Об анафилаксии
О лекарственной непереносимости знают все. По крайней мере, читали во времена студенчества. Самое неприятное то, что предсказать появление этой самой индивидуальной непереносимости практически невозможно, а терапия анафилактического шока даже в условиях реанимационного отделения — вещь сложная, трудная и летальность от данного осложнения всё равно остаётся очень высокой.
Сенсибилизация происходит незаметно и очень часто препарат, который вводился больному ранее, вдруг вызывает реакцию. Автору пришлось столкнуться с этим на собственном опыте — банальный новокаин, которым он всегда пользовался, в 1988 году чуть не привёл его в 3-ю