29.03.2011 20952

Внутрикостная инфузия. Новые средства осуществления.

Внутрикостная инфузия. Новые средства осуществления.
Использование внутрикостных (В/К) вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование В/К доступов возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов.

 


Использование внутрикостных (В/К) вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование В/К доступов возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов.

 

Это связано с возрастающим числом рекомендаций относительно более быстрого рассмотрения В/К пути введения. Показания для его использования расширены в связи с возросшими возможностями новых устройств для введения. В данной статье рассматриваются показания для В/К вливаний детям и взрослым, различные ситуации, возникающие в ходе данной процедуры, а также несколько новых устройств, использующихся при этой потенциально жизнеобеспечивающей методике.

Внутрикостная инфузия - "эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения быстрого сосудистого доступа и для введения жидкостей и медикаментов в неотложных ситуациях".

Хорошо известно, что установление внутривенного доступа у младенцев или маленьких детей требует особых усилий даже при нормальных обстоятельствах. На догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи некоторые ситуации осложняются необходимостью установки внутривенного доступа у больного ребенка в критическом состоянии. Опытные сестры и сотрудники скорой помощи (парамедики) знают, что достаточно трудно начать внутривенное вливание у здорового ребенка, не говоря уже о больном или пострадавшем. И без того сложную ситуацию усугубляют эффекты вазоконстрикции на фоне природно малых вен.

Хотя потенциальное решение этой проблемы было предложено свыше 80 лет тому назад, в общей практике при реанимации критически больных детей его применение было ограничено. Еще в 1920-х годах было признано, что костный мозг функционирует как "неспавшаяся" вена и способен обеспечить путь для быстрого сосудистого доступа. Этот медицинский прорыв имел важное значение, особенно в отношении педиатрической реанимации, поскольку у детей могут быть не доступны вены, однако всегда доступны большеберцовые кости. Последние разработки сделали В/К доступ важным методом в арсенале доступных средств, которые могут быть успешно использованы как у больных детей, так и у взрослых.

Несмотря на широкое использование венозных катетеров, признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, связанными с получением сосудистого доступа.

Внутривенный доступ обеспечивает "линию жизни" для критических больных или пострадавших пациентов. Как в условиях скорой медицинской помощи, так и отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения), время, необходимое для получения линии жизни (венозного доступа), является ключевым фактором. Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 мин, с 10-40% частотой неудач. Изучение попыток получения внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более 5 мин, а в одной четверти случаев - свыше 10 мин. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70 - 100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты.

Шок, кровоток и кости

Краткий обзор шока и кровотока может быть полезным в понимании потенциала внутрикостного вливания. При шоке кровь шунтируется в "центральные" органы, а именно: сердце, легкие и головой мозг, и оттекает из периферии (включая традиционные места проведения в/в инфузий). Организм вопрошает: "Что у меня действительно должно остаться живым прямо сейчас? Сердце, легкие и мозг. Что мне не нужно? Все остальное". Этот механизм самосохранения делает периферический внутривенный доступ, даже в наиболее квалифицированных руках, затрудненным, если не явно невозможным. По сравнению с периферической васкуляризацией, внутрикостное пространство - богатая сеть кровеносных сосудов, которая в пределах кости остается неизменной и не подверженной влиянию шока. В то время как периферические вены "сжаты", доступ к кровотоку через "не-коллабированные вены" остается выбором у младенцев, детей и взрослых.

Показания для В/К инфузии

Показания для В/К доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. В руководствах по реанимации в педиатрии часто используется фраза "90 секунд, три попытки или что-либо удавшееся первым" для описания ограничений, которые должны учитываться при попытке установки периферического в/в доступа у детей в случае остановки сердца. На практике часто приходится обеспечивать одновременно В/К, периферический или центральный венозные доступы.

Раньше В/К инфузия использовалась лишь у педиатрических пациентов, однако, последние прогрессивные технологии позволили создать устройства для В/К введения, которое стало надежной альтернативой традиционному в/в доступу у взрослых. У последних в состоянии шока или при наличии скомпрометированного сердца отмечены те же проблемы с получением в/в доступа, что и у педиатрических пациентов. В последнее время были представлены некоторые интересные результаты, подтверждающие потенциал использования внутрикостной инфузии при реанимации у взрослых. Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком - у младенцев, обезвоживанием - у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями - у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни.

Противопоказания для В/К инфузии

Противопоказаний для внутрикостной инфузии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для В/К доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания В/К доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.

Места доступа

Где выбрать место установки В/К доступа? Традиционно, местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.


Верификация и оценка правильности В/К установки

Как узнать, установлена ли В/К игла в правильном месте? Описано несколько методов определения и демонстрации соответствующей установки. Обычно в начале установки устройства возникает ощущение "щелчка" или изменение сопротивления с того момента, как игла проходит через внешнюю, или жесткую часть кости в мягкий костный мозг. Находясь на месте, игла должна "стоять смирно", поскольку кора кости удерживает иглу в определенной позиции. Изредка, но далеко не всегда, в шприц может аспирироваться небольшое количество костного мозга. Как только игла оказывается на месте, появляется возможность инфузии жидкости с помощью шприца или обычного в/в катетера (обычно с мешком под давлением). Регулярная оценка окружающих тканей на предмет наличия признаков инфильтрации также необходима при В/К инфузии, как и при проведении в/в периферической инфузии.

Как долго может оставаться устройство В/К на месте?

В/К устройство обычно устанавливается с целью обеспечения сосудистого доступа, когда возможность быстрого получения адекватного периферического или центрального в/в доступа под вопросом. Во многих случаях, как только ребенок получил некоторое количество жидкости болюсно, вена, которая "была спрятана" может вдруг появиться снова, давая возможность провести периферическое в/в введение. После того, как один из этих традиционных доступов будет установлен, В/К устройство может быть удалено. Наиболее часто В/К устройство остается на месте в течение нескольких часов, а в некоторых случаях может находиться на месте без последствий до 24 ч.

Потенциальные осложнения В/К доступа

Одним из наиболее часто приводимых осложнений, связанных с В/К размещением, является остеомиелит. Исследование показало, что при соответствующей стерильной технике при первичном размещении, фактический риск этой инфекции составляет только 0,6% и потенциально даже меньше, если устройство удалено быстро. Другое наиболее частое опасение связано с потенциальным ингибированием костного роста, но оно является полностью не обоснованным. Микрожировые эмболы могут возникать при размещении В/К линии и введении жидкости, тем не менее, не доказано, что это является клинически значимой проблемой.

Инфильтрация и последующий компартмент-синдром могут представлять определенную опасность при В/К инфузии. Если они не распознаны, это может закончиться локальным омертвением тканей и даже потерей конечности. Это особенно значимо, если производилась инфузия небезразличного для тканей медикамента, например, допамина. Избежать этих осложнений поможет регулярная и частая оценка места В/К инфузии и окружающих тканей. Если обнаружена какая-либо инфильтрация, В/К инфузия должна быть немедленно прекращена. Кроме того, если В/К устройство было введено неудачно или если оно было удалено, необходимо, чтобы все, оказывающие помощь, осознали, что на этой кости не должны осуществляться дальнейшие попытки установки В/К.

Эффективность В/К доступов в сравнении с в/в

Когда В/К устройство установлено правильно, жидкости и препараты могут вливаться подобно тому, как если бы это был в/в доступ. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы. Давление в нем в покое составляет 10-35 мм рт. ст., что обычно равняется разнице между средним артериальным (50-100 мм рт.ст.) и венозным (0-10 мм рт. ст.) давлением. Поскольку жидкость может течь по градиенту в В/К линии, показатель потока при болюсном вливании может быть оптимизирован, если используется шприц или мешок под давлением (надутый до 300 мм рт. ст.). При использовании этих методов, можно получить скорость инфузии превышающую 40 см3/мин (2400 см3/ч), у взрослых. В педиатрии объем жидкости в 20 см3/кг при болюсном введении может достигаться за 5-6 мин. Изучение использования В/К устройства внутригрудинно показало поразительную величину потока вплоть до 80 см3/мин и более чем 150 см3/мин при болюсном введении шприцем.

При применении как В/К доступа, так и в/в пути одним из ключевых факторов является продолжительность времени, необходимого для поступления препарата в центральную циркуляцию. Исследования показали, что препараты, вводимые при В/К инфузии, достигают центральной циркуляции так же быстро (если не быстрее), как и при введении посредством стандартного в/в доступа. В/К устройство может применяться для введения тех же препаратов, что и при в/в доступе - от препаратов крови и аналгетиков до антибиотиков (см. таблицу).

Идеальное устройство или игла должны быть небольшими, легкими, заменяемыми, недорогими и легко вводимыми при любых условиях. Кроме того, В/К техника не пропагандируется как замена стандартных методов в/в инфузии. Напротив, она должна считаться жизнеобеспечивающей альтернативой в неотложных ситуациях, при которых необходимо получить сосудистый доступ, но имеющиеся условия делают это чрезвычайно затруднительным даже для наиболее опытных специалистов по установке в/в доступа.

Выбор В/К устройства

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки В/К линии - от привычных вставляемых вручную спинальных игл до ударуправляемых устройств и електрических дрелей. До того, как были созданы устройства, специально разработанные для В/К доступа, использовались спинальные иглы и иглы "бабочки". При использовании спинальной иглы должна использоваться игла, имеющая сменный стилет или троакар, который при начальном размещении предохранит иглу от забивания тканью.

Исторически, самыми популярными В/К иглами, применяемыми у педиатрических пациентов (и в редких случаях, у взрослых), были Jamshidi/Illinois или Sur-Fast. Эти устройства вводились с использованием вращательного или винтового движения с достаточным давлением вниз, чтобы позволить игле ввинтиться в кость. Для создания следующего поколения устройств для В/К доступа было проведено расширенное исследование популяции потенциальных пациентов, мест В/К введения, помимо большеберцовой кости.

Что нового?

Популяция пациентов: если раньше сфера использования таких мер реанимации ограничивалась педиатрическими пациентами до шести лет, то теперь внутрикостные устройства рекомендованы для использования во всех возрастных группах. В руководстве Американской ассоциации сердца (ААС) по прогрессивной поддержке жизни в педиатрии (ППЖП) указывается, что спасатели должны "расширить использование внутрикостных методов у пострадавших старше шести лет". Руководство ААС "Современная поддержка жизни сердца" описывает внутрикостную инфузию как "перспективную технику установления неотложного доступа у взрослых пациентов." Кроме того, В/К устройства продолжают использоваться в нетрадиционных ситуациях у больных с ожогами, травмами и при тренировках во время имитации химических/биологических/ядерных катастроф.

Костный инъекционный пистолет (Bone Injection Gun)Bone Injection Gun™

Импульсное внутрикостное устройство производства WaisMed (Yokneam, Израиль) выпускается как педиатрического, так и взрослого размера. Достаточно просто потянуть триггер, и игла будет введена на заданную глубину. Чаще всего данное устройство используется в педиатрии и у взрослых на большеберцовой кости, описано также успешное использование на лучевой, локтевой и плечевой кости.

Bone Injection Gun (BIG) отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции: иглу со стилетом; импульсное устройство; предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы; специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.

Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.

Сравнение

В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов подобно В/К устройствам может определять различия между жизнью и смертью. Новые В/К устройства предполагают некоторые интересные альтернативы тем устройствам, которые мы уже используем. В ситуациях, которые часто сопровождаются повреждениями таза или нижних конечностей, важное значение может иметь возможность использования иных мест введения кроме большеберцовой кости. В условиях применения воздушного транспорта может быть ограничен доступ к пациенту во время транспортировки, в этом случае размещение грудинного устройства более целесообразно. Компактная форма костного инъекционного пистолета является преимуществом в ситуации, где важны размер и вес устройства. Выбор В/К устройства (устройств), которое необходимо иметь при себе, должен быть сделан с учетом индивидуальных особенностей медицинским руководством. Лучше, если имеется множество различных доступных средств и В/К устройств как для педиатрических, так и для взрослых пациентов.

Вывод

Понимания и применения принципов В/К инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, В/К инфузия может рассматриваться как доступ выбора.


S.DeBoer, M.Seaver, C.Morissette, I.Manusov, журнал "Интенсивная терапия", Киев.

Сайт изготовителя внутрикостных пистолетов и инструкция по правильной установке В/К здесь



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено