30.03.2011 5439

Круп

Круп
Круп. Статья из New England Journal of Medicine. Январь 2008г (краткий перевод ).

Круп. Статья из New England Journal of Medicine. Январь 2008г (краткий перевод ).

 

Клиническая проблема.

До 20-го века все болезни, клинически проявляющиеся крупом, считались дифтерией. На сегодняшний день, слово "круп" используется в отношении целого ряда респираторных заболеваний, характеризующихся различной степенью инспираторного стридора, лающего кашля, осиплостью голоса, связанных с обструкцией в области ларингса.

Классификация.

Термин "круп" в настоящее время используется для спастического крупа или ларинготрахеита.

Эпидемиология.

Круп - болезнь детей моложе 6-ти лет с пиком заболевания, приходящимся на возраст от 7-ми до 36-ти месяцев. На втором году жизни 5% детей развивают круп. У мальчиков круп развивается в 1,5 раза чаще, чем у девочек.

Патогенез.

При о.ларинготрахеите имеется эритема и отек латеральных стенок трахеи непосредственно под голосовыми связками. Гистологически имеется отек с клеточной инфильтрацией в lamina propria, submucosa и adventitia. Инфильтрат содержит гистиоциты, лифоциты, плазменные клетки и нейтрофилы. При бактериальном возбудителе, ларинготрахеобронхите и ларинготрахеобронхопневмоните стенки трахеи инфильтрированы воспалительными клетками (inflammatory cells), в добавок имеются ульцерации, псевдомембраны и микроабсцессы. При спастическом крупе имеется неинфламматорный отек в subglottic области.

Осн. возбудитель в настоящее время Parainfluenza virus type 3. Тем не менее, круп возникает у относительно небольшого числа детей, по сравнению со всеми детьми, столкнувшимися с этим вирусом. Таким образом, можно говорить об особенностях организма-хозяина ( ребенка ) в развитии крупа. Возможно, первичная инфекция Parainfluenza virus type 3, часто протекающая без видимых клинических проявлений, сенсибилизирует организм ребенка, и он развивает круп при встрече с вирусами Parainfluenza type 1 и 2.

Стратегия.

ДД проводится с эпиглотитом, инородным телом, ангионевротическим отеком.
Ларинготрахеобронхит и ларинготрахеобронхопневмония характеризуются, в отличие от крупа, признаками вовлечения нижних дыхательных путей. Бактериальная причина крупа должна предполагаться в этих случаях, а, также, когда состояние ребенка продолжает оставаться без улучшения или ухудшается несмотря на лечение стероидами и эпинефрином. Дифтерийный круп должен предполагаться у непривитых с историей контакта.

Лечение.

Увлажнненный воздух. В течение 20 века увлажненный воздух считался краеугольным камнем в лечении крупа. Позже этот вопрос н-ко раз пересматривался и изучался.
Последнее Кохрановское ревью - нет существенных доказательств, что ингаляции влажного воздуха существенно улучшают состояние ребенка с mild-to-moderate крупом.

Стероиды.

Стероиды рекомендуются рутинно всеми экспертами. Метаанализ рандомизированных исследований показал значительный эффект от применения кортикостероидов при лечении крупа ( улучшение общего состояния и кл.признаков стеноза, уменьшение повторных визитов, уменьшение госпитализаций, укорочение госпитализаций и т.д. ) по сравнению с детьми, не получившими кортикостероиды.
Сегодня принята однократная доза дексаметазона P.O. или I.M. 0.6 mg/kg или ингаляция будезонида 2мг в 4-х мл воды. Некоторые авторы предлагают дополнительно ( вплоть до 4-х доз в теч. следующих 2-х дней ). Сравнительных работ по этим способам пока нет.
Потенциальная проблема кортикостероидов - их имуносупрессивный эффект. Исследований, оценивающих этот риск не проводилось, полагают, что подобное осложнение крайне редко при стандартной терапии.

Эпинефрин.

Последние исследования доказали, что эффект от L-эпинефрина, разведенного в 5 мл физ.р-ра в отношении 1:1000 равен эффекту от racemic эпинефрин. При тяжелом крупе повторные ингаляции эпннефрина снижают необходимость интубации.

Другое лечение.

Дети с Sat < 92% должны получать кислород.
Смесь гелиум-кислород ( гелиокс) не показала себя более эффективной, но явно более дорогой, чем ингаляции эпинефрина.

Противокашлевые и отхаркивающие не рекомендованы. Антибиотики не рекомендованы до тех пор, пока нет клинических и лабораторных доказательств наличия бактериальной инфекции.
Если возбудителем является вирус influenza A или В, можно взвесить применение ингибиторов нейраминидазы, однако нет данных доказывающих эффект такого лечения для снижения тяжести крупа.

Заключения и рекомендации.

Спастический круп и ларинготрахеит - частое заболевание у детей раннего возраста, пугающее как маленьких пациентов, так и их родителей.
Стандартом лечения является короткий курс кортикостероидов. Наиболее практичным является дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг Р.О. Я бы ( автор статьи - James D.Cherry, M.D.,M.Sc ) не рекомендовал дополнительный прием кортикостероидов, если ребенок хорошо отвечает на однократную дозу, учитывая, что нет достаточных доказательств того, что несколько доз более эффективны, чем однократная и наличие потенциального риска при терапии стероидами.
В зависимости от тяжести состояния, дети, не отвечающие на стандартную терапию, должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования ( исключение ларинготрахеобронхита и ларинготрахеопневмонии - обычно это заболевания бактериальной природы ) и продолжения соответствующего лечения.
Дети с тяжеловыраженной симптоматикой должны получать лечение ингаляциями эпинефрина ( racemic epinephrin или L-epinephrin разведенный в 5 мл. физ.р-ра в отношении 1:1000). Если ребенок получает эпинефрин в п/о, то он должен наблюдаться после ингаляции не менее 2-х часов, прежде, чем встанет вопрос о выписке. Ингаляции эпинефрина можно повторять н-ко раз у детей с тяжелым крупом. Это лечение существенно необходимость в интубации.

 

Перевела doc.



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено