04.02.2012 10856

Местные анестетики: мифы и реальность

Местные анестетики: мифы и реальность
Стремительное развитие и бесспорные успехи анестезиологии за последние десятилетия на сегодняшний день не исключают широкого применения местных анестетиков при достаточно обширном перечне оперативных вмешательств, особенно в амбулаторной хирургической практике.

Стремительное развитие и бесспорные успехи анестезиологии за последние десятилетия на сегодняшний день не исключают широкого применения местных анестетиков при достаточно обширном перечне оперативных вмешательств, особенно в амбулаторной хирургической практике. По-прежнему наиболее употребляемым препаратом для местной анестезии является лидокаин. На протяжении почти 65 лет он ежедневно используется в клинической практике, однако большинство специалистов весьма условно осведомлены о реальных проблемах, связанных с его применением.

 

Цель данного материала заключается в изменении сложившихся представлений и стереотипов суждений о существующих опасностях клинического использования местных анестетиков.

При анализе отечественных и зарубежных научно-практических публикаций, освещающих различные аспекты клинического опыта работы с местными анестетиками, создается впечатление, что в Украине основной проблемой при использовании этой группы лекарственных средств является аллергия, в частности на лидокаин. Нашим врачам и медсестрам чуть ли не с первого курса обучения назидательно рекомендуют делать пробы и быть готовыми к лечению анафилактического шока, особенно при применении лидокаина. Однако до сих пор не проведено ни одного отечественного научного исследования, которое с точки зрения доказательной медицины ответило бы на вопрос: насколько же часто в реальной врачебной практике встречается аллергия на местные анестетики [1]? Привожу по этому поводу мнение авторитетных отечественных и зарубежных источников:

«Местные анестетики не обладают антигенными свойствами. Антитела могут продуцироваться лишь на гаптеноподобные вещества, которые местные анестетики, чаще эстерной группы (новокаин), образуют, соединяясь с белками кожи. Внутрикожная проба на новокаин, которая рекомендуется еще инструкциями МЗ СССР, практически не информативна, так как методика рассчитана на вещества, обладающие антигенными свойствами. Более того, по вышеописанной причине она, скорее всего, вредна» [6].

«Недостаточно есть достоверных и безопасных аллергических тестов для препаратов, применяемых для местной анестезии. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза» [7].

«Существуют рутинные тесты для выявления аллергии или непереносимости до введения местных анестетиков. Их проведение требует дополнительного времени, и их клиническая ценность вызывает сомнение» [8].

«Обычные кожные тесты диагностически ценны при контактном дерматите, но при других аллергических заболеваниях они неинформативны, небезопасны и могут спровоцировать анафилактический шок» [9].

«В настоящее время рутинный скрининг пациентов на анестетическую аллергию не может быть оправдан и вряд ли он будет оправдан в будущем» [10].

Основываясь на достоверных результатах, авторы ряда зарубежных исследований, в частности на базе клиники Вальядолидского университета (Испания), опровергают наличие гиперчувствительности на местные анестетики. Ученые этого научного учреждения в течение года проводили скрининг с участием 5005 пациентов из группы риска (наличие в анамнезе аллергии на какое-либо лекарственное средство, атопических заболеваний, любых неблагоприятных реакций на анестетики либо они сами настаивали на таком тестировании). Им выполняли кожные тесты на латекс и медикаменты, применяемые во время операций. У 58 (1,2%) человек выявили положительные прик-тесты, из которых: у 44 (0,8%) – на миорелаксанты (атракурий, сукцинилхолин, векуроний, панкуроний), у шести (0,1%) – на латекс, у трех (0,05%) – на атропин, у двух (0,03%) – на диазепам, у двух (0,03%) – на фентанил, у одного (0,02%) обследованного – на тиопентал [2].

Согласно результатам другого исследования, проводимого в клинике анестетической аллергии при Сиднейском университете (Австралия) на протяжении 20 лет (1977-1997), у 205 пациентов было выявлено наличие в анамнезе якобы установленной ранее аллергии на местные анестетики. При более детальном обследовании отсроченная гиперчувствительность подтвердилась у четырех (1,95%) человек, анафилаксия на местные анестетики – у двоих (0,97%), на добавки к ним (в частности метабисульфит) – еще у двоих (0,97%), а у 197 (96,1%) лиц не было подтверждено клинически никаких проявлений аллергии (табл. 1) [3, 4].

 

 

Таблица 1. Результаты тестирования и последующего использования местных анестетиков у пациентов с ранее установленной аллергией на них
Диагноз
К-во пациентов
Подобран
местный анестетик
Местный анестетик безопасно использован
в клинике
Анафилаксия
4 (в т.ч. 2 на консервант)
4
4
Отсроченная аллергия
4
3
3
Аллергия на местный анестетик отсутствует
197
197
188

 

Во Франции сеть GERAP (Группа изучения перинаркозных анафилактоидных реакций), включающая 38 аллерго-анестезиологических клиник [12], зарегистрировала за два года (1999-2000) 477 случаев интраоперационной анафилаксии – от легких кожных проявлений до остановки сердца, в т.ч. со смертельным исходом. Из них большинство (336 [70%]) случаев было вызвано миорелаксантами (рокуронием, сукцинилхолином [дитилином] и др.), 59 (12%) – латексом, 39 (8%) – антибиотиками, 18 (4%) – гипнотиками (пропофолом, тиопенталом, мидазоламом), 13 (3%) – опиоидами (фентанилом, суфентанилом, морфином) и только один (0,2%) случай – местным анестетиком (бупивакаином) [5] (табл. 2).

 

 

Таблица 2. Препараты, вызвавшие интраоперационную анафилаксию, по данным сети клиник GERAP (1999-2000)
Группа препаратов
К-во случаев
%
Миорелаксанты (рокуроний, дитилин)
336
70,4
Латекс
59
12,4
Антибиотики
39
8,2
Гипнотики (пропофол, тиопентал, мидазолам)
18
3,8
Опиоиды (фентанил, суфентанил, морфин)
13
2,7
Другие (инфузионные среды и т.д.)
11
2,3
Местные анестетики (бупивакаин)
1
0,2
Всего
477
100

 

Несложные математические расчеты свидетельствуют о вероятности возникновения анафилаксии на местные анестетики приблизительно 1:500 000.

На практике это выглядит примерно таким образом. Предположим, что персоналом отделения в год выполняется около 500 вмешательств и процедур с использованием местной анестезии. В таком случае вероятность развития анафилаксии на эту группу препаратов в среднем может возникнуть с частотой 1 случай на 1000 лет непрерывной практики.

Вышеуказанные научные рандомизированные исследования рассеивают миф о диагностической ценности внутрикожных тестов на переносимость местной анестезии, целесообразность осуществления которых все еще поддерживается инструкциями МЗ Украины. На основании этих принципов каждого, кто использует в своей работе местные анестетики, обязывают проводить кожные тесты на эти препараты всем больным поголовно.

Так следует делать внутрикожную пробу на местные анестетики или нет? Несмотря на очевидный анахронизм, ответ однозначен – делать. Врач обязан помнить, что его ежедневная практика и ответственность перед законом не регламентируются научными доказательствами и результатами исследований, а основываются на нормативно-правовой базе действующего законодательства и ведомственных юридически-правовых документах, к которым относятся всевозможные инструкции и т.п. Такими нормативными актами являются Инструкция по медицинскому применению препарата (местного анестетика), в частности лидокаина, и Приказ МЗ Украины от 02.04.2002 г. № 127/18 «Об обязательной диагностике лекарственной аллергии перед введением анестетиков и (или) антибиотиков».

В отличие от монографий и журнальных статей, отражающих личное мнение авторов, инструкция по медицинскому применению препарата содержит в сокращенном виде основную информацию об этом лекарственном средстве, являясь частью регистрационного пакета документов, с которым таковое проходило экспертизу и было одобрено Государственным фармакологическим центром МЗ Украины.

Несмотря на очевидный анахронизм, вышеназванный приказ в целом не противоречит главному принципу работы врача «не навреди!». Безусловно, его нужно исполнять. В случае если он и устарел и находится в противоречии с последними достижениями медицинской науки и практики, то мы, врачи-практики, должны обратиться к ответственным лицам МЗ Украины с требованием его видоизменения в соответствии с современными концепциями.

Однако это все теория, в то же время на практике полагаться на результаты выполненного теста не следует. Для предупреждения возникновения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза. По мнению M. Fisher и G. Doig, предусмотрительный специалист должен по возможности стараться избегать применения лекарств, предположительно рискованных по анамнезу, каким бы низким ни был этот риск [10]. Безусловно, большинство пациентов не имеют аллергии, и каждому из них можно подобрать безопасный местный анестетик. Однако все еще остается загадкой, почему же у нас в стране систематически регистрируют случаи смерти от лидокаина. Неужели эндемический очаг анафилаксии находится в Украине или пациенты каким-то образом сенсибилизированны к лидокаину?

При анализе отечественной статистики выясняется, что пик катастроф произошел в Украине в 90-х годах прошлого века, когда почти все стоматологи начали широко применять в своей практике лидокаин. Использование этого препарата и сегодня приводит к летальным исходам.

Клинический случай 1

Пациентке К., 24 года, планировалось проведение амбулаторного оперативного вмешательства по поводу эрозии шейки матки под местной анестезией. После введения в шейку матки раствора лидокаина у женщины развились возбуждение, гипертензия и тахикардия, сменившиеся тонико-клоническими судорогами, остановкой дыхания и кровообращения. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Диагноз лечащего врача: анафилактический шок на введение лидокаина. По результатам токсикологической экспертизы его содержание в плазме крови составляло 5,2 мг/л. Заключение судебно-медицинской экспертизы: передозировка местных анестетиков.

Лидокаин часто выпускался в почти неразличимых ампулах принципиально разной концентрации: 2% раствор для местной анестезии и 10% раствор, применяемый в кардиологической практике. Изменение маркировки ампул, а в дальнейшем переход на стоматологический лидокаин в карпулах фактически способствовали ликвидации эпидемии смертей от его введения [1].

Согласно инструкции по медицинскому применению, максимальная доза лидокаина для здоровых взрослых составляет 4,5 мг/кг массы тела, но она не должна превышать общую дозу 300 мг. При пролонгированной эпидуральной или каудальной анестезии рекомендованную дозу препарата следует повторно вводить не раньше, чем через 90 мин. При парацервикальной блокаде (при родах и других гинекологических вмешательствах) максимальная вводимая доза не должна превышать 200 мг. Лидокаин вводят путем медленной 5-минутной инфузии. Однако юридически общая доза, введенная пациенту, не должна превышать 300 мг.

Клинический случай 2

Пациентке П., 20 лет, в активном периоде родов ввели эпидурально 10 мл 2% раствора лидокаина. Сразу после инъекции она пожаловалась на онемение языка и губ, через несколько минут развились психомоторное возбуждение и генерализованные судороги. После введения сукцинилхолина и тиопентала была осуществлена интубация трахеи. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения. Данная ситуация объяснялась токсическим действием лидокаина и была связана, скорее всего, с попаданием анестетика в просвет сосуда.

Анафилактические реакции на местные анестетики возникают достаточно редко. Эфиры этой группы препаратов чаще чем амиды вызывают аллергические реакции ІV типа. Применение таких консервантов, как метилпарабен или метилсульфат, в ряде случаев может иметь эти же последствия. Было предположено, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция ответственны за развитие многих зафиксированных аллергических реакций. Возникновение последних в стоматологической практике может быть также связано с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс [11].

Долгожданное появление на украинском фармацевтическом рынке различных препаратов (бупивакаина, мепивакаина, ропивакаина) вызвало естественный энтузиазм у наших анестезиологов. Продолжительность действия бупивакаина не имеет равных [12], что объясняется длительной абсорбцией к проводящим тканям – не только к нервной, но и к миокарду (который также является проводящей тканью). Вместе с тем если лидокаин является антиаритмиком, то данная группа препаратов – проаритмиками [1]. Поэтому при асистолии, например вызванной бупивакаином, «запустить» сердце очень трудно. Непосредственная летальность в таких случаях достигает 70%, а половина выживших пациентов остаются инвалидами [13].

Второй коварной особенностью бупивакаина является то, что кардиотоксичность при его применении может проявиться раньше судорог или вовсе без них. Поэтому коллапс часто наступает первым, а асистолия является вторым и последним признаком интоксикации. Сегодня некоторые американские авторитеты в области медицины считают применение старого рацемического (содержащего лево- и правовращающие молекулы) бупивакаина слишком опасным и называют его ретро-бупивакаином. Описаны случаи тяжелой интоксикации с асистолией после поясничной симпатической блокады 75 мг бупивакаина (Техас, США), т.е. в дозе, в 1,5 раза ниже разрешенной к использованию. Необходимо также помнить, что прием некоторых препаратов (антиаритмиков) пациентами может повышать токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что в США использование бупивакаина ограничивают с каждым годом.

Таким образом, при местной анестезии рекомендовано опасаться не казуистических случаев аллергии, в т.ч. с анафилактическим шоком, а прежде всего интоксикации. Риск ее развития при использовании субмаксимальных доз составляет порядка 1:1000-10 000, и вероятность этого сценария приблизительно в 1000 раз выше, чем анафилаксии. Особенно это касается специалистов, вводящих большие объемы местных анестетиков (пластическая и реконструктивная хирургия).

Липидное спасение

Открытие детоксикационных свойств липидных эмульсий связано с внедрением в клиническую практику пропофола. Было установлено, что его применение в виде липидной эмульсии приводит к снижению плазменной концентрации липотропных препаратов, в т.ч. местных анестетиков.

Исследовательская группа профессора Г. Вайнберга (Guy L. Weinberg) из Университета штата Иллинойс (Чикаго, США) доказала в эксперименте на животных, что инфузия липидной эмульсии ускоряет выход из тканей миокарда бупивакаина, меченного радиоактивным изотопом. Это подтвердило гипотезу авторов о «липидном сливе» вследствие утечки бупивакаина из миокарда в эмульсию [15]. Эта работа была опубликована в 2006 г. В недавних исследованиях Вайнберг и соавт. показали, что при передозировке бупивакаина инфузия липидной эмульсии превосходит адреналин по эффективности коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

Зная о результатах этих экспериментов, М. Розенблатт (Rosenblatt M.A.) и его коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка (США) [38] в 2006 г. применили инфузию интралипида при остановке сердца у пациента с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, изменения на ЭКГ) после блокады плечевого сплетения 0,5% бупивакаином. Через 20 мин асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больного выписали без каких-либо неврологических последствий [16]. Описание этого случая, опубликованное в июльском номере американского журнала Anesthesiology за 2006 г., стало началом использования липидных эмульсий для экстренной детоксикации.

Г. Вайнберга и М. Розенблатта считают пионерами так называемого липидного спасения. За четыре года использования сообщается о сотнях случаев успешного применения липидных эмульсий. Энтузиастами метода создан сайт lipidrescue.org, где опубликованы все материалы о методике, а сам протокол переведен на десятки других языков, в т.ч. на русский. Очевидно, пришло время внедрять этот подход и в Украине.

По мнению авторов, в каждом отделении, где практикуют методы местной анестезии, следует обеспечить наличие липидных эмульсий и систематически проверять набор LipidRescue, в состав которого входят [17]:

  • интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 л) производства Fresenius, содержащий 200 г соевого масла на 1 л эмульсии;
  • 2 шприца 50-60 мл;
  • 2 внутривенных иглы большого диаметра (14-16 G);
  • 2 периферических внутривенных катетера большого диаметра (14-16 G);
  • 1 система для инфузии (шприцевый насос);
  • копия протокола LipidRescue.

Протокол липидного спасения (LipidRescue) [16]

Этот протокол применяется при интенсивной терапии остановки сердца, вызванной реакцией системной токсичности местного анестетика (ошибочное внутрисосудистое введение, диффузия в сосудистое русло), как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий.

Алгоритм действий

1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипида за 1 мин (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка весом 35 кг).

2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/мин (практически струйное введение).

3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.

4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3-5 мин в дозе до 3 мл/кг до полного восстановления сердечной деятельности.

5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию интралипида до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии повысить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.

6. Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида – 8 мл/кг.

Пример расчета дозы интралипида при весе больного 70 кг [16]:

  • взять 500 мл 20% интралипида и 50-миллилитровый шприц;
  • набрать 50 мл эмульсии и дважды ввести внутривенно (100 мл);
  • присоединить емкость с интралипидом к капельнице и ввести 200 мл в течение 15 мин;
  • если циркуляция крови не возобновилась, повторить начальную одноразовую дозу дважды; общая доза интралипида – 500 мл.

Выводы

Главное правило местной анестезии и профилактики ее осложнений – вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место [1]. Исключить риск системной интоксикации местными анестетиками позволяют:

  • ограничение общей дозы лидокаина до 300 мг;
  • введение препарата в минимально достаточной низкой концентрации;
  • добавление к раствору катехоламинов (адреналина) для снижения темпов резорбции;
  • рутинное проведение аспирационной пробы перед введением анестетика;
  • разумное ограничение использования в повседневной практике пролонгированных анестетиков (бупивакаина и др.).

Безусловно, в реальной клинической практике руководствоваться этими правилами не всегда представляется возможным. Поэтому наличие в операционной набора реанимационного оборудования, отпечатанного протокола липидного спасения, одного флакона жировой эмульсии (500 мл интралипида), канюли в вене пациента резко повышает шансы на благополучный исход в случае развития системной интоксикации местными анестетиками.

М.Ю. Тягай, ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами Клиника малоинвазивной хирургии, г. Киев
 

Литература

1. Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. – 2008. – № 4 (17). – С. 131-138.
2. Tamayo E., Perez M., Gomez J.I., Alvarez F.J. Allergy to anaesthetizing agents in Spain // Br. J. Anaesth. – 1999. – Vol. 83, № 2. – P. 336-337.
3. Fisher M.M., Bowey C.J. Alleged allergy to local anaesthetics // Anaesth. Intens. Care. – 1997. – Vol. 25, № 6. – P. 611-614.
4. Фишер М., Боуи С. Мнимая аллергия на местные анестетики // Стоматолог. – 2007. – № 3. – С. 29-31.
5. Laxenaire M.C., Mertes P.M., GERAP. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France // Br. J. Anaesth. – 2001. – Vol. 87, № 4. – P. 549-558.
6. Гилева М.Н. Проводниковая анестезия. – Х.: РИП «Оригинал», 1996. – 112 с.
7. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.
8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 2. – 704 с.
9. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 1. – 656 с.
10. Fisher M.M., Doig G.S. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs // Drug Safety. – 2004. – Vol. 27, № 6. – P. 611-614.
11. http://www.aagbi.org ; http://www.bsaci.org – The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
12. Corcoran W., Butterworth J., Weller R.S., Beck J.C., Gerancher J.C., Houle T.T., Groban L. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: A survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. – P. 1322-1326.
13. Рафмелл Д. П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
14. Martinez M.A., Ballesteros S., Segura L.J., Garcнa M. 2008 Jun 10;178(1):e11-6. Epub 2008 Mar 14.
Instituto Nacional de Toxicologнa y Ciencias Forenses, Ministerio de Justicia, C/Luis Cabrera 9, 28002 Madrid, Spain.
15. Weinberg G.L., Ripper R., Murphy P., Edelman L.B., Hoffman W., Strichartz G., Feinstein D.L. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. – 2006. – Vol. 31, № 4. – P. 296-303.
16. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105, № 1. – P. 217-218.
17. Сайт «липидного спасения» [www.lipidrescue.org].

 

 

статья размещена в номере 9/10 (50) за декабрь 2011 года, на стр. 14-18



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено