Инфузионная терапия.
К вопросу об обучении врачей скорой медицинской помощи по проблеме:
«Основы инфузионной терапии».
А.А. Ярмагомедов (кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ).
Предполагаемая реформа системы скорой медицинской помощи (СМП) предусматривает два нововведения:
· замена врача на линейной бригаде средним медицинским персоналом
· реорганизация существующих приемных отделений стационаров в оснащенные современной лечебно-диагностической аппаратурой.
Правда, есть регионы, в частности г. Москва, где из-за нехватки врачебных кадров, до 60% вызовов уже обслуживается фельдшерскими бригадами, что заметно «опережает» создание предполагаемых современных лечебно-диагностических подразделений.
Сама идея замены врача СМП, кроме нехватки кадров, имеет еще и профессиональную составляющую: многим очевидно, что наличие врача в составе бригады не обеспечивает достаточный уровень оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Причин этого явления много, большинство которых лежат в плоскости профессиональной подготовки врача СМП.
Для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо решать следующие проблемы:
· респираторная поддержка
· обезболивание
· транспортная иммобилизация
· инфузионная терапия
· мониторинг.
Значение каждой из этих составляющих различно и зависит от характера и тяжести поражения. Только их комплексное выполнение, дополненное конкретными для данного заболевания (или синдрома) лечебными мероприятиями, обеспечивает адекватную терапию на догоспитальном этапе.
Инфузионная терапия (ИТ) является одним из основных компонентов адекватности лечебных мероприятий. Естественно, она в первую очередь актуальна и ориентирована на лечение геморрагического и/или травматического шока, на что, соответственно, направлена и подготовка врача скорой помощи.
На начальном этапе лечения геморрагического шока основным требованием к ИТ является обеспечение адекватного восполнение ОЦК, что достигается высокой линейной скоростью и объемом заместительной терапии, а также допускается привлечение в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства.
При эндо- и экзотоксикозах имеется ряд существенных различий от геморрагического шока:
· наличие нарушений электролитного и КОС
· изменения объема интерстициальной жидкости
· развивающейся дисфункция легких и почек.
Это предопределяет наличие принципиальных качественных отличий от ИТ, проводимых при геморрагическом шоке: при эндо- и экзотоксикозах ИТ может иметь заместительный или корригирующий характер, но чаще должно сочетаться и то, и другое. Без такой подготовки врачу СМП трудно принимать участие в ликвидации медицинских последствий ЧС, когда ИТ должна быть приведена в соответствие с характером поражения и складывающейся медицинской обстановкой.
Одним из факторов безопасности и эффективности ИТ является коррекция ее проведения с учетом наличия нефропатии, частота которой растет с увеличением числа больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, полиартритами, алкоголизмом и острыми отравлениями. Также достаточно высока частота своевременно не диагностируемых острых лекарственных поражений почек.
Цель исследования. Изучение уровня профессиональной подготовки врачей СМП по основам ИТ, а также их умение на догоспитальном этапе выявлять больных с очевидными признаками возможной нефропатии различного генеза.
Материал и метод. Ввиду отсутствия общепринятого квалификационного контроля по данной проблеме, нами была разработана анкета из 20 вопросов. Тестирование проводилось письменно и анонимно. Тестированы 120 врачей СМП из трех регионов РФ. Средний стаж работы по специальности - 12,8±7,2 года.
Вопрос № 1: ПРИ ИНФУЗИИ 1000 МЛ 0,9% РАСТВОРА ХЛОРИДА НАТРИЯ, КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЕГО ОСТАЕТСЯ В СОСУДИСТОМ РУСЛЕ?
Целью данного (основного) вопроса тестирования является определение осведомленности врача СМП в ключевом моменте ИТ – распределении изотоничных кристаллоидных растворов между ОЦК и интерстициальным пространством. Это соотношение составляет 1:4 и соответственно и при инфузии 1 000 мл изотонического солевого раствора в сосудистом русле остается 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а 800 мл перемещается в интерстициальное пространство.
Было получено 90,2% неправильных ответов.
Вопрос № 2: КАК НОМОГРАФИЧЕСКИ РАССЧИТЫВАЕТСЯ ОБЪЁМ ОЦК?
Целью данного вопроса было определение осведомленности врача СМП о зависимости ОЦК от массы тела. Для проведения инфузионной терапии и прогнозирования возможных осложнений необходимы дополнительные знания влияния возраста, пола и конституционного типа и ожирения на ОЦК.
Содержание жидкости в организме (% к весу тела)
| Жидкость
| Мужчины
| Женщины
| Дети
|
| 1. Общее количество жидкости
| 60%
| 54%
| 75%
|
| 2. Внутриклеточное
| 40%
| 36%
| 48%
|
| 3. Внеклеточное
| 20%
| 18%
| 27%
|
| 3.1. Внутрисосудистое
| 5%
| 4%
| 5%
|
| 3.2. Интерстициальное
| 15%
| 14%
| 22%
|
Ориентировочные расчеты содержания жидкости (в абсолютных величинах).
|
Общее количество воды |
n = вес тела х 0,6 (муж.) n = вес тела х 0,54 (жен.) |
|
Внутриклеточная жидкость |
n = вес тела х 0,40 (муж.) n = вес тела х 0.36 (жен.) |
|
Внеклеточная жидкость | n = вес тела х 0,20 (муж.)
n = вес тела х 0,18 (жен.) |
|
Объем циркулирующей крови | n = вес тела х 0,07 (муж.)
n = вес тела х 0,065 (жен.) |
|
Плазматическая жидкость | n = вес тела х 0,042 (муж.)
n = вес тела х 0,035 (жен.) |
Зависимость ОЦК от строения тела
| Строение тела
| ОЦК в % массы тела
| |
| Мужчины
| Женщины
| |
|
Нормальное Тучное Худое Атлетическое | 7,0
6,0 6,5 7,5 | 6,5
5,5 6,0 7,0 |
В качестве иллюстрации можно рассмотреть расчетный объем ОЦК (в мл) при массе тела = 70 кг.
| Строение тела
| ОЦК в мл
| |
| Мужчины
| Женщины
| |
|
Нормальное Тучное Худое Атлетическое | 4 900
4 200 4 550 5 250 | 4 550
3 850 4 200 4 900 |
Эти данные свидетельствуют о наличии исходной разницы ОЦК в зависимости от конституционного типа и ожирения, до 10 –12 мл/кг объема. Эта величина весьма существенна при потере объема ОЦК и, соответственно, проведении заместительной ИТ.
Получено 53% неправильных ответов.
Вопрос №3: КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ НАБЛЮДАТСЯ ПРИ НЕСБАЛАНСИРОВАННОЙ* ИНФУЗИИ РЕОПОЛИГЛЮКИНА?
*Под понятием «несбалансированной» имеется ввиду несвоевременность введения, линейная скорость и объем инфузии, процентное соотношение с кристаллоидами, характер заболевания и преморбидное состояние.
Несбалансированное применение декстранов, особенно при эндотоксикозах, может вызвать:
развитие отека легких;
провоцировать и поддерживать кровотечение;
поражение почек;
развитие отека мозга.
Получено 63% неправильных ответов.
Вопрос № 4: КАКОЙ ИЗ ИСКУССТВЕННЫХ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ ИМЕЕТ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ, СОПОСТОВИМУЮ С 5% РАСТВОРОМ АЛЬБУМИНА?
Применение коллоидных растворов при экзо- и эндотоксикозах, в отличие от геморрагического шока, должно быт направлено на получение фармакологического эффекта, приближенного к 5% альбумину, чему соответствуют характеристики гидрооксиэтилированного крахмала.
Коллоидные растворы.
| Характеристика
| 5% раствор альбумина
| 10% раствор декстрана-40
| 6% раствор гидрооксиэтилового крахмала
|
| Коллоидно-осмот. давление, мм рт. ст.
| 20
| 40
| 30
|
| Фармакологическая активность*
| 1,3:1
| 1,3:1
| 2:1
|
На этот вопрос получено 86% неправильных ответов, что свидетельствует о неэффективности проводимой работы по подготовке врачей к использованию внедряемых в практику СМП новых препаратов.
Вопрос № 5: ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ?
Противопоказанием к ИТ, с определенными оговорками, является гипергидратация. Однако врачи СМП считают основным противопоказанием к инфузионной терапии наличие малого количества мочи. Это абсолютно ошибочный подход к основам ИТ с патогенетической точки зрения.
На этот вопрос получено 83% неправильных ответов
Вопрос №6: КАКОМУ КОЛИЧЕСТВО МОЧИ СООТВЕТСТВУЕТ ПОНЯТИЕ «ОЛИГУРИЯ»?
В норме для выведения шлаков и исключения развития уремической интоксикации, количество мочи в сутки должно составлять 400 – 500 мл.
При чрезмерном потреблении белковой пищи, физических перегрузках, тиреотоксикозе и др. состояниях, сопровождающихся увеличением суточного количества продуктов обмена, данное количество мочи не обеспечивает их полное выведение.
На этот вопрос получено 33% неправильных ответов.
Вопрос №7: ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ОЛИГУРИИ?
При гиповолемии - это ключевой вопрос ИТ на всех этапах его проведения.
Наиболее распространенными причинами олигурии являются гиповолемия и малый сердечный выброс. Почки, в ответ на снижение перфузии, увеличивают реабсорбцию натрия и, следом за ним, перемещается вода.
Собственные поражения почек с развитием олигурической формы ОПН занимают третье место среди причин олигурии.
На этот вопрос получено 64% неправильных ответов, что предполагает вероятность неадекватной ИТ на догоспитальном этапе и непрофильность госпитализации.
Вопрос № 8: КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ СЕКРЕТИРУЕТСЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ ТРАКТОМ ЗА СУТКИ?
Трансцеллюлярная жидкость составляет 1 – 2,3% от массы тела, из них до 1 000 мл находится в просвете ЖКТ постоянно, обеспечивая процесс пищеварения. Суточный оборот жидкости составляет более 8 л.
Суточное количество жидкости, секретируемой желудочно-кишечным трактом.
|
Слюна Желудочный сок Желчь Панкреатический сок Кишечный сок |
1 000 мл 2 500 мл 1 000 мл 900 мл 3 500 мл |
| ИТОГО:
| 8 900 мл
|
На этот вопрос получено 86% неправильных ответов.
Вопрос № 9: ОТНОСИТСЯ ЛИ ПРИМЕНЕНИЕ МОЧЕГОННЫХ ПРЕПАРАТОВ К ПЕРВООЧЕРЕДНЫМ ЛЕЧЕБНЫМ МЕРОПРИЯТИЯМ ПРИ ОЛИГУРИИ?
Ключевым моментом лечения олигурии, прежде всего, является уточнение его характера и нормализация объема ОЦК. Контроль удельного веса (осмолярности) мочи и экскреции натрия с мочой в первой порции являются доступными и информативными методами выявления характера олигурии.
Преждевременное применение мочегонных препаратов не обеспечивает улучшение перфузии почек, а их влияние на экскрецию натрия затрудняет раннюю диагностику и устранение причин олигурии. На этот вопрос получено 55% неправильных ответов.
Вопрос № 10: ТРЕМЯ НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНЫМИ СИМПТОМАМИ ДИАГНОСТИКИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ СТАДИИ ХПН НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЯВЛЯЮТСЯ.
Для проведения ИТ в неотложных состояниях, имеет важное значение наличие в анамнезе предшествующего поражения почек (особенно ХПН в компенсированной стадии).
В совокупности: полиурия, артериальная гипертензия и признаки развивающейся анемии, дают основание заподозрить развития ХПН в компенсированной стадии.
Врачи СМП ошибочно полагают, что олигурия и периферические отеки являются этими признаками.
На этот вопрос получено 89% неправильных ответов.
Вопрос №11: КАКИЕ ДВА ЭНДОГЕННЫХ ФАКТОРА ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ПРИЧИНАМИ НЕФРОПАТИИ ПРИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ?
Среди причин побочных действий лекарственных препаратов одним из распространенных являются острые и хронические поражения почек, которые при неолигурической форме ОПН, трудно распознаются. Врачи СМП и поликлиники первыми сталкиваются с этими осложнениями, поэтому им надлежит знать, какие факторы предрасполагают к развитию острых поражений почек при антибактериальной терапии.
Среди этих причин важное значение имеют несоответствие дозировки с функциональным состоянием почек больного и проведение антибактериальной терапии на фоне гиповолемии. Это осложнение наиболее часто наблюдается при лечении аминогликозидами (гентамицином).
На этот вопрос получено 84% неправильных ответов.
Вопрос №12: ПРИЗНАКОМ КАКОГО ОСТРОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛИУРИЯ, РАЗВИВАЮЩАЯСЯ НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ?
Среди врачей общей практики доминирует мнение, что нефротоксическое действие характерно преимущественно для аминогликозидов, а на деле все группы антибиотиков могут вызвать развитие другого тяжелого поражения почек – острого интерстициального нефрита. Об этом труднодиагностируемом заболевании врачи общей практики мало знают, хотя именно они первыми сталкиваются с этими больными. Отсутствие своевременной диагностики является главной причиной развития тяжелых осложнений и рецидива острого интерстициального нефрита.
Полиурия, нарастающая с первых часов или дней от начала проведения антибактериальной терапии, является наиболее характерным симптомом острого интерстициального нефрита. Анорексия, мышечная слабость развиваются через несколько дней после начала заболевания.
На этот вопрос получено 100% неправильных ответов
Вопрос №13: ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ИНФУЗИИ ГЕМОДЕЗА?
Препарат легко фильтруется почками, увеличивает диурез, поэтому является «уважаемым» многими врачами СМП и пациентами при эндотоксикозах. Однако при олигурии, обусловленной поражением почек и/или их гипоперфузией, гемодез быстро оседает в ретикуло-эндотелиальной системе. Соответственно, олигурия является противопоказанием к инфузии гемодеза.
На этот вопрос получено 89% неправильных ответов.
Вопрос №14: КАКОЙ ИЗ СТАНДАРТНЫХ ПОЛИИОННЫХ РАСТВОРОВ НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЕН ДЛЯ ИНФУЗИИ ПРИ ОПН?
При олигурии с гиповолемией восполнение объема является основным лечебным и диагностическим мероприятием. В тех случаях, когда продолжительность и характер олигурии неизвестны и невозможно исключить наличие гиперкалиемии, дисоль (раствор Филипса №2) является средством выбора для ИТ. Состав раствора (в моль/л): Na+ – 126, Cl- – 103, ацетат натрия- – 23, осмолярность – 252 мосм/л. Особенностью данного раствора является отсутствие в его составе калия, нормальная концентрация хлора, умеренный ощелачивающий эффект, а также гипоосмолярнось.
На этот вопрос получено 93,7% неправильных ответов.
Вопрос №15: КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ РАЗВИВАТЬСЯ ПРИ ИНФУЗИИ 0,9% РАСТВОРА ХОРИДА НАТРИЯ БОЛЕЕ 2 000 МЛ/СУТ.?
Физиологический раствор – 0,9% хлорид натрия, в качестве основного средства ИТ, является приемлемым при геморрагическом шоке и гипохлоремии. Инфузия более 2 л в сутки усугубляет метаболический ацидоз и гипокалиемию. Поэтому при эндо- и экзотоксикозах целесообразнее использовать полиионные растворы.
На этот вопрос получено 93% неправильных ответов.
Вопрос №16: КАКОЙ ИЗ СТАНДАРТНЫХ ПОЛИИОННЫХ РАСТВОРОВ ИМЕЕТ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ СОСТАВ, ПРИБЛИЖЕННЫЙ К ПЛАЗМЕ?
Раствор Рингера более приближенный к электролитному составу плазмы крови, чем физиологический раствор.
На этот вопрос получено наименьшее количество (32%) неправильных ответов, что отрадно на фоне других ответов, но возникает другой вопрос – если врачи СМП осведомлены о преимуществах раствора Рингера, почему до сих пор в СМП «льются» реки из физиологического раствора?
Вопрос №17: ИЗОТОНИЧНЫМ ИЛИ ГИПЕРТОНИЧНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ 4% РАСТВОР ГИДРОКАРБОНАТА НАТРИЯ?
Показания к применению 4% (8,4%) раствора гидрокарбоната натрия на догоспитальном этапе ограничивается острыми отравлениями, состоянием после сердечно-легочной реанимации и этапным лечением краш-синдрома. Это, прежде всего, основывается на том, что возможное развитие метаболического алкалоза на догоспитальном этапе представляет большую опасность по сравнению с ацидозом.
Таблица. Электролитный состав и осмолярность ощелачивающих растворов
| Характеристика
| Nа+ ммоль/л
| НСО3- ммоль/л
| Осмолярность мосм/л
|
| Гидрокарбонат натрия 1,4%
| 166,7
| 166,7
| 333
|
| Гидрокарбонат натрия 4%
| 476,2
| 476,2
| 952
|
| Гидрокарбонат натрия 8,4%
| 1 000
| 1 000
| 2 000
|
При эндотоксикозах инфузия гипертонического 4% раствора гидрокарбоната натрия сопровождается перемещением жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что часто не оправдано, особенно на догоспитальном этапе.
На этот вопрос получено 86% неправильных ответов.
Вопрос №18: КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ МОГУТ РАЗВИТЬСЯ ПРИ АДЕКВАТНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА?
Амбулаторное лечение алкогольно-абстинентного синдрома (ААС) - широко распространенный легальный вид медицинских услуг, который не имеет четко регламентированных стандартов лечения. Данная категория пациентов неоднородна по тяжести состояния и характеру ААС. Для купирования метаболического ацидоза при ААС нередко используются раствор гидрокарбоната натрия. Нормализация рН крови сопровождается улучшением углеводного обмена и переносом калия во внутриклеточный сектор, что ведет к развитию гипогликемии и гипокалиемии.
Повышение или снижение рН крови на 0,1 сочетается изменением концентрации калия на 0,6 ммоль/л (при ацидозе – повышается, при алкалозе – снижается).
Норма содержания калия при различных величинах рН крови
РН | 7,3
| 7,4
| 7,5
|
| К+ (ммоль/л)
| 5,2
| 4,5
| 3,8
|
Поэтому при ликвидации ацидоза необходимо проводить корригирующую ИТ. Вызов СМП к данной категории больных нередкое явление.
На этот вопрос получено 76% неправильных ответов.
Вопрос №19: КАКОЙ ИЗ СТАНДАРТНЫХ ПОЛИИОННЫХ РАСТВОРОВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН ДЛЯ ОДНОВРЕМЕННОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПОКАЛИЕМИИ?
Из полиионных ощелачивающих растворов только трисоль составлен на основе гидрокарбоната натрия, что обеспечивает его эффективность и безопасность при поражении печени. Другие растворы: дисоль, хлосоль и ацесоль имеют ацетатный, а лактасол – лактатный буфер.
В трисоле содержание гидрокарбоната натрия составляет 48 ммоль/л, калия 13 ммоль/л, что обеспечивает сбалансированную коррекцию рН и поддержание нормального уровня калия в сыворотке крови. Скорость введения: 4 - 6 мл/кг/час.
На этот вопрос получено 73% неправильных ответов.
Вопрос №20: КАКИЕ СТАНДАРТНЫЕ ПОЛИИОННЫЕ РАСТВОРЫ СОДЕРЖАТ КАЛИЙ – 13 ммоль/л?
Кристаллоидные растворы (в ммоль/л).
| Показатели
Растворы | Натрий
| Хлор
| Калий
| Кальций/
магний | Буфер
| рН
| Осмол. в мосм/л
|
|
0,9% раствор NaCl | 154
| 154
| -
| -
| -
| 5,7
| 308
|
| Рингер с лактат
| 130
| 109
| 4
| 1,5/0
| Лактат (28)
| 6,7
| 273
|
| Лактасол
| 139
| 115
| 4
| 1,5/1,0
| Лактат (30) бикарб. (3,5)
| 6,5
| 294
|
| Дисоль
| 126
| 103
| -
| -
| Ацетат (23)
| -
| 252
|
| Трисоль
| 133
| 98
| 13
| -
| Бикарб. (48)
| -
| 292
|
| Ацесоль
| 110
| 99
| 13
| -
| Ацетат (24)
| -
| 246
|
| Хлосоль
| 124
| 105
| 23
| -
| Ацетат (42)
| -
| 294
|
| Раствор Рингера
| 138
| 140
| 1,3
| 0,7/0
| Бикарб. 1,2
| 7,0
| 281
|
| Раствор Рингера (Фрезениус)
| 147
| 155
| 4
| 2,25/0
| -
| -
| 309
|
| 5% раствор глюкозы
| -
| -
| -
| -
| -
| 3,0 -5,5
| 278
|
При отсутствии признаков гиперкалиемии и диурезе не менее 30 мл/час инфузия полиионных растворов трисоль и ацесоль, содержащих 13 ммоль/л калия, обеспечивает поддержание нормального уровня калия. А хлосоль (содержит калия 23 ммоль/л) обеспечивает коррекцию гипокалиемии. Перечисленные растворы поддерживают нормальную концентрацию хлора и натрия в плазме.
На этот вопрос получено 76% неправильных ответов.
Сводная таблица неправильных ответов (в %)
| № вопроса
| Ответы
| № вопроса
| Ответы
|
| 1
| 90,2
| 11
| 84
|
| 2
| 53
| 12
| 100
|
| 3
| 63
| 13
| 89
|
| 4
| 86
| 14
| 94
|
| 5
| 83
| 15
| 93
|
| 6
| 33
| 16
| 32
|
| 7
| 64
| 17
| 86
|
| 8
| 86
| 18
| 76
|
| 9
| 55
| 19
| 73
|
| 10
| 86
| 20
| 76
|
Результаты. Среднее число неправильных ответов составило 75,2%. Наибольшее число (до 90%) неправильных ответов получены на вопросы, связанные с распределением жидкости между секторами в организме и правильным выбором стандартных инфузионных растворов, а также интерпретацией диагностической ценности олигурии и полиурии при выборе ИТ.
Корреляционный анализ не выявил зависимость между стажем работы и числом неправильных ответов (r-0,254).
Рекомендации. В программы обучения врачей СМП необходимо включить специальные циклы по основам водно-электролитного баланса и ИТ.