28.03.2012 56845

Недоношенный ребенок

Недоношенный ребенок
Обзорная статья о том, что делать с недоноском.

В 1961 году экспертная группа ВОЗ в целях уточнения демографической статистики и планирования программ здоровья для детей с низкой массой тела при рождении рекомендовала придерживаться следующих определений:

1.   Недоношенными  считать детей, родившихся при сроках беременности до полных 37 недель, доношенными – родившихся при сроках 38-42 недели и переношенными – при сроках более 42 недель.

2.  Относить всех детей с массой тела при рождении <2500 граммов к новорожденным с низкой массой тела при рождении    (НМР).    Изучение    основных    демографических показателей (выживаемости, смертности, заболеваемости и др.) по отдельным категориям новорожденных с учетом массы тела (интервалы в 500 или 250 граммов) показали целесообразность выделения среди детей с НМР новорожденных с очень низкой массой   тела   (ОНМР),   т.е.   массой   тела   <   1500   г.   и новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМР), т.е. массой тела <1000 г,, которые характеризуются наиболее высокими показателями смертности и заболеваемости.

В 1977 г. ВОЗ приняла решение расширить границы массы тела при рождении и срока беременности, сдвинув нижний предел живорожденности до 500 граммов и 22 недель вместо принятых ранее 1000 граммов и 28 недель, что естественно повысило удельный вес детей с очень низкой массой тела при рождении, родившихся живыми, в общей структуре рождаемости. В 1992 году в России регламентирован переход на критерии живорожденности, рекомендованные ВОЗ. После принятия критериев живорожденности, рекомендованных ВОЗ, количество детей, родившихся живыми с массой тела до 1000 граммов в России увеличилось в 1,5 раза.

В России частота рождения детей с НМР, по данным Госкомстата РФ (2001 г.) составила 6,1% по отношению к числу всех родившихся, в том числе детей с очень низкой массой тела 0,51%, а с экстремально низкой массой – 0,26%.

Дети с низкой массой тела при рождении составляют в крупных городах 60-70% от всех умерших на первой неделе жизни, 60% среди мертворожденных и 48-50% среди детей, умерших в возрасте до 1 года (Ю.И.Барашнев, 1990).

За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в выхаживании детей, родившихся с низкой массой тела, в том числе глубоконедоношенных. Доказано, что даже среди крайне незрелых детей с массой тела при рождении до 1000 г. выживаемость может достигать 70-80%. Однако эти успехи породили в свою очередь и новые проблемы, связанные с последующими тяжелыми отклонениями в состоянии развития и здоровья таких детей.

Недоношенным считается новорожденный, родившиеся между 22 и 37 неделями (154—259 дней от первого дня последнего менструального периода) внутриутробного развития с массой от 500 до2500гр. и длиной тела от 25 до 45 см. Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г.

Недоношенность вносит существенный вклад в показатели, отражающие степень общего благосостояния общества, такие как младенческая и детская смертность, мертворождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни. Вклад недоношенности в эти показатели аналогичен тому, который вносит низкая масса тела при рождении, независимо от срока беременности.На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах.С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочиая дисплазия), риск нарушений зрения и слуха (ретинопатии недоношенных; тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности.

Выхаживание недоношенных детей является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. Это связано с тем, что удельный вес недоношенных составляет 6-8% от числа всех родившихся. Частота рождения недоношенных детейв разных странах колеблется от 4 до 16%. В России частота рождения недоношенных детей в 1990—1994 гг. составляла 54,5—72,9 на 1000 родившихся живыми или 5,45—7,29% (Ваганов Н. Н., 1995). В некоторой степени величина этого показателя определяется тем, какие критерии используются для определения недоношенности. Так как точный срок беременности не всегда известен в силу разных причин, нередко используется только показатель массы тела (2500 г).

Среди недоношенных около 80% составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32—37 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2%. В России в 1995 г. их родилось 0,78%.

В настоящее время выделяют 3 группы факторов, оказы­вающих влияние на частоту недонашивания.

I-социально-экономические и демографические факторы (доход семьи и жилищные условия, питание беременной, харак­тер труда, образование, характер медицинского обслуживания брачное состояние матери и т.д.).

Популяционные исследования, проведенные в Шотландии и Швеции, показали, что различия в социально-экономическом положении семей в этих странах играют несомненную роль при рождении детей с массой тела 1500— 2500 г, но едва заметную – при рождении детей с массой от 1000 до 1500 г, и фактически не играют роли при рождении детей с массой тела менее 1000 г (Macfarlane A., 1981; Ericsson., 1984).

Влияние профессии и характера работы женщины во время беременности на преждевременное наступление родов определяется продолжительностью рабочей недели, степенью физической нагрузки, то есть воздействием фактора профессиональной утомляемости, на долю которого приходится до 21% преждевременных родов. Относительный риск рождения недоношенного ребенка у женщин, занятых тяжелым физическим трудом в сельской местности достаточно высок.

Курение беременной влияло на значительное увеличение числа родов в период между 24 и 37 неделями беременности, особенно у женщин, выкуривавших более 20 сигарет в сутки. Курящие матери более склонны к развитию таких осложнений беременности, как предлежание плаценты, ее преждевременная отслойка, преждевременный разрыв плодных оболочек.

Существуют значительные расхождения в оценке влияния алкоголя на наступление преждевременных родов. Вероятность рождения недоношенного ребенка у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности, в 3 раза выше по сравнению с женщинами, не принимавшими его. В то же время в исследовании, проведенном в США, была выявлена связь укорочения срока беременности с употреблением алкоголя перед ее наступлением, но не во время беременности (Hingson R.., 1982). Влияние алкоголя на наступление преждевременных родов не столь очевидно, как на задержку роста плода и формирование врожденных пороков.

Питание беременнойследует рассматривать как важное звено между неблагоприятными социально-экономическими условиями и наступлением преждевременных родов. Несбалансированное питание беременных всегда сопряжено с наличием у них гиповитаминозов, отрицательно влияющих на развитие плода. Неполноценное питание в развитых странах мира связано с распространением вегетарианской диеты, в развивающихся – с преимущественно углеводным пищевым рационом беременных. Несбалансированное             питание            женщины, гиповитаминозы (A, D, В, К, дефицит железа, фолиевой кислоты витамина В12) до и во время беременности оказывают отрицательное влияние на прибавку массы тела плода и повышают риск рождения ребенка в срок, но с задержкой внутриутробного развития.

II-социально-биологические факторы (возраст родителей, мать первородящая до 18 и старше 30 лет, отец до 18 и старше 50 лет, порядковый номер беременности, интервал между ро­дами менее 1 года, исход предыдущей беременности, 3 и более абортов, спонтанный аборт, многоплодная беременность и т.д.). Высокую значимость, как фактор риска недонашивания беременности, имеет подростковый возраст беременной.

Достаточно высокий риск преждевременных родов у женщин старше 35 и моложе 20 лет обусловлен не столько самим фактом родов в этих возрастах, сколько общим состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин. По данным, полученным в Норвегии Л. С. Банкетейг и X. Дж. Хоффман (1984), у женщин моложе 20 лет частота рождения недоношенного ребенка при первых родах в 1,4 раза, а при третьих – в 4,6 раза выше, чем у женщин 20—34 лет. Многочисленные наблюдения продемонстрировали четкую связь между рождением недоношенного ребенка и частотой предшествующих преждевременных родов, наличием в анамнезе рождения ребенка с низкой массой тела и мертворождения. С. J. Hobel (1978) на основе метода множественного ре­грессионного анализа показал, что преждевременные роды в анамнезе являются наилучшим индикатором риска недонашивания текущей беременности.

Данные о тесноте связи между предшествующими искусственными абортами и наступлением преждевременных родов довольно противоречивы. Так, Т. Я. Сафонова с соавт. (1988) установила, что частоту недоношенности у женщин населения можно было бы снизить более чем на треть, если полностью избежать абортов. В тоже время данные J Lamley (1986) показывают, что взаимосвязь между предшествующими абортами и преждевременными родами наиболеезначима только в случаях рождения детей с массой тела менее 1000 г.

Неблагоприятное значение имеют частые роды с короткими интервалами между ними и в условиях, не соответствующих современным гигиеническим требованиям.

В ряде исследований установлена взаимосвязь между антропометрическими показателями матери и невынашиванием. Обращается внимание на низкую массу тела женщины до беременности (менее 50 кг) и особенно на низкий рост— 150 см и ниже, как на существенные факторы риска. По мнению некоторых авторов, эта зависимость косвенно отражает влияние несбалансированного низкокалорийного питания женщин на протяжении всей жизни, от их рождения до зрелого возраста.

III- клинические факторы (инфекционные заболевания матери, осложнения, связанные с беременностью, травматиче­ские повреждения матки, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, неинфекционные заболевания матери, особенно нейроэндокринная патология, хромосомные аномалии ребенка).

Достаточно высок риск при сочетании предшествующих преждевременных родов с изоиммунизацией по резус-фактору и АВО: он в 4 раза выше, чем у женщин, не имевших этих факторов в анамнезе.

Наивысшую степень риска представляют осложнения текущей беременности, причем он повышается еще более, если женщина поздно взята под медицинское наблюдение. Нарушения полового созревания девочек представляет собою также весьма высокий фактор риска недонашивания беременности. Уровни альфа-фетопротеина и хорион-гонадотропинав крови беременной во втором — третьем триместрах, превышающие 3 МоМ, в 2,5 раза повышают риск недонашивания беременности.

Хронические соматические заболевания матери повышают величину относительного риска недонашивания.

Относительный риск недонашивания беременности при хронических соматических заболеваниях женщины

 Заболевание Относительный риск
Сахарный диабет                                               5,5
Пиелонефрит                                                     4,8
Заболевания печени                                          4,1
Гипертоническая болезнь и болезни сердца  2,6

Инфицирование плода и околоплодных вод также ведет к повышению частоты недонашивания. В последнее время установлена взаимосвязь между повышением частоты преждевременных родов, преждевременным разрывом плодных оболочек и инфицированием микоплазмой, хламидиями, стрептококками группы В, Е. СоLLI, анаэробными бактериями.

Причины, вызвавшие рождение недоношенного в значи­тельной мере определяют степень его функциональной зрело­сти и темпы развития в постнатальном периоде.

Выделяют 4 степени недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы детей при рождении:

Степень     Гестационный возраст      Масса детей при рождении

I                     35-37 недель                           2001-2500

II                   32-34 недели                           1501-2000

III               29-31 неделя                             1001-1500 (очень маловесные)

IV                Менее 29недель                      Менее 1000г (экстремально маловесные)

Для оценки тяжести дыхательных расстройств у ново­рожденных используется шкала Сильвермена—Андерсена. Каждый симптом в графе «стадия 1» оценивается в 1 балл, «стадия 2» — в 2 балла. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитываются такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, потому что появление этих симптомов у новорожденных может быть обусловлено и «не дыхательными рас­стройствами». При суммарной оценке 10 баллов у новорожденного имеется тяжелый синдром дыхательных расстройств, 5 баллов – расстройства средней тяжести. Сумма 2 балла у глубоко недоношенных детей не должна рассматриваться как проявление синдрома дыхательных расстройств. Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч начиная с момента рождения на протяжении 1-2 дней.

Степень зрелости новорожденного можно определить по специальным таблицам (таблица 5).Их много, но сущность одинакова. Каждый признак в таблице оценивается в баллах от 1 до 4. Сумма баллов, которые набирает ребенок, является индексом зрелости. Если у новорожденного ребенка сумма баллов меньше, чем должна быть при соответствующем гестационном возрасте, такого ребенка расценивают как незрелого для данного срока беременности или с задержкой развития по отношению к сроку. Незрелость анатомического строения или физиологиче­ских и биохимических функций представляет собой признак относительной нежизнеспособности ребенка, так как препят­ствует его адаптации к новым условиям внеутробной жизни.

Поясним рисунок оценки нейромышечной зрелости:

Поза младенца. Наблюдение проводят, когда ребенок нахо­дится в состоянии покоя и лежит на спине.

Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожден­ного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца не вращать запястье.

Ответная реакция руки. Врач у ребенка, лежащего на спи­не, сгибает руки в локтевом суставе и в таком положении фик­сирует их 5 секунд, после чего отпускает руки ребенка.

Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз ко­торого прижат к поверхности стола, врач с помощью указатель­ного пальца левой руки держит бедро в коленно-грудном поло­жении; при этом большой палец врача поддерживает колени но­ворожденного. Затем нога ребенка разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на за­днюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, по­сле чего проводится измерение подколенного угла.

Симптом шарфа. Врач, взяв за кисть руки новорожденного лежащего на спине, пытается завести кисть его как можно даль­ше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов-локоть достигает противоположной подмышечной линии, 1 балл —локоть находится между средней линией тела и проти­воположной подмышечной линией; 2 балла — локоть все же не доходит до средней линии тела; 3 балла — локоть достигает средней линии тела; 4 балла —локоть не доходит до средней линии тела.

Достаточно отчетливо у недоношенных выражены морфофункциональные особенности различных внутренних орга­нов и систем.

Особенности ЦНС. Преобладает подкорковая деятель­ность, характерны некоординированные движения рук и ног в состоянии покоя, адинамия, общая слабость, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного и сосательного ре­флексов, гипорефлексия.

Несовершенство терморегуляции проявляется преобла­данием теплоотдачи над теплопродукцией, что связано с недо­развитием подкожного слоя и большей поверхностью тела по отношению к собственной массе. Сниженная теплопродукция обусловлена недостаточностью окислительных процессов. В этой связи оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температу­ра тела при наименьшем напряжении процессов терморегуля­ции.

Особенностями ЖКТ у недоношенных являются: слабое развитие сфинктерного аппарата кардиального отдела и про­дольных мышечных пучков стенки желудка, что приводит к частым срыгиваниям, вялости и вздутию желудка при перекорме и попадании воздуха; характерны также медленная эвакуация содержимого желудка; большая вязкость первородного кала в силу отсутствия трипсина; функциональная неполноценность печени, связанная с недостаточным образованием фермента глюкуронилтрансферазы, следствием чего является длительное течение физиологической желтухи; предрасположенность к дис­функциям кишечника, стенка которого обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся здесь, легко всасываются в кровь.

Для недоношенных характерна незрелость органов ды­хания. Дыхание у них неравномерное по ритму и глубине, очень лабильное. Наблюдаются все типы патологического дыхания, нередки апноэ, вплоть до развития приступа асфиксии особенно при беспокойстве, крике, сосании. В связи с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоконедоношенных происходит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути при кормлении. Легкие недоношенных менее воздушны, эластическая ткань развита недостаточно. Страдает и накопление сурфактанта в альвеолах, что ведет к ателектазам легочной ткани.

Незрелость легочной ткани обуславливает высокую частоту возникновения синдрома дыхательных расстройств. На этапе выхаживания это самая серьезная патология и ведущая причина смерти недоношенных детей.

Из патологических состояний кровообращения наиболее часто отмечаетсясиндром персистирующей фатальной циркляции.

Синдром возникает вследствие высокого давления в легочной артерии на фоне патологических состояний, затрудняющих расправление легких – пневмопатий, асфиксии в родах массивной аспирации, пневмонии. Состояние ребенка при этом синдроме тяжелое, выражен цианоз, тахикардия, дыхательная недостаточность. Различные кардиоваскулярные нарушения недоношенного могут быть связаны также с энцефалопатией или острыми инфекционными заболеваниями.

Дефицит иммунитета проявляется сокращением числа периферических Т-лимфоцитов и снижением уровня гуморальных факторов. Физиологический дефицит факторов иммунитета у недоношенного усугубляется значительным снижением факторов неспецифической защиты. Особенно это относится к некоторым функциям фагоцитоза, показателям комплемента и пропердина. Эти изменения вызывают повышенную восприимчивость этих детей к инфекциям.

Предрасполагают к инфицированию и анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных:

-наличие пупочной ранки;

-тонкость рогового слоя кожи и щелочная ее реакция в течение первой недели жизни;

-низкая кислотность желудочного содержимого и отсутствие е кишечнике фактора подавления патогенной микрофлоры;

-тонкость и нежность слизистой оболочки дыхательных путей, несформированность мерцательного эпителия;

- незавершенная дифференцировка лимфатических узлов.

Наиболее частыми входными воротами инфек­ции является пупочная ранка, кожа, пищеварительный тракт и дыхательные пути. Становление иммунокомпетенции недоно­шенных идет в течение первого года жизни. Возможно, что пе­ринатальные нарушения иммунитета у этих детей имеют и бо­лее долгосрочные последствия. Замедленное становление им­мунокомпетенции в определенной мере связано с более низким содержанием в молозиве лактоферрина, Т-лимфоцитов и их активных форм, IgA, комплемента, лизоцима. Подобная же на­правленность изменений установлена для переходного и зрело­го молока женщин, родивших преждевременно.

Общие закономерности течения заболеваний у недоношенных детей

1.  Незаметное начало.

2.  Подострое течение.

3.  Преобладание общих симптомов.

4.  Слабовыраженная воспалительная реакция.

5.  Склонность к генерализации, токсикозу.

6.  При любой патологии появление симптомов со стороны ЖКТ.

7.  Легкое развитие эксикоза.

8.  В первые дни жизни частое присоединение отечного синдрома.

9.  Склонность к геморрагическому синдрому.

10.Склонность к гипербилирубинемии.

11 Слабая температурная реакция.

12.Легкая и быстрая анемизация.

13. Большая чувствительность к инфекциям.

14. Слабая  воспалительная  реакция  со  стороны  перифери­ческой крови.

Система гемостаза у недоношенных характеризуется низкой концентрацией в крови протромбина, проконвертина, IX и X факторов свертывания. Дефицит этих факторов связан с функциональной незрелостью печени и гиповитаминозом К.

Из патологических состояний, связанных с особенностями свертывания крови, у недоношенных надо отметить геморраги­ческий синдром, проявляющийся кровоизлияниями в мозг, кожу, желудочно-кишечными кровотечениями, а также ДВС-синдромом.

Отечный синдром. Отек представляет собой общее или местное проявление нарушений водного обмена, характеризу­ется избыточным накоплением воды, электролитов и белка во внеклеточном тканевом пространстве. Частота этого синдрома колеблется от 14 до 62%.

Отеки могут возникать внутриутробно вследствие сомати­ческих или инфекционных заболеваний матери (резус-конфликт, диабет, цитомегалия), ведущих к интранатальным заболева­ниям плода.

В ранний неонатальный период развитию отеков содей­ствует внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, врожденные пороки сердца, инфекционные и неинфекционные пневмопатии, сепсис, охлаждение.

Более редко возникновение отеков обусловлено наслед­ственными факторами: почечной патологией, аномалиями раз­вития лимфатической системы.

Особенности обмена веществ. Для недоношенных харак­терны недостаток жира, гликогена и гипопротеинемия, нередко довольно значительная. В связи с недостатком жира и гликоге­на белок у этих детей может использоваться на энергетические цели, что задерживает переход катаболической фазы обмена к анаболической и диктует необходимость своевременной белко­вой дотации этим детям. Недоношенные демонстрируют от­четливую склонность к гипогликемии. Наиболее частым ее симптомом является нарушение функции дыхания. У ребенка возникают упорные апноэ,    склонность к цианозу и асфиксии обычно на фоне мышечной гипотонии и гипорефлексии. Нередко при этом наблюдается расширение границ сердца.

Знание анатомо-физиологических особенностей недоношенных позволяет врачам своевременно прогнозировать и рано выявлять развитие патологических процессов (таблица 9).

Нередко у преждевременно родившихся масса тела прирождении ниже нормативных величин, соответствующих гестационному возрасту. Скорость внутриутробного роста таких младенцев замедлена, что обозначается как задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

При центильной (перцентильной) оценке физического раз­вития недоношенных за нормальные принимаются показатели от 25 до 75 центиля (Р25-75). Значения, расположенные влево от 25 центильного коридора, относят к гипотрофии: Р25-10- I сте­пень, р10-3 – II степень, ниже Р3 – III степень.

Рост недоношенных детей в первом полугодии жизнь ежемесячно в среднем на 2,5—5,5 см.

Прирост окружности головы у недоношенных детей при всех степенях недоношенности составляет в первом полугоду в среднем в месяц 1-3 см.

Прирост окружности головы у недоношенных  степенях недоношенности составляет в 1-ом месяц 1-т-З см. «Перекрест» окружности головы недоношенных детей наступает в возрасте 3-5 мес, реже в возрасте 6—7 месяцев.

Основные принципы выхаживания недоношенных детей сводятся к:

1)) созданию комфортных условий ухода;

2) профилактике инфицирования;

3) естественному вскармливанию;

4) коррекции нарушенного гомеостаза.

5) Обеспечение комфортных условий (адекватная температура и влажность воздуха, достаточная оксигенация, покой, правильное вскармливание, регулярное питье, щадящие методы обследования и лечения) помогает новорожденному ребенку адаптироваться к новым условиям окружающей среды, способ­ствует саморегуляции нарушенных обменных процессов и позволяет в ряде случаев избежать интенсивных методов лечения.

Температура воздуха в родовой палате должна быть 24-26° С, принимать таких детей следует в теплые пеленки, первый туалет проводить на столике с обогревом и в дальнейшем всячески оберегать их от охлаждения. Недоношенные массой 2000 г и ниже, как правило, не способны удерживать тепло в обычной кроватке, поэтому их следует помещать в кувез. Температура подбирается строго индивидуально для каждого.

Чем меньше масса тела ребенка и его возраст, тем выше должна быть температура в кувезе. Так, ребенку массой 1000 г на первой неделе жизни следует обеспечить температуру воздуха 34,5-35°С. Детям массой 1500-1700 г может быть доста­точно 33-34° С. С возрастом температура воздуха снижается на 3,5-1°С каждые 7-10 дней.

У большинства недоношенных имеет место гипоксемия, они нуждаются в дополнительной оксигенации. Даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 20-30%) заметно улучшает состояние ребенка (исчезает цианоз, кожа розовеет). Поток кислорода 2-3 литра в минуту бывает достаточным для большинства детей. В более тяжелых случаях скорость подачи кислорода увеличивается до 4 литров в минуту, однако содержание кислорода в воздухе кувеза не должно превышать 40%. Следует помнить об опасности токсического воздействия кислорода на сетчатку глаза и развития ретинопатии (которая нередко ведет к слепоте), особенно у глубоконедоношенных детей при длительном их содержании в условиях кувеза с подачей кислорода. Поэтому при улучшении показателей КОС и рО2крови скорость подачи кислорода следует уменьшить.

Недоношенные дети первой недели жизни нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3-4 дня – до 80-90%, с 4-го по 7-й день – до 70-80%. В дальнейшем влажность снижается до 60% на второй неделе жизни и до 50% на 3-4-й неделе.

В кувезе дети должны находиться раздетыми. В кроватке они одеты в распашонки и пеленки (до заживления пупочной ранки белье должно быть стерильным). Следует с большой ос­торожностью пользоваться грелками, так как у ослабленного ребенка даже негорячая грелка может вызвать ожог 11-111 степени.

Применение памперсов в периоде новорожденности не рекомендуется, так как даже то небольшое количество токсич­ных веществ, которое они могут выделять, небезопасно для больных новорожденных, а тем более, недоношенных детей.

Важно обеспечить правильное положение ребенка в кро­ватке или в кувезе. Головной конец надо немного приподнять. Ребенка нужно уложить на бок, голова должна быть умеренно отведена назад, подбородок не должен касаться груди, так как это затрудняет дыхание.

При подозрении на травму шейного отдела показано ис­пользование так называемого «бублика», изготовленного из ваты и бинта. «Бублик», укладываемый под голову ребенка, способ­ствует правильному ее положению.

В некоторых случаях (при ателектазах легких, срыгиваниях) показано положение новорожденного на животе. Ребенок не должен длительное время находиться в одном положении. Пос­ле очередного кормления его следует уложить на другой бок.

При тяжелых перинатальных поражениях ЦНС ребенку необходим максимальный покой: все манипуляции, вплоть до подмывания, проводятся в кувезе. Ежедневный туалет ребенка проводится медсестрой.

Туалет начинают с промывания глаз кипяченой водой (стерильные ватные шарики отдельно для каждого глаза), очистки ватными стерженьками носовых ходов при наличии в них патологического содержимого, протирания ушных раковин, умывания личика кипяченой водой и протирания ладоней. Затем ребенка подмывают теплой водой под краном (после стула – с мылом), девочек – спереди назад. Шейные, подмышечные и па­ховые складки протирают стерильным вазелиновым или расти­тельным маслом. Купают больных новорожденных только по назначению врача.

Ежедневный туалет пупочной ранки производит врач, предварительно тщательно вымыв руки с мылом. Пупочную ранку обрабатывают 70° спиртом, а при наличии сукровичного отделяемого – 3%-ным раствором перекиси водорода. После этого пупочная ранка обрабатывается 5%-ным раствором перманганата калия. При проведении туалета новорожденного используются стерильные ватные ша­рики, пипетки, стеклянные палочки.

Температура в палате недоношенных новорожденных должна быть 24-26 С°.

Влажная уборка палат проводится 3 раза в день 1%-ным раствором хлорамина. Пеленальные столы обрабатывают пос­ле пеленания детей 1 %-ным раствором хлорамина двукратно в течение 15 минут.

Вскармливание недоношенных детей

Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны следующими их особенностями:

- отсутствие или снижение рефлексов сосания и глотания, особенно у родившихся до 34 недели гестации;

- снижение перистальтики кишечника, приводящее к взду­тию живота, перерастяжению кишечника;

-  малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого;

-  сниженная активность лактазы (транзиторная, т.к. с на­чалом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает);

-  низкое всасывание жиров из-за пониженной   продукции Желчных кислот и эмульгирования;

- внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С и Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных, что приводит к их дефициту при росте ребенка.

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы тела при рождении и состояния здоровья ребенка. Более раннее введение молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию ЖКТ, укорочению срока парентерального вскармливания, уменьшению частоты холестаза и улучшению метаболизма кальция. Вслучаях отсутствия тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенньм детям может быть начато в первые сутки жизни, но методика его проведения зависит от срока гестации, массы тела, функциональной зрелости.

Недоношенных с большим сроком гестации можно начать кормить через 2-3 часа после рождения. Их можно приложить к груди или кормить из рожка. Кормление из бутылочки предпола­гает достаточную силу сосательных движений, координацию глотания и дыхания, перекрытие гортани и носовых ходов над­гортанником и язычком и достаточную моторику пищевода.

У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой тела менее 2000 г особенно важны основные принципы вскармливания недоношенных – осторожность и постепенность Общая схема начала энтерального кормления следующая: пер­вое введение – проба с дистиллированной водой (т.к. аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, анало­гичные таковым при аспирации молока), затем – несколько вве­дений 5%-ного раствора глюкозы с нарастающим объемом, пос­ле чего, при хорошей переносимости глюкозы, можно использо­вать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных   детей   («Алпрем»,   :‘Ненатал»,   «Пре-Тутелли,  «Фрисопре», «Энфалак», «Хумана 0″, «Пре-Нутрилак» и другие).

Начинать кормление недоношенных с массой тела 2000- 1500 г следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем,  добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500- 1000 г первый объем составляет 2-4 мл, также с последующим его увеличением на 3-5 мл.

Как правило, всех детей с массой тела более 1000 г кор­мят каждые 3 часа с возможным ночным перерывом для более  крупных (7-8 раз в сутки).

Начинать кормление самых маловесных детей (до 1000 грекомендуют с 1 мл 5%-ного раствора глюкозы каждый час в  течение первых 8 часов, причем количество раствора увеличивается на 1 мл при каждом следующем кормлении. Затем новорожденного следует кормить через каждые 2 часа, увеличивая  дозу на мл, пока доза питательного раствора не достигнет 12 мл. Через 12-48 часов при хорошей переносимости глюкозы можно перейти на введение молока.

Всегда необходимо помнить, что при невозможности вближайшее время после рождения энтерального вскармлива­ния, недоношенный ребенок должен получать жидкость и пита­тельные вещества парентерально.

Всем детям, получающим растворы глюкозы внутривенно, должно проводиться измерение уровня сахара в крови и моче.

Особенностью детей с массой тела до 1000 г является то, что в первые 3 дня им не требуется добавочного введения элек­тролитов, ввиду склонности их к гиперкалиемии в эти дни; более легко у них развивается и гипернатриемия.

МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО

Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как прави­ло, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации. Кормление через зонд может быть прерывис­тым, когда зонд используют для введения порции молока, после чего его сразу удаляют (обычно каждые 3 часа). Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного от­ростка, что составляет около 10-12 см. На свободном конце зонда имеется отверстие для ввода шприца, по которому отме­ренное количество молока медленно под действием силы тя­жести подается ребенку.

Орогастральное введение зонда лучше, чем назогастральное, т.к. последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать воз­никновению апноэ.

Маловесным недоношенным детям (менее 1500 г) так же, так и более крупным, но вялым, с тенденцией к застою в желудке, необходимо ввести постоянный зонд. Такой зонд может находиться в желудке 3-7 дней. Введение молока осуществляется медленно: либо капельно, с помощью специальной капельницы, либо с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.

Важным условием при нарастающем объеме вскармливания, особенно у детей, находящихся на интенсивном лечении, шляется необходимость аспирации (с помощью шприца с поршнем) содержимого желудка перед каждым кормлением, если оно состоит, в основном, из воздуха и остатков слизи, то кормление следует продолжать по стандартной схеме. Если при этом получают более 10% объема предыдущего кормления, объем молока следует уменьшить и потом очень медленно yвеличивать его.

Срыгивание, рвота, вздутие живота служат показаниям отмене стандартной схемы вскармливания до выяснения причин, вызывавших эти симптомы.

Оптимальным для недоношенных детей является кормление грудным молоком матери (термически необработанным).

Для самых маловесных детей грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором железом.

Уход за недоношенным ребенком на втором этапе выхаживания

Выхаживание недоношенного ребенка на втором этапе строится индивидуально и является логическим продолжением  мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома.

Недоношенные дети с массой тела в момент поступления 1700 г и менее обычно нуждаются в дополнительном обогреве, в связи с чем их помещают в кувез-кровать. Необходимость дополнительного согревания таких детей обычно исчезает к концу 2-3 недели жизни. «Экстремально» недоношенные нередко находятся воткрытых кувезах до полугора-двухмесячного воз­раста.

Кувезы закрытого типа на втором этапе выхаживания ис­пользуют чаще всего для больных детей.

Температура воздуха в отделении второго этапа выхажи­вания недоношенных соответствует таковому в отделении пато­логии новорожденных родильного дома, однако в палате, где задерживаются дети с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23-24 С°.

Антропометрию проводят в день поступления (измеряют окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), затем повторяют это исследование ежемесячно.  Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивают детей ежедневно, а   в случае грудного вскармли­вания – до и после каждого кормления, проводя при необходи­мости  соответствующую  коррекцию  объема  питания.  Окруж­ность головы измеряют не реже одного раза в неделю. Одно­временно определяют темпы нарастания мозговой части черепа (расстояние между верхними точками ушных раковин) при на­ложении сантиметровой ленты через свод черепа.

Один раз в неделю пальпаторно определяют плотность костей черепа для своевременной диагностики краниотабеса. Выкладывание  недоношенных  на  живот  начинают   как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых из них даже в ме­сячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс. В последние годы доказана целесообразность выхаживания не­доношенных в положении на животе, так как данная позиция способствует увеличению напряжения кислорода в крови и, кроме того, снижает вероятность срыгиваний.

Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, пе­риодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900-1000 г.

Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60-70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребен­ка.

Прогулки с недоношенными детьми, длительно находя­щимися в отделении второго этапа выхаживания, осуществляют на прогулочных верандах или на улице в теплый осенне-весенний период и летом. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных, показаны про­гулки и в зимний период на прогулочной веранде. Прогулки на­чинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении мас­сы тела 1700-1800 г. Прогулки с глубоко недоношенными детьми можно начинать с двухмесячного возраста при массе тела 1500-1600 г.

Использование ЛФК и массажа недоношенным детям

Виды массажа и ЛФК:

1.  Классический массаж общий и локальный (тактильный,   рас­слабляющий, стимулирующий).

2. Точечный массаж (тормозной и возбуждающий).

3. Сегментарный массаж.

4. Физические упражнения:

- рефлекторные;

- пассивные;

-  активные (в соответствии с уровнем психомоторного развития ребенка).

- Упражнения в воде, подводный массаж.

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК

1.  Вес при выписке в сельскую местность должен быть .не ме­нее 2500 г, в город — 2300 г и в дом младенца — 3000 г.

2.  Не должно быть острых заболеваний, при наличии энцефало­патии она должна быть в стадии значительного улучшения.

3.  Ребенок должен быть активным, хорошо сосать, прибавлять в весе, иметь нормальную температуру.

4.  Основные клинические анализы должны быть без патологи­ческих отклонений.

5.  Благоприятные  социально-бытовые условия  (желанный ре­бенок,  хорошая  семья,  заботливая  мать,  нет вредных привычек, дома тепло, нет больных и т д.).

6.  Благоприятная обстановка в планетуберкулеза.

•   7, При выписке в сельскую местность: в роддом приглашается фельдшер с ФАПа. в роддоме заводится история развития ребенка, форма № 112 и делается первая запись.

Особенности наблюдения за недоношенными детьми:

— при объективном исследовании обратить особое внимание на признаки морфо-неврологической зрелости, определить ее соответ­ствие гестационному возрасту; выявить клинические признаки не­зрелости органов и систем, особенности течения пограничных со­стояний:

—  максимальная убыль массы тела у детей с массой 1000—1500 г составляет до 10%; 1500—2000 г составляет до 8—9%; 2000—2500 г составляет до 6—8 %. Максимум снижения массы приходится на 4—7 день жизни, отсутствие, динамики массы тела до 10—14 дня, далее постепен­ное восстановление первоначальных показателей к 3 неделе жиз­ни;

—  физиологическая эритема  кожных  покровов  яркая,  сохра­няется до 2-х недель, редко сменяется шелушением;

—  крайне редко отмечаются токсическая эритема и гормональ­ный криз;

—  желтуха достигает максимума к 5—8 дню, исчезновение ее

может затягиваться до 3-х недель;

—  физиологическая    диспепсия    специфических    особенностей не имеет, однако следует помнить о возможности очень быстрого  перехода ее под влиянием неблагоприятных факторов в патологическое состояние;

—  транзиторная лихорадка почти не встречается у недоношен­ных детей, а нарушение терморегуляции в неонатальном периоде направлено в сторону гипотермии.

—  При оценке физического развития антропометрические дан­ные ребенка  сопоставляются  только со  стандартными  показате­лями у недоношенных детей (масса тела, длина, окружность голо­вы, окружность грудной клетки). В динамике наблюдения физи­ческое развитие оценивать по темповым массо – ростовым прибав­кам в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении. Учитывая, что до 3—4 мес.  недоношенные дети наблюдаются на дому, необходимо обеспечить их медицинскими весами.

—  При оценке психомоторного развития следует помнить, что дети с I степенью недоношенности не отстают от своих доношен­ных сверстников, дети с II степенью могут отставать на 1—:1,5 мес; а с III—IV степенью недоношенности — на 2—3 мес.

—  Обратить  внимание  на  склонность недоношенных  детей  к развитию  фоновых   заболеваний    (анемия,   рахит,   гипотрофия). Обеспечить раннюю их диагностику, активную профилактику и ле­чение.

— Спланировать сроки диспансерного наблюдения педиатром и специалистами, обратив особое внимание на критические перио­ды развития недоношенного ребенка.

— Назначить и интерпретировать анализ крови  (1 раз в месяц контроль Н в и количества эритроцитов). Об анемизации ре­бенка свидетельствуют: в первую неделю жизни — Нв в ниже  180 г/л, эритроциты — 4,5.1012/л, на  второй   неделе  — Нв  ниже    150  г/л,   эритроциты   ниже. 4,0 . 1012/л, после  2-х   недель -   Нв   ниже   110  г/л,   эритроциты   ниже 3,5-1012/л.

— Спланировать индивидуальный прививочный календарь. Де­тям, родившимся с массой до 1500 г, профилактические прививки назначаются после 1 года с учетом состояния здоровья.

—  Санпросветработа с родителями об особенностях развития  недоношенных детей, подверженности их заболеваниям.

—  Рекомендовать  индивидуальное   психо-физическое  воспита­ние ребенка в сенье, закаливающие процедуры.

— Информировать родителей о возможных причинах недоно­шенности и о своевременном их устранении при повторной бере­менности.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Строгое соблюдение дозировок,  кратности  и сроков введения антибиотиков.

2.  Тщательный выбор лекарственных средств при терапии не­доношенных детей с желтухой.

3.  Обеспечение оптимального питьевого режима.

4.  Профилактика и лечение дисбактерноза.

5. Проведение заместительной иммунотерапии с учетом особен­ностей питания и иммунитета.

6. Медленное,  очень осторожное внутривенное введение  жид­костей (2—4 мл/час).

Прогнозирование рождения недоношенного ребенка. Прогнозирование риска преждевременного рождения ребенка включает анализ большого числа факторов и возможности их раннего выявления до наступления беременности или на ранних ее сроках. Это потребовало разработкипрогностических систем, основанных на оценке комбинации и информативной значимости отдельных факторов риска.

Многие стандартизированные системы оценки риска касаются не только преждевременных родов, но и широкого спектра неблагоприятных исходов беременности (Фролова О. Г., 1978).

Оценочная таблица, информативность применения которой подтверждена в проспективных исследованиях, представлена в табл. 4 (Creasy R.K. et al., 1980).

Оценка 10 баллов и больше соответствует высокому риску, б—9 баллов – умеренному, до 6 баллов – низкому риску.

Значение          оценочно-прогностических          таблиц заключается как в выявлении женщин с повышенной вероятностью преждевременных родов и установлении наблюдения за ними, так и в определении приоритетного направления профилактики недонашивания в каждом конкретном регионе.Поэтому более целесообразными следует признать системы, разработанные с учетом частоты преждевременных родов в данной популяции или территории.

Все предлагаемые формализованные системы оценивают риск преждевременных родов в баллах, как рекомендовано ВОЗ. Однако внедрение в практику этих систем с подсчетом риска в баллах оказалось пока недостаточно успешным, так как математическое баллирование не выявило преимуществ перед учетом опытными клиницистами нескольких наиболее значимых факторов (Chenoweth J.N. et al., 1983; Papiernik E., 1984).

В последние годы предпринимаются попытки разработки альтернативных по отношению к формализованным системам подходов к прогнозированию преждевременных родов. В их основе лежит установление таких показателей, которые более тесно связаны с процессами, происходящими в матке. Изучается возможность использования для прогнозирования недоношенности такого признака, как самопроизвольная антенатальная активность матки (которая, по данным специальных исследований, может повышаться за несколько недель до родов), а также характеристики релаксированной шейки матки.

Специалисты считают, что регистрация таких признаков позволит улучшить прогноз и уменьшить частоту недостаточно обоснованных серьезных вмешательств. Эти показатели и признаки     уже     включены     в     некоторые     программы профилактики недоношенности.

ПРОФИЛАКТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ И ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Медицинские методы профилактики невынашивания и задержки внутриутробного развития плода включают:

- регулярный   контроль   за   прибавкой   массы   тела беременной, особенно во втором — третьем триместрах;

лабораторное и повторное УЗИ обследование беременных, составляющих группу повышенного риска рождения ребенка с низкой массой тела;

- исследование биопрофиля плода;

- госпитализацию беременной с угрозой прерывания при сроках начиная с 22 недель в акушерские стационары (но не в гинекологические отделения);

определение альфа-фетопротеина, хорион-гонадотропина, свободного эстриола в сыворотке крови беременных во втором — третьем триместре;

- мониторинг   сократительной   активности   матки   и сердечной деятельности плода (кардиотокография);

-проведение   терапии,   направленной   на   снижение активности матки и ее тонуса при раннем выявлении признаков невынашивания;

- проведение «метаболической» терапии;

-          применение седативных и спазмолитических средств;

- операцию наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Существенное значение для профилактики недоношенности, задержки роста и развития плода имеет полноценное питание беременной, обеспечение белково-калорийных потребностей: суточная калорийность питания должна увеличиваться в период беременности на 300 ккал и составлять 2300—2400 ккал в день. Потребность беременной в белках в первую половину беременности составляет 1,5 г/кг в день и увеличивается до 2 г/кг/день во 2-ю половину.

Чрезмерное увеличение белка в диетическом рационе беременной не дает желаемого эффекта в плане увеличения массы тела и роста плода и может оказать даже отрицательное воздействие (Rush D., 1982).

В то же время увеличение калорийности при средних количествах белка благоприятно влияет на массу и длину плода, особенно у беременных с пониженным питанием. Количество белка и общая калорийность пищи повышаются с учетом долженствующих прибавок массы тела беременной.

При наличии высокого риска недонашивания беременности необходим контроль за сократительной активностью матки и за сердечной деятельностью плода, который осуществляется методами электрогистерографии, кардиотокографии. В настоящее время выпускаются приборы, позволяющие осуществлять такой мониторинг даже в домашних условиях.

Назначение фолиевой кислоты (2—4 мг/день) в первые недели беременности достоверно снижает частоту рождения детей с врожденными пороками развития. Имеются сообщения о том, что назначение беременным с высоким риском недонашивания кортикостероидов, малых доз аспирина (до 60 мг в сутки) или индометацина (0,1 мг/кг) позволяет пролонгировать  беременность  на   1—3   недели  и  снизить частоту осложнений перинатального периода.

Кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) в третьем триместре беременности достоверно снизили частоту рождения детей с низкой массой тела с синдромом дыхательных расстройств, хотя они могут быть причиной временного угнетения функций коры надпочечников у женщины и новорожденного, что пока ограничивает показания для их применения (Ballard P. L., Ballard R. А., 1995).

При повышенной сократительной активности матки назначаютсятоколитические препараты — внутривенное капельное введение беременной сульфата или глюконата магния, бета-адреномиметики – партусистен, ритодрин (аналоги фенотерола), бриканил, сальбутамол, тербуталин. Однако эффективность применения бета-адреномиметиков, по-видимому, преувеличена.

Проходят клинические испытания ингибиторы трипсина (улинастатин), антагонисты окситоцина (атозибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), нитроглицерин, как донор NO, другие препараты, расслабляющие тонус сосудов и гладких мышц.

Как показывает опыт, использование этих препаратов у женщин, составляющих группу риска, а также комплекса других мероприятий не привело пока к достоверному снижению частоты рождения детей с низкой массой тела. Это обусловлено, по-видимому, тем, что среди факторов риска высок удельный вес таких неуправляемых факторов, как возраст женщины, отягощенный акушерский анамнез, хронические соматические заболевания, иммунологическая несовместимость беременной и плода, многоплодие.

Профилактику осложнений беременности у женщин высокого риска по задержке внутриутробного развития плода (Г. М. Савельева, М. В. Федорова и др., 1991) рекомендуют осуществлять путем проведения«метаболической» терапии

на 20—23 и 30—32 неделях с длительностью одного курса 12—14 дней. Такой курс включает внутривенное введение 20— 40% раствора глюкозы по 40 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, инъекции кокарбоксилазы по 100 мг, прием внутрь препаратов железа, аминокислот, фолиевой кислоты, а также сосудорасширяющих средств — при показаниях (эуфиллин, но-шпа).

Выявление женщин высокого риска по задержке роста и развитию плода, лечение их в специализированных учреждениях позволяет снизить частоту осложнений неонатального периода в 2 раза (Барашнев Ю. И., 1996).

На основании комплексной оценки результатов наблюдения и обследования беременной принимается решение о сроках и тактике родоразрешения.

Родоразрешение до срока может быть необходимым в тех случаях, когда риск для плода становится слишком высоким и превосходит риск преждевременных родов. Показаниями являются прекращение роста плода и сохранение признаков патологического состояния — прежде всего гипоксии плода.

Очень важное значение имеет стимуляция созревания легких для чего при сроках менее 34 недель используются глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметазон), которые пролонгируют беременность и снижают риск синдрома дыхательных расстройств.

В случаях тяжелого фетального дистресса, снижения плацентарного и плодового кровотока роды проводятся путем операции кесарева сечения, частота которой может достигать 36%, по данным Е. М. Вихляевой и 3. С. Хаджиевой (1984).

Роды при беременности с задержкой внутриутробного развития плода должны проводиться в специализированных стационарах (перинатальные центры, клинические акушерские стационары) в связи с высокой частотой возможных осложнений во время родов и необходимости специальной помощи новорожденному.

Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых видов патологических состояний у недоношенных детей. Его частота у недоношенных детей достигает 80%, она в 8—10 раз выше, чем у доношенных, и тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

В основе развития синдрома дыхательных расстройств лежит дефицит сурфактанта легких в результате нарушения его синтеза, структуры или секреции во внутриутробном периоде, проявляющегося в условиях энергетического и кислородного дисбаланса. Дефицит сурфактанта на фоне незрелости анатомических структур легких и ЦНС является причиной недостаточного расправления легких при первых вдохах после рождения, в результате чего сохраняются фетальные ателектазы, снижается легочный кровоток, возникает гиповентиляция и неадекватная оксигенация, ведущие к гипоксемии, гипоксии и ацидозу.

Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с первых минут или часов жизни (нарастающее тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и грудины, западение нижней челюсти, появление звучного выдоха, пенистого отделяемого на губах, крепитирующих хрипов в легких), симптомов угнетения со стороны ЦНС, появлением цианоза кожных покровов, отеков, снижением артериального давления, олигурией. В крови определяется снижение рС>2, увеличение рСОг, снижение рН. На рентгенограммах легких выявляется характерная нодозно-ретикулярная сетка, полосовидные тени ателектазов, в динамике нарастающая завуалированность легочных полей вплоть до картины «белых легких» и «воздушной бронхограммы».

Факторы риска развития синдрома дыхательных расстройств: недоношенность более 5—6 недель, длительная внутриутробная гипоксия, сахарный диабет и анемия у беременной, кесарево сечение, второй ребенок из двойни, мужской пол плода.

Риск увеличивается при уменьшении массы тела ребенка при рождении. Так, у детей с массой тела 1000 г относительный риск синдрома дыхательных расстройств составил 39,3, при массе тела от 1000 до 1500 г – 8,8, при массе тела 1500—2000 г – 4,5 и при массе выше 2000 г – 1,4.

Аналогичная зависимость существует и от гестационного возраста. Относительный риск при сроке беременности 31 — 34 недели равен 21,5, а при сроке 35—37 нед. — 3,3.

Оценка по шкале Апгар, отражающая наличие гипоксии у новорожденного, также коррелирует с риском развития синдрома дыхательных расстройств. Величина относительного риска развития данного синдрома при оценке по шкале Апгар менее 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни составляет 7,9 и 8,4 соответственно.

Хотя рождение ребенка путем кесарева сечения является одним из факторов, способствующих развитию синдрома дыхательных расстройств, относительный риск его невелик по сравнению с риском под влиянием других факторов и составляет 1,8 (Luerti M. et al., 1993).

Риск развития этого синдрома у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом, зависит от тяжести материнского заболевания. Так, по данным И. И. Евсюковой и Н. Г. Кошелевой (1996), наибольшая частота наблюдается у детей, матери которых имели инсулинзависимый сахарный диабет и заболели в возрасте 2— 17 лет; она составила 28,1%, в том числе при тяжелой форме — 9,7%, по сравнению с 8,8 и 2% соответственно при диабете, впервые выявленном в период беременности.

Одним из значимых прогностических признаков развития синдрома дыхательных расстройств является снижение содержания фосфолипидов (основной составной части сурфактанта легких) в амниотической жидкости, определяемое           по          снижению           коэффициента лецитин/сфингомиелин менее 2,0.

Косвенным показателем недостаточности сурфактанта может служить отрицательный «пенный тест». «Пенный тест», или проба Клементса, основан на способности легочного сурфактанта образовывать стабильную пену в присутствии этанола. Пробу амниотической жидкости или желудочного аспирата смешивают в пропорции 1 : 2 с этанолом и встряхивают в течение 15 секунд.

Если на всей поверхности смеси образуется двойной ряд пузырьков, которые сохраняются в течение 15 минут, то тест считается положительным и указывает на достаточно зрелое состояние системы сурфактанта легких. В таких случаях риск развития синдрома дыхательных расстройств отсутствует.

Отсутствие пузырьков на поверхности (отрицательный результат) указывает на недостаточность сурфактанта и высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, составляющий 60% (Torday J. S., Richardson D., 1991). Вероятность ошибки при отрицательном результате выше, чем при положительном.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств в антенатальном     периоде      предусматривает,      наряду     с мероприятиями,   направленными   на   профилактику   угрозы преждевременных        родов,        стимуляцию        процессов морфологического и функционального созревания легких. С этой целью в настоящее время рекомендуется использование кортикостероидов при угрозе преждевременных родов в сроке менее    34—35    недель.    На   курс   назначают    8—12   мг дексаметазона: по 4 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 2—3 дней или в таблетках по 2 мг 4 раза в день в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день и по 2 мг 2 раза в день на 3-й день (В. М. Сиделышкова,   1995).   Кроме   дексаметазона,   могут   быть использованы: бетаметазон 6—12 мг в сутки (по 1,5 мг каждые 6 часов), гидрокортизон 100 мг в сутки и преднизолон 60 мг в • сутки  в течение 2 дней.  И.  И.  Рюминой (1996) показана эффективность    использования    солукортефа   -   препарата, содержащего  гидрокортизон  и  янтарную  кислоту,  которая обладает антиоксидантным действием и является естественным метаболитом. Солукортеф назначается внутримышечно в дозе 100 мг в сутки (3 раза через 3 часа).

Антенатальная  гормональная  профилактика  позволяет снизить    частоту    синдрома   дыхательных   расстройств    у новорожденных   на   30—50%   и   предотвратить   развитие тяжелых форм заболевания (Schmidt P. L., 1984; Рюмина И. И., 1996).   По   данным   J.   Cross   (1991),   частота   синдрома дыхательных  расстройств  у детей родившихся при  сроке беременности менее 30 недель, при проведении профилактики матери   составляет   35%   вместо   60%,   если   таковая   не проводилась, а при проведении профилактики при сроке от 30 до 34 недель — 10% вместо 25%.

Кроме кортикостероидов с целью стимуляции созревания сурфактантной системы рекомендуют применять и такие препараты, как амброксол (метаболит бромгексина), который по эффективности не уступает кортикостероидам (Luerty M. et  al., 1987). Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких путем усиления его синтеза и секреции в альвеолоцитах и предотвращения его разрушения.

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1 г в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или 1 г каждые 12 часов (всего 4 раза).

При сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов наиболее приемлемым препаратом для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных считается эуфиллин, который назначается беременным в виде 2,4% раствора в дозе 10 мл в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки внутривенно в течение 3 дней (В. М. Сидельникова, 1995).

После рождения с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств в настоящее время используются препараты сурфактанта, искусственные или естественные (экзосурф, альвеофакт, сурванта и др.). С профилактической целью препараты сурфактанта показаны недоношенным и незрелым детям с массой тела менее 1350 г, имеющим высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, а также новорожденным с массой тела более 1350 г, но с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

Многоцентровые клинические испытания показали, что применение препаратов сурфактанта у этих детей в первые 2 часа жизни позволяют снизить частоту синдрома дыхательных расстройств, снизить в 2 раза смертность от этого заболевания, уменьшить количество детей, выживших от синдрома дыхательных расстройств без бронхолегочной дисплазии, а также уменьшить частоту возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема. Раннее профилактическое применение препаратов сурфактанта оказалось более эффективным, чем использование их с лечебной целью.



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено