Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
переделка


Нужно:
50.000 р
Накоплено: 38.219 р


СПАСИБО всем, кто помог!!!

Андрей Рашидович И.
Илья Алексеевич Л.
Сергей Сергеевич Г.
Константин Владимирович С.
Сергей Германович С.
Валентин Владимирович К.
Никита Николаевич Р.
Оксана Артуровна С.
Неизвестный Герой (перевод Я. деньги).
Сергей Владимирович В.
Сергей Владимирович Б.
Неизвестный Герой (Card2Card).
Александр Алексеевич К.
Юрий Константинович Г.
Игорь Леонидович Л
Евгений Владимирович М.
Владимир Юрьевич К.
Борис Анатольевич О (aka Bobyor).
Дмитрий Васильевич К (aka Кинчев).
Павел Андреевич О.
Шамиль Фаритович А.
Нина Леонидовна С.
Илья Алексеевич Л.
Михаил Сергеев.
Slava.
Сергей Федорович Г.
Сергей Михайлович Г.
Отправителю Я.Денег 41001973181078.
Отправителю Я.денег через Киви 12332895639.
Ольга Борисовна К.
Дмитрий Вадимович Х.
Ишля Александрович Ш.
Неизвестному отправителю Я.Денег 


Принять посильное участие



Платная скорая

Интубируем "через нос"


Реанимация, ИТ.
29.04.2011 | Разместил:
Интубируем  "через нос"

Применение назотрахеальной интубации на догоспитальном этапе. Показания, методика, преимущества/ недостатки и др.

 

Пиковский В.Ю. , Барклая В.И., Захарова А.Е., Сеньчуков С.В.

 

Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, 

Научно-практический центр экстренной медицинской помощи,
г. Москва
 
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и их защита от аспирации желудочного содержимого являются одними из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов в критическом состоянии. «Золотым стандартом» для выполнения этих задач признан метод интубации трахеи, причем традиционно в практике скорой помощи проводится оротрахеальная интубация с использованием прямой ларингоскопии.

Хотя показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе известны (табл.1) и подобные ургентные состояния встречаются нередко, частота применения данной манипуляции в практике отечественной скорой помощи остается неоправданно низкой. Во многих случаях это связано с недостаточными практическими навыками у персонала, а иногда и с отсутствием готовности ларингоскопа к работе.

Наряду с более распространенной оротрахеальной интубацией существует незаслуженно забытая методика назотрахеальной интубации. Впервые термин «интубация через нос вслепую» ввели Rowbotham и Magill, применившие эту методику во время первой мировой войны [1]. До 40-х годов прошлого века назотрахеальная интубация широко и успешно применялась в анестезиологической практике, но затем постепенно была вытеснена интубацией через рот в условиях прямой ларингоскопии. Это привело к недостаточной известности назотрахеальной интубации среди врачей скорой помощи и, как следствие, искаженному представлению о чрезвычайной сложности этой методики.

Мы считаем, что на догоспитальном этапе выполнение интубации через нос «вслепую» у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием имеет ряд несомненных преимуществ, а  именно:

  •         отсутствие необходимости в ларингоскопе;
  •         более устойчивое положение трубки в трахее, что важно при транспортировке больных;
  •         снижение дискомфорта у пациентов, связанное с меньшим раздражением рефлексогенных зон интубационной трубкой и клинком ларингоскопа;
  •         методика признана более эффективной при «трудной» интубации;
  •         манипуляция технически легче выполнима при сохраненном мышечном тонусе у пациента (поверхностная кома, тризм жевательной мускулатуры);
  •         назотрахеальная интубация возможна при «неудобном» положении больного, например, на полу или при нахождении врача сбоку от пациента;
  •         возможность обеспечения стабильного положения шейного отдела позвоночника при подозрении на его повреждение;
  •         назотрахеальная интубация - альтернатива при травмах челюстей;
  •         назотрахеальная интубация, как метод выбора у больных с предполагаемой продленной искусственной вентиляцией легких (в первую очередь, с тяжелой черепно-мозговой травмой), обеспечивает преемственность между догоспитальным и стационарным этапами.

Следует отметить противопоказания к назотрахеальной интубации. Это травма носа с повреждением костных структур и перелом основания черепа с ликвореей. Трудность, а иногда и невозможность, проведения интубационной трубки в носоглотку может быть обусловлена врожденными и приобретенными анатомическими аномалиями носовых ходов.

Методика назотрахеальной интубации «вслепую» заключается в следующем:
Перед началом интубации необходимо обработать носовые ходы сосудосуживающими препаратами (адреналин), учитывая обильное кровоснабжение слизистой носа и легкость ее травматизации.

Больной находится на спине с согнутой шеей и приведенным к груди подбородком. При подозрении на нестабильность шейного отдела позвоночника альтернативой сгибания шеи может быть выполнение приема Селлика (надавливание на перстневидный хрящ).

Необходимо использовать обильно смазанную интубационную трубку на один размер меньше возрастной нормы (у мужчин № 8-9, у женщин № 7-8). Для облегчения попадания в глотку она вводится в носовой ход перпендикулярно фронтальной плоскости лица. Другой носовой ход и рот закрывают и трубку продвигают по средней линии, ориентируясь на усиление дыхательных шумов из нее. На фазе вдоха пациента трубку проводят за голосовые связки.

Исчезновение дыхательных шумов из просвета трубки по ходу ее продвижения свидетельствует о попадании в пищевод. В этом случае необходимо подтянуть трубку до появления дыхательных шумов и, после дополнительного сгибания шеи или увеличения давления на перстневидный хрящ, повторить попытку интубации трахеи.

После выполнения манипуляции надо убедиться в правильности положения трубки в трахее. Критериями этого являются отчетливые дыхательные шумы из просвета трубки, равномерная экскурсия грудной клетки, проведение дыхания над всеми отделами легких при аускультации.
У взрослых трубка вводится на 25-30 см. от наружного носового хода (расстояние от наружного носового хода до бифуркации трахеи составляет в среднем у мужчин и женщин соответственно 32 и 27 см.). После раздувания манжеты трубка надежно фиксируется.

По данным литературы, общая частота успешной интубации трахеи через нос «вслепую» составила 93 %, хотя чуть более чем в половине случаев потребовались повторные попытки [2]. Хотим заметить, что при сохраненном дыхании у больных повторные попытки интубации не являются катастрофичными.

На базе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ и учебного отдела НПЦ экстренной медицинской помощи г. Москвы регулярно проводятся циклы повышения квалификации для врачей и фельдшеров скорой помощи. В программу включено обязательное освоение методик интубации трахеи, в том числе и назотрахеальной без использования ларингоскопии.
В теоретическую часть обучения включены разбор показаний и противопоказаний к назотрахеальной интубации, описание анатомических структур воздухоносных путей, изложение методики манипуляции. С этой целью используются наглядные пособия и видеоматериалы с обязательным комментарием преподавателя.

В практической части обучения сначала проводится поэтапная демонстрация методики на специальном манекене с последующим освоением ее курсантами под контролем преподавателя и самостоятельно, путем многократной тренировки на протяжении всего цикла обучения.

В учебном процессе мы используем тренажеры для интубации различных фирм, в частности, манекен Laerdal® Airway Management Trainer (Норвегия). Он представляет собой муляж головы и шеи взрослого человека в натуральную величину. Анатомия его наружных и внутренних структур приближена к реальной. Функциональные возможности манекена (подвижность шеи, эластичность языка, глотки, гортани и пищевода) позволяют корректно освоить как оро- так и назотрахеальную интубацию. За счет герметичности воздухоносных путей тренажера возможно определение положения интубационной трубки с помощью контроля за экскурсией легких и аускультативно. На манекене также возможно обучение методикам вентиляции легких (через лицевую маску, воздуховод или эндотрахеальную трубку) и санации дыхательных путей.

В последующем, практические навыки интубации закрепляются во время занятий в морге и оцениваются на экзамене.

За последние 4 года нами было обучено более 700 врачей и 300 фельдшеров скорой помощи. По отзывам прошедших обучение курсантов, методика назотрахеальной интубации стала широко и успешно применяться ими в практической деятельности.

Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что методика назотрахеальной интубации «вслепую» достойна более широкого применения врачами и фельдшерами скорой помощи.
С целью освоения и поддержания навыка назотрахеальной интубации необходимо использование специальных манекенов типа Laerdal® Airway Management Trainer.
 

 
Таблица. Показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе.
 
I. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
1) Апноэ
2) Острые диспноэ (нарушения ритма дыхания)
3) Брадипноэ реже 7 в 1мин.
4) Одышка чаще 40 в 1мин. (при нормотермии)
5) Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, некоррегируемый консервативными мероприятиями
6) Неконтролируемая обильная саливация и бронхоррея (например, при алкогольной интоксикации, отравлении ФОС)
 
II. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Все комы , вне зависимости от этиологии и степени нарушения дыхания, с целью профилактики аспирационного синдрома (за исключением быстрообратимой гипогликемической комы)
 


8150
Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!
 

Возврат к списку


Комментарии

Это нравится:0Да/0Нет
Кирюха
1. "Другой носовой ход и рот закрывают и трубку продвигают по средней линии, ориентируясь на усиление дыхательных шумов из нее. На фазе вдоха пациента трубку проводят за голосовые связки."
2. "В последующем, практические навыки интубации закрепляются во время занятий в морге и оцениваются на экзамене".
Круто. Где ложь? В первой или второй фразе? Первая нам знакома,это действительно так делается.
В морге уже не дышат.