08.05.2011 24027

Практические аспекты интубации на ДГЭ

Практические аспекты интубации на ДГЭ
Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

 

     Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты.

На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера). Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести. Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад. Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время  транспортировки пациента.

Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные.

  • Абсолютные:
  • СЛР
  • Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей
  • Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии)
  • Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП)
  • Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.
  • Относительные:
  • Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности
  • Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус)
  • Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ
  • Эклампсия
  • Эпилептический статус
  • Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма
  • Странгуляционная асфиксия.

Относительные показания подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать.

Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать:

  • ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
  • эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
  • проводник (стилет);
  • оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
  • хирургический зажим и несколько средних салфеток;
  • дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода.

Ларингоскоп должен находиться в исправном состоянии, с нормальными элементами питания (проверить лично до выхода на линию!). Весьма желательно наличие запасного ларингоскопа. Выбор типа клинка (прямой или изогнутый) существенного значения не имеет, однако следует помнить, что изогнутый клинок менее травматичен, дает более широкий обзор и больше подходит у пациентов с короткой шеей. В противоположность ему прямой клинок дает лучший обзор голосовой щели и подходит у пациентов с длинной шеей. Общемировым стандартом на сегодняшний день признан изогнутый клинок Макинтоша, имеющий пять типоразмеров. Наиболее употребительными для взрослых считаются третий и четвертый размеры.

Эндотрахеальные трубки выпускаются разными производителями, изготовлены из термопластичного пластика. Для интубации взрослых применяются трубки с манжеткой, с помощью которой осуществляется обтурация просвета между раздутой манжеткой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты; в последнее время появились специальные устройства для измерения давления внутри манжетки. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. У взрослых используются трубки от 6 до 9 размера. Наиболее употребительные размеры для женщин – 7 и 7,5; для мужчин – 8 и 8,5. Размер определяется внутренним диаметром трубки в миллиметрах. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом.

Проводник (стилет) весьма желателен для использования при интубации в условиях СМП. Выпускаются стандартные проводники, имеющие оптимальную жесткость и деформируемость. Использование проводника повышает вероятность травматических осложнений интубации, об этом следует помнить. Наиболее удобная на мой взгляд форма проводника с насаженной на него эндотрахеальной трубкой – форма «хоккейной клюшки» (ЭТТ изгибается сразу за манжеткой под углом в 90 градусов), что позволяет удобно манипулировать трубкой в полости рта. Кончик проводника не должен выступать за конец трубки!

Оснащение для санации необходимо для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи. Аспиратор должен находиться рабочем состоянии (проверить до выхода на линию!) и обладать достаточным разрежением. Катетер для санации трахеи должен иметь диаметр в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки.

Хирургический зажим и несколько средних салфеток могут потребоваться для удаления плотного содержимого ротоглотки.

Дыхательный мешок Ambu требуется для проведения ручной вентиляции и проверки положения интубационной трубки. Весьма желательно наличие источника кислорода. Вентиляция маской с использованием автоматического респиратора категорически недопустима!

Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полноценную общую анестезию и миорелаксацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют анестезии и миоплегии. С пациентами, находящимися в сознании, дело обстоит сложнее. Создание условий для интубации таких пациентов преследует цель, с одной стороны, облегчить проведение манипуляции, а с другой – не сорвать окончательно последние компенсаторные резервы пациента (прежде всего – гемодинамику). Всегда следует помнить, что живой и немного помнящий интубацию пациент – это все-таки лучше, чем смертельный исход.

Рутинное проведение премедикации атропином в настоящее время признано нецелесообразным. Проведенный мной опрос на форуме Русского Анестезиологического Сервера показал, что атропин в премедикации рутинно используют только 35% отечественных анестезиологов и не используют западные коллеги. Показания для его включения в премедикацию – дети до года, брадикардия ниже 60 уд/мин, использование кетамина.

Ниже я приведу переведенную и несколько модифицированную мной (под отечественные условия) таблицу из учебника анестезиологии Миллера (7-е издание), в которой отражены рекомендации по проведению вводной анестезии для интубации трахеи в зависимости от исходного состояния гемодинамики пациента (для взрослых).

 

СОСТОЯНИЕ

Гипнотик

Релаксант

Анальгетик

Амнестик

Кома 3 балла по шкале Глазго

-

-

-

-

Остановка сердца

-

-

-

-

Шок, сист. АД менее 80 мм рт. ст.

-

Сукцинилхолин 1,5 мг/кг

Фентанил 0,5 – 1 мкг/кг

Диазепам
5-10 мг

Гипотензия, сист АД 80-100 мм рт. ст.

Тиопентал 0,3-1 мг/кг (титровать до эффекта) либо кетамин
 1 мг/кг

Сукцинилхолин 1,5 мг/кг

Фентанил 1-2 мкг/кг

Диазепам
5-10 мг

Травма головы, уровень сознания по шкале Глазго 4-8 баллов, гипертензия

Тиопентал 2-5 мг/кг

Сукцинилхолин
1,5 мг/кг

Фентанил 1-2 мг/кг

Диазепам
5-10 мг

Нормальное или повышенное АД

Тиопентал 2-5 мг/кг

Сукцинилхолин
1,5 мг/кг

Фентанил 1-2 мг/кг

Диазепам
5-10 мг

 

Следует всегда помнить, что:

  • все пациенты СМП относятся к категории пациентов с полным желудком, что диктует проведение быстрой последовательной индукции с приемом Селлика;
  • отказ от введения наркотического анальгетика при интубации пациента с ЧМТ и относительно стабильной гемодинамикой является грубой ошибкой;
  • применять миорелаксанты имеет право только врач-анестезиолог-реаниматолог; следует понимать, что после их введения врач обязан обеспечить проходимость дыхательных путей пациента и адекватную вентиляцию всеми доступными ему способами.

Техника оротрахеальной интубации многократно описана, я остановлюсь здесь на наиболее существенных моментах.

Положение пациента имеет очень большое значение. Используется классическое положение (голова и туловище на одной плоскости, голова пациента запрокинута) – наиболее удобно при использовании прямого клинка, и улучшенное джексоновское положение (голова пациента лежит на подушке высотой 8-10 см, слегка запрокинута, «положение человека вдыхающего утренний морозный воздух») – оптимально при использовании изогнутого клинка. Под голову пациента можно положить его свернутую одежду или же использовать подушку носилок. Распространенная ошибка – слишком сильное разгибание головы, что ухудшает обзор гортани.

Положение интубирующего – за головой пациента. Идеальным считается расположение головы пациента на уровне мечевидного отростка интубирующего, что позволяет избежать напряжения мышц спины, но это далеко не всегда возможно в условиях догоспитального этапа. Интубирующему необходим хотя бы один опытный помощник. Эндотрахеальную трубку проверяют, манжетку желательно смазать чем-либо для облегчения проведения  трубки (я использую для этой цели преднизолоновую мазь). В шприц набирают воздух и шприц одевают на коннектор контрольного баллончика эндотрахеальной трубки.

Проводят вводный наркоз (если он требуется) после преоксигенации 100% кислородом (около 3-минут спокойного дыхания или 3-4 форсированных вдоха), после утраты сознания помощник начинает выполнять прием Селлика. Вслед за гипнотиком сразу водят релаксант (если он используется). Никогда не интубируйте цианотичного пациента – раздуйте его легкие несколько раз хотя бы воздухом. Длительность каждой попытки интубации не более 30 секунд, при неудаче в перерывах между попытками проводится аккуратная вспомогательная вентиляция маской.

Ларингоскоп берут в левую руку, рот пациента открывают путем надавливания на подбородок или ножницеобразным движением пальцев и вводят клинок в правую часть рта с небольшим отклонением рукоятки ларингоскопа влево. Отодвигая язык влево продвигаются в полость рта и выводят клинок по средней линии, ориентируясь на язычок. Дальнейшие действия зависят от вида клинка. При использовании ларингоскопа с прямым клинком надгортанник приподнимают им непосредственно; изогнутый же клинок заводят в язычно-надгортанную ямку и приподнимают надгортанник строго кверху. Грубой ошибкой является использование клинка как рычага, когда им надавливают на верхние зубы. Улучшению обзора структур гортани может способствовать применение приема BURP – смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и вправо. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею до тех пор, пока манжетка не скроется за голосовыми складками (на некоторых трубках имеется специальная отметка). Если используется стилет, он извлекается как только кончик трубки будет введен в голосовую щель. Ларингоскоп извлекают. Манжетку раздувают до герметизации.

Общепризнанным стандартом проверки положения эндотрахеальной трубки считается капнография, но использование одноразовых капнографических тестов на сегодняшний день не везде возможно виду их резкого дефицита на отечественной СМП. Таким образом, в условиях СМП актуальны прежде всего клинические признаки правильного расположения трубки:

  • визуализация прохождения трубки через голосовую щель;
  • конденсат на стенках трубки при выдохе;
  • при аускультации легких – равномерное проведение дыхания; необходимо выслушать каждое легкое не менее чем в двух точках (под ключицей и в подмышечной области) с обеих сторон;
  • отсутствие посторонних шумов при аускультации эпигастрия;
  • отсутствие признаков стремительно нарастающей гипоксии.

При любых сомнениях в корректном положении трубки показана немедленная переинтубация.
Ошибочное введение (миграция) трубки в бронх (чаще правый) встречается часто. Для ее исключения внимательно выслушивают грудную клетку с обеих сторон. Коррекцию положения эндотрахеальной трубки проводят только после спускания воздуха из манжетки.

Фиксацию трубки можно проводить либо лейкопластырем, либо при помощи кляпа с марлевой тесьмой. Для условий догоспитального этапа второй вариант представляется мне более предпочтительным – трубка более надежно фиксируется, исключается ее закусывание. В месте контакта марлевой тесьмы и трубки желательно сделать небольшую манжетку на трубке из лейкопластыря на уровне зубов пациента, там самым исключается ее скольжение. При использовании лейкопластыря следует помнить, что он держит длиной, а не шириной и фиксировать трубку к верхней челюсти пациента, так как она неподвижна.

Часто встречающиеся ошибки:

  • неправильная укладка пациента и чрезмерное переразгибание головы (ухудшение обзора);
  • проведение манипуляции до наступления адекватного наркоза и релаксации (чревато развитием ларинго- и бронхоспазма);
  • отказ от преоксигенации (грозит развитием гипосксии во время попытки интубации со всеми вытекающими последствиями);
  • отказ от проведения приема Селлика (может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого);
  • использование слишком большого клинка и его чрезмерное введение (затрудняется обзор, так как виден только вход в пищевод);
  • опора клинка на верхние зубы пациента (повреждение зубов с возможным последующим их попаданием в дыхательные пути);
  • зацикливание на бесконечных попытках интубации в ущерб оксигенации пациента (может привести к фатальной гипоксии);
  • недостаточно скрупулезное определение положения эндотрахеальной трубки (чревато нераспознанной интубацией пищевода или правого бронха);
  • плохая фиксация трубки с ее последующим смещением в процессе транспортировки.

Трудная интубация трахеи – термин, подразумевающий ситуацию, когда для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки потребовалось проведение манипуляции опытным специалистом три и более раз. Учитывая тот факт, что интубация на догоспитальном этапе заведомо связана с более худшими условиями проведения манипуляции, нежели в операционной, можно ожидать более частую встречаемость проблем.

Пациенты, имеющие более высокий риск трудной интубации:

  • лица с ожирением;
  • беременные;
  • лица с врожденными дефектами развития, заболеваниями или травмами челюстно-лицевой области (скошенный подбородок, готическое небо, выступающее верхние резцы, микрогнатия, опухоли, воспалительные заболевания и т.д.);
  • пациенты, длительно страдающие сахарным диабетом;
  • пострадавшие с ожогами лица и верхних дыхательных путей;
  • лица, носящие бороду – под ней может скрываться недоразвитая нижняя челюсть, плюс ко всему наличие бороды затрудняет проведение масочной вентиляции.

Общая тактика работника СМП при встрече с трудной интубацией:

  • оценить вентиляцию пациента маской (если она адекватная – допустимо продолжать попытки интубации, изменив для этого условия (не более трех попыток), если она неадекватная – прекратить всяческие попытки интубации и сосредоточиться на оксигенации пациента);
  • не впадать в панику, действовать решительно;
  • помнить, что пациенты умирают не от неудавшейся интубации, а от гипоксии, поэтому все свое внимание направить на оксигенацию пациента любым доступным способом вплоть до коникотомии;
  • для оксигенации пациента при неудачной масочной вентиляции можно использовать орофарингеальный воздуховод, ларингеальную маску или комбитьюб.

Осложнения интубации трахеи:

  • Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии и перерастяжению желудка (возможен разрыв). Диагностика: 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область. В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.
  • Чрезмерно глубокое введение трубки. В такой ситуации кончик эндотрахеальной трубки проходит бифуркацию и, как правило, попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, а в последующем развивается ателектаз. Диагностика: не прослушивается дыхание легкого. В этом случае спускают манжету и трубку осторожно подтягивают до появления дыхательных шумов в левом легком. 
  • Недостаточно глубокое введение трубки. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.
  • При грубой интубации, применении трубки большего диаметра, возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи, перфорация слизистой ротоглотки со всеми вытекающими последствиями. Довольно часто в экстренной ситуации встречаются повреждения зубов.

Особенности интубации трахеи в отдельных группах пациентов

 Интубация трахеи у детей имеет ряд нюансов. Анатомические особенности расположения гортани у детей младшего возраста (более высокое и более переднее) и более длинный (свисающий) надгортанник делают выбор прямого клинка более предпочтительным. У детей школьного возраста применяется стандартный клинок Макинтоша (обычно второго размера). У детей младше пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей является подсвязочное пространство, поэтому у них используются безманжеточные трубки (при отсутствии специальных показаний). У детей более старшего возраста затруднять визуализацию структур гортани могут выступающие аденоиды и миндалины. Большая голова совместно с выступающим затылком могут потребовать несколько модифицированного положения ребенка при проведении интубации трахеи – под плечи ребенка кладут свернутую простынку, а под голову бублик из свернутого полотенца.  В целом же трудности при интубации  у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых.
Размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле:

Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 4

Также широко используется практический прием определения размера ЭТТ по диаметру мизинца кисти ребенка. Если эндотрахеальная трубка подобрана верно, то она беспрепятственно проходит в гортань, а при проведении ИВЛ наблюдается утечка дыхательной смеси при превышении давления в дыхательном контуре выше 10-20 см вод. ст. Расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле:

Длина ЭТТ (см) = 12 + Возраст/2

Податливость мягких тканей у ребенка, их большая подверженность травматизации требует особенно бережного проведения интубации трахеи у лиц этой возрастной группы.

Интубация у лиц с повреждением (подозрением на повреждение) шейного отдела позвоночника также имеет ряд особенностей. Шею таких пациентов не разгибают, одновременно поддерживая легкую тракцию за голову дополнительным помощником, который для этого становится либо за спиной, либо сбоку от интубирующего. Само собой разумеется, что подобное положение способствует ухудшению условий для интубации, поэтому при возникновении сложностей целесообразно от нее отказаться и воспользоваться такими надгортанными девайсами, как ларингеальная маска или комбитьюб. Последние можно установить даже при наличии на пострадавшем иммобилизирующего шейного воротника.

Несколько слов в заключение

Согласно информации, исходящей от западных коллег-анестезиологов, в следующей редакции ALS планируется оставить для парамедиков в качестве средств обеспечения проходимости верхних дхательных путей только ларингеальную маску и комбитьюб. По-видимому, речь идет об исключении интубации трахеи из арсенала службы СМП западных стран. Связано это с большим числом осложнений, возникающих при проведении интубации на догоспитальном  этапе. Поэтому я хочу еще раз обратить внимание уважаемых коллег на тщательное соблюдение всех показаний, условий и правил проведения этой манипуляции с тем, чтобы риск этих осложнений был сведен до минимума.

Швец А.А. (Граф)



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено