воды и делят на три приема. Детям от 1-го года до 2-х лет назначают 3 дозы на три приема, от 2-х до5-и лет — 4 дозы, детям старше 5-и лет — по 2 дозы 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 10 дней: 3 дня, затем перерыв 2 дня, вновь назначение 3 дня, перерыв 2 дня, еще 4 дня прием биоспорина.

Для лечения ОКИ широкое применение нашли специфические бактериофаги: сальмонеллезный поливалентный, дизентерийный с покрытием, колипротейный, стафилококковый. Сальмонеллезный бактериофаг можно применять с первого дня болезни согласно инструкции. Курс лечения обычно длится 5-7 дней, но возможны повторные курсы через 3-4 дня. Дозы и способы применения бактериофагов четко изложены в инструкциях.

При ОКИ в остром периоде заболевания, но в большей степени в периоде репарации при легких формах болезни, когда антибиотикотерапия не всегда оправдана, применяется фитотерапия. Следует помнить, что в растениях содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, вяжущие вещества и много других компонентов, передозировка которых небезопасна для ребенка. При передозировке возможны отравления и аллергические реакции. Чаще всего лекарственные растения назначают в виде отваров и настоев из высушенного сырья.

Традиционный способ приготовления отвара следующий: определенное количество высушенных и измельченных частей растения (чаще одну столовую ложку на стакан воды) высыпают в заранее подогретый на водяной бане эмалированный или из нержавеющей стали сосуд. Содержимое заливают кипяченой (лучше дистиллированной) водой комнатной температуры, сосуд закрывают крышкой и ставят на кипящую водяную баню, часто помешивая, на 30 минут. Затем через 10 минут процеживают либо фильтруют в горячем виде. Оставшуюся плотную массу отжимают и к полученной жидкости добавляют воду до необходимого объема. Для приготовления настоя измельченную траву заливают кипятком, настаивают два часа, процеживают. Настой пьют за 20-30 минут до еды. Отвары и настои относятся к скоропортящимся лекарственным формам, поэтому их следует готовить ежедневно.

Из растений, обладающих закрепляющим действием, у детей с ОКИ используют следующие: корневища аира, трава зверобоя, корни алтея, трава спорыш, тысячелистник, дубовая кора, ольховые шишки, сушеница топяная, черемуха обыкновенная (плоды), корни кровохлебки лекарственной, листья эвкалипта, ягоды и листья черной смородины, терн (кора, листья, цветы/плоды), крапива, мята, орех грецкий, мать-и-мачеха, календула. Указанные лекарственные растения содержат дубильные и слизистые вещества, оказывают противовоспалительное, антимикробное, тонизирующее и другие многосторонние действия.

При кишечном дисбактериозе необходимо воздействовать на химические процессы в кишечнике, изменить состав его микрофлоры, усилить борьбу с условно-патогенной флорой, повысить реактивность организма, так как при дисбактериозе наблюдается [Срыв адаптации и формируется, он чаще у детей с иммуннодефицитом.

В первую очередь, в питании ребенка необходимо исключить однообразное питание, рафинированные продукты; использовать свежие соки, овощи, фрукты, специи, кисломолочные продукты. В дальнейшем проводится расширение возрастного питания. При бродильных процессах следует на срок до 7-и дней не включать в рацион сахар; давать больным детям отвары овощей, а затем — творог, отварное мясо, крупяные каши, масло. При нормализации стула назначается обычное питание. Если имеет место гнилостное брожение рекомендуется водная пауза с приемом сладкого чая с лимонной кислотой, абрикосового сока, тертого яблока. После этого в течение 7-8-и дней даются: слизистые отвары, рисовый пудинг, картофельное пюре, 3-х-дневный кефир; показаны клюква, черная смородина, абрикосы, рябина, фитотерапия. Постепенно вводятся мясо, яйцо. При дисбактериозе назначаются биопрепараты, бактериофаги, биологические стимуляторы резистентности организма (лизоцим, пентоксил, натрия нуклеинат, элеутерококк, алоэ и др.).

Вопрос о выборе того или иного метода лечения должен решаться индивидуально. Вспомогательными средствами настоящей медицины являются наблюдение, терпение, настойчивость, критический подход в рассуждении у постели больного ребенка. 

 

Инфузионная терапия инфекционно-токсического шока (ИТШ)

Основными патогенетическими направлениями в лечении ИТШ являются: восстановление ОЦК и улучшение микроциркуляции.

I степень ИТШ.
Осуществляется следующая терапия:
1. Преднизолон — в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки в/в струйно.
2. Гепарин — 100-150 ЕД/кг массы тела в сутки (первое введение в/в
струйно).
3. Глюкоза 10% раствор — в/в струйно, затем в виде глюкозо-калиевой
смеси капельно.
4. Реополиглюкин — в/вкапельно.
5. Ингибиторы протеаз — каждые 6-8 часов в/в капельно. Контри-кал — 10-20 тыс. ЕД., гордокс — 20-100 тыс. ЕД. на изотоническом растворе.

6. Пипольфен 2,5% раствор — 1-2 мг/кг массы тела в/в.
7. Антибиотики — в/в.
8. Эуфиллин 2,4% — 2-4 мг/кг массы тела в сутки.
9. Дроперидол 0,25% раствор — 0,3 мл/год жизни в/в.
10. Лазикс 1% раствор — 2 мг/кг массы тела в сутки в/в.

II - III степень ИТШ.

Осуществляется следующая терапия:

1 .Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в соотношении 3:2:1. Суммарная доза глюкокортикоидов по преднизолону составляет 50-75 мг и вводится в течение 4-6-и часов в/в, первое введение струйно 1/2 - 1/3 расчетной дозы, через 30 мин. — еще 1/3 дозы, затем капелъно под контролем АД. Параллельно вводится ДОКСА — 0,1-0,5 мл 3 раза в/м.

2. Глюкоза 10% раствор — в/в струйно, затем капелъно в виде глюкозополяризующей смеси, реополиглюкин.

3.Гепарин — 100 ЕД/кг массы тела в сутки (при ИТШ II степени) в/в струйно под контролем коагулограммы с последующим снижением дозы или отменой (при ИТШ III степени).

4. Свежезамороженная плазма — в/в медленно струйно для создания концентрации в крови антитромбина III в возрастной дозе.

5. Ингибиторы протеаз — в/в капельно на изотоническом растворе каждые 6-8 часов.

6. Антибиотики — в/в.

7. Допамин 4 % раствор — начиная с 1-2-5 мг/кг массы тела в минуту в/в капельно.

При ИТШ у детей раннего возраста не рекомендуется применять солевые растворы (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, «ацесоль» и др.) из-за опасности гйпернатриемии и развития отека мозга. При угрозе отека мозга применяют маннитол, реоглюман, лазикс, эуфлллин. Для инфузии использую 2-3 вены.

Контроль инфузионной терапии при ОКИ.

Контроль адекватности инфузионной терапии проводится по следующим критериям:

1. Стойкая нормализация центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 50-100 мм водяного столба (0,5-1,0 кПа). Увеличение ЦВД сопровождается отеком мозга и легких.

2. Нормализация гематокрита (увеличение его указывает на гемо-концентрацию, уменьшение гематокрита может быть следствием анемии или гемоделюции).

3. Нормализация цвета кожи и слизистых, частоты пульса, что указывает на стабилизацию гемодинамики.

4. Нормализация диуреза (олигурия требует уменьшения объема инфузии).

5.Увеличение массы тела должно быть не более 2-3% дефицита в сутки.

Рекомендации

Проблема рационального использования лекарственных средств в последние годы все солее привлекает внимание. Данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что, при лечении острых кишечных инфекций имеют место две крайности — чрезмерное использование медикаментозных средств, что повышает стоимость лечения, иногда ухудшает его результаты, увеличивает количество осложнений и неблагоприятных исходов, и недостаточное лечение, что также приводит к нежелательным исходам.

 

Обычное явление — чрезмерное назначение антибиотиков и химиопрепаратов. В последние годы произошел пересмотр показаний к назначению антибиотиков и других антибактериальных препаратов при острых кишечных инфекциях у детей. Причина этого состоит в том, что теперь известно — диарейный синдром может быть вызван почти 40-а анаэробными возбудителями, не менее, чем 5-ю вирусами, при которых антибактериальная терапия неэффективна. Мало того, в последние годы увеличилось количество антибиотико-резистентных бактерий, особенно к бета-лактамам — антибиотикам, которые наиболее широко используются при лечении кишечных инфекций (пенициллины, цефалоспорины). Антибиотики угнетают рост нормальной микрофлоры кишечника, что обусловливает размножение бактерий, которые уже приобрели устойчивость к антибиотикам. Примером этого нежелательного эффекта антибиотикотерапии может быть развитие псевдомембранозного колита, который вызывается CI. deficele. Еще одним моментом является то, что у больных, у которых произошло увеличение пролиферации антибиотикорезистентных бактерий, возможно выделение последних с каловыми массами в окружающую среду, что превращает таких больных в потенциальный источник инфекции в стационаре, где они находятся.
Исследованиями последних лет было установлено, что назначение антибиотиков при легких и среднетяжелых формах острых кишечных инфекций у детей не только укорачивает продолжительность диарейного синдрома, а может ее даже удлинять.
Учитывая вышеуказанное, необходимо прислушиваться к рекомендациям ВОЗ, многих специалистов, которые работают в области детских инфекций. Они рекомендуют назначать антибиотики при ОКИ лишь в случаях инвазивных диарей (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез, энтероинвазивный эшерихиоз, кампило-бактериоз и др.), особенно:

1. При септических формах инфекции;
2. При наличии воспалительных очагов вне кишечника;
3. При вторичных бактериальных осложнениях;
4. При тяжелых формах болезни;
5. При среднетяжелых формах новорожденным и детям первых 6- мес. жизни;
6. Детям с гемолитической анемией;
7. Детям с опухолями, которые получают лучевую и иммунодепрессивную терапию; 8.При иммунодефиците и СПИДе.

Осуществляя антибиотихотерапию при ОКИ, следует:

1. Избегать назначения антибиотиков с целью профилактики;

2. Подбирать антибиотики согласно чувствительности выделенного штамма или предполагаемого возбудителя. Для рационального назначения антибактериальной терапии при ОКИ у детей целесообразно проводить анализ антибиотикограмм выделенных возбудителей ОКИ 1 раз в квартал и на основе этого руководствоваться при назначении стартового антибиотика;

3. Использовать, в основном, препараты бактерицидного, а не бактериостатического действия;

4. Использовать менее токсические препараты;

5. Объединять парентеральное введение антибиотиков с оральным (препараты, которые не всасываются или плохо всасываются в кишечнике);

6.Назначать препараты на срок не менее 7-10 дней;

7. Новорожденным желательно назначать препараты с двухразовым введением;

8. Объединять использование антибиотиков со средствами, которые повышают естественную резистентность организма, и биопрепаратами;

9. При отсутствии эффекта от терапии, которую проводят на протяжении 3-х дней, необходимо заменить назначенный препарат.

Теперь о конкретных антибактериальных средствах, которые можно использовать при лечении ОКИ у детей. Первая, наиболее многочисленная группа — бета-лактамы. Механизм их действия разнообразен — проникновение через клеточную стенку, взаимодействие с пенициллинсоединенными белками в клеточной мембране и т.д. Единственный недостаток этих препаратов — их чувствительность к бета-лактамазам — ферментам бактерий, которые разрушают последние. В связи с этим, перспективным в лечении ОКИ у детей является использование препаратов, которые обладают устойчивостью против действия бета-лактамаз. К таким препаратам принадлежат уназин (ампициллин + ингибитор бета-лактамаз— сульбактам), аугментин (амоксициллин + клавулоновая кислота) и др. Более устойчивы к действию бета-лактамаз цефалоспорины третьего поколения.

Аминогликозиды вызывают наиболее неблагоприятное экологическое действие на организм ребенка и характеризуются рядом нежелательных побочных эффектов. Некоторые исследователи считают, что препараты этой группы необходимо использовать лишь при тяжелых, септических формах ОКИ и только при установленной этиологии (граммотрицательные бактерии). Наиболее рекомендуемыми препаратами из группы аминогликозидов являются амикацин и нетромицин. Они характеризуются, незначительным количеством побочных эффектов и наименьшим развитием устойчивости бактерий к их действию.

Следует помнить, что повторное лечение ранее применявшимися антибиотиками (низкими дозами) способствует возникновению устойчивых штаммов микроорганизмов. Поэтому, всегда необходимо иметь резервные препараты. В настоящее время препаратами резерва при лечении ОКИ являются цефалоспорины третьего-четвертого поколения — антибиотики, к которым отсутствует передача устойчивости плазмидами бактерий (тиенам, фторхинолоны: ципрофлоксацин, норфлоксацин, перфлоксацин, офлоксацин). В последние годы в литературе широко дискутируется вопрос о возможности использования в педиатрической практике антибиотиков фторхинолонового ряда. Эта группа препаратов характеризуется одним из наиболее выраженных спектров антибактериальной, активности, бактерицидным типом действия, длительным постантибиотическим эффектом, высоким уровнем проникновения в различные ткани и клетки, высокой биодоступностью, что дает значительные результаты при лечении различных инфекций. К концу 80-х годов эту группу антибиотиков использовали только у взрослых (при наличии полученных в эксперименте данных о их артротоксическом действии). Однако, в последние 15 лет не появлялось документально подтвержденных фактов необратимого повреждения фторхинолонами хрящевой ткани, в том числе и у детей.

Учитывая указанное выше, антибиотики фторхинолонового ряда могут быть использованы при лечении у детей тяжелых, септических форм ОКИ, вызванных полирезистентными микроорганизмами, при длительном отсутствии эффекта от терапии, которую проводили ранее (в дозе, не превышающей 15-30 мг/кг массы тела).

Несколько слов необходимо сказать об антибиотиках и химиопрепаратах, которые рекомендуется использовать через рот. В первую очередь, это нитрофурановые препараты (фуразолидон, нифуроксазид и др.), полимиксина М сульфат, канамицина моносульфат, невиграмон. Одним из эффективных способов антибактериальной и антивирусной терапии является комплексный иммуноглобулиновый препарат, который содержит высокие титры антител против шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов. Он изготавливается МГП "Прогресс" г. Москва. Его этиотропная эффективность не ниже, чем у антибиотиков, а побочные эффекты отсутствуют. Как антибактериальные препараты, при лечении ОКИ у детей можно использовать разнообразные бактериофаги. Однако, они, к сожалению, также готовятся в России.

Отдельно следует остановиться на препаратах, которые относятся к эубиотикам — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисуптил и др. Спектр действия указанных препаратов очень широкий. Они могут проявиться как антагонисты патогенных бактерий, которые вызывают ОКИ у детей, то есть использоваться, как способ этиотропной терапии, характеризующейся мягко выраженным иммунокоррегирующим эффектом, цитопротективным действием, восстановлением нормального биоценоза в кишечнике. В последние годы эубиотики все шире стали использоваться в качестве альтернативы антибиотикам при легких и среднетяжелых формах ОКИ у детей. Бифидумбактерин назначают в количестве 20-и доз один-два раза в день в первые 3-4 дня болезни, а потом — по 10 доз в последующие 10 дней.

Следует отметить, что использование одного бифидумбактерина может привести к уменьшению количества лактобактерий в кишечнике и увеличению количества грибов рода Кандида. Поэтому, параллельно с бифидумбактерином целесообразно использовать лактобактерин по 10 доз в день или в первые 3-4 дня болезни вместо бифидумбактерина назначать бактисуптил. В последнее время при лечении ОКИ у детей приобрели распространение энтеросорбенты. Эти препараты характеризуются выраженным дезинтоксикационным эффектом. Они сорбируют на себе токсины, которые поступили в желудочно-кишечный тракт извне, диффундируют в кишечник из крови, образуются в нем. Наиболее широко при лечении ОКИ используются энтеросорбенты: полифепан, энтерогель, полисорб, силард. При легких и среднетяжелых формах ОКИ энтеросорбция может рассматриваться как альтернатива антибактериальной терапии.

Вторым, очень важным моментом в лечении ОКИ является патогенетическая терапия, в первую очередь — регидратация. Преимущество необходимо отдать оральной регидратации, при которой не бывает противопоказаний. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения лекарств. Сейчас известны три поколения препаратов, предназначенных для оральной регидратации. Первое поколение — это известный раствор ВОЗ — оралит, который содержит 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г соды, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы.

Представитель второго поколения препаратов — регидрон. Эта группа по своему составу находится ближе к электролитному составу испражнений, к тому же растворы хорошо сохраняются. Следует помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет выше, возрастает осмолярность содержимого кишечника, которая будет больше, чем в крови, в результате чего увеличивается поступление жидкости из крови в кишечник. Оптимальным по составу и пригодным для использования в домашних условиях является раствор 50 г меда в 1 л кипяченой воды.

При проведении регидратационной терапии орально может развиться пастозность тканей, олигурия, сильное возбуждение ребенка, если в организм поступает излишнее количество натрия. С целью предотвращения указанных осложнений, особенно у детей с сопутствующей пневмонией, нейротоксихозом, при выраженном колите, целесообразно половину вводимой жидкости заменять фруктовым отваром (яблочным, изюмным, из кураги). В последние годы было установлено, что, кроме глюкозы, симпортным эффектом для ионов натрия владеют различные аминокислоты (аланины и др.), которые содержатся в муке риса, кукурузы, пшеницы, бобовых; а также разнообразные дек страны. Это послужило поводом для разработки растворов третьего поколения для оральной регидратации. Одним из них является супер-ОРС, который содержит рисовую пудру, 8 витаминов, оиотин, электролиты. Симпортный эффект препаратов для оральной регидратации первого и второго поколений можно усилить добавлением в каждые 100 мл раствора 20-и мл рисового отвара.

При тяжелых формах ОКИ необходима парентеральная регидратация. Для ее проведения самыми оптимальными являются 5% раствор глюкозы pi некоторые коллоидные растворы. В многолетней практике работы нашей клиники мы полностью исключили из применения для регидратационной терапии солевые растворы (это не касается холеры). Это связано с тем, что у детей раннего возраста фильтрация ионов натрия почками в 5 раз ниже, чем у взрослых; имеет место гиперпродукция ренина и альдостерона в качестве защитной реакции на гиповолемию; резорбция ионов натрия из клеток происходит быстрее, чем ионов калия. Все это способствует развитию гипернатриемии у детей. Тенденция к гиперосмии развивается в первые часы эксихоза. Эта фаза сопровождается сгущением крови, потерей кислорода тканями, повышением содержания мочевины, ограничением способности выделять ионы натрия в кишечник.

Таким образом, инфузионная жидкость, которая содержит ионы натрия, может предопределять развитие гипернатриемии и отек клеток, развитие на фоне межклеточного обезвоживания отека и набухания клеток.

Что касается коллоидных растворов, следует отметить, что полиглюкин и гемодез, которые иногда используют при лечении кишечных инфекций, увеличивают объем циркулирующей плазмы за счет обезвоживания тканей. Кроме того, полиглюкин и гемодез ухудшают реологические особенности крови, вызывают повышение ее вязкости, предопределяют развитие ДВС-синдрома. Препаратами выбора в данном случае являются альбумин 5%-ный и реополиглюкин. Соотношение между глюкозой и коллоидами у детей раннего возраста должно быть 3:1. Кроме возмещения потерянной жидкости, при ОКИ необходимо предупреждать ее повышенное попадание в полость кишечника. Этому может способствовать назначение глюконата кальция вместе со щелочным питьем. Известно, что кальций является антагонистом ц-АМФ в клетке и в патогенезе диареи играет первостепенную роль. Для уменьшения диареи целесообразно назначать индометацин — ингибитор простогландинов, которые являются мощными активаторами аденилоциклазы.
Следует отметить, что к применению противорвотных и антидиарейных средств (имодиум, лоперамид, церукал и др.) необходимо относиться с большой осторожностью. Диарея и рвота при ОКИ — защитная реакция организма, направленная на ускорение выведения из него патогенных микроорганизмов и их токсинов. Снижение перистальтики кишечника при ОКИ может привести к ухудшению состояния больного, усилению токсикоза. Назначение указанных выше препаратов необходимо только в случаях, когда репщратационная терапия не успевает восполнять потери при тяжелых формах токсико-эксикоза. По указанной выше причине при ОКИ нужно быть осторожным с применением спазмолитиков и некоторых энтеросорбентов, особенно углеродных, которые также могут ухудшать перистальтику кишечника.

Отдельно следует остановиться на группе препаратов, которые относятся к цитопротекторам. Наиболее известным их представителем у нас в стране является смекта. Она, взаимодействуя с гликопротеинами слизи повышает сопротивляемость барьера слизи — иммуноглобулина А; защищает слизистую кишечника от эрозийного действия желчных кислот, инвазии бактерий в под слизистую кишечника; сорбирует на себе токсины, ротавирусы. Кроме смекты, к группе цитопротекторов относятся такие препараты как полисорб, МБ, реабан, холестирамин. Непрямое цитопротективное действие может оказывать раннее назначение протеолитических ферментов (панкреатин, мезим, панзинорм и др.). Попадая в желудочно-кишечный тракт больных ОКИ, последние инактивируют токсины микробов, которые являются гликопротеидами.

Важным этапом лечения ОКИ у детей, особенно с выраженным гемоколитом, является купирование местного воспалительного процесса в кишечнике и ускорение репаративных процессов в нем. С этой целью применяют антиоксиданты (эсенциале, витамины А, Е, РР), антигипоксанты (цитохром, цито-МАК, рибоксин), актовегин, орально — масло облепихи, аминокапроновую кислоту.

Лечение вирусных диарей следует рассматривать отдельно. В качестве этиотропных средств при них можно использовать рекомбинатный интерферон — лаферон, индуктор интерферона — карбобензперид, препараты меда — прополтин, оральный иммуноглобулин, сорбент вирусов — смекту. Кроме указанного, а также кроме оральной дегидратации, при вирусных диареях важным моментом лечения является диетотерапия с исключением из еды дисахаридоз. При лечении диарей большой эффект имеет использование полиферментных препаратов в комплексе с глюконатом кальция, щелочным питьем и биопрепаратами.


21412
Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!
 

Возврат к списку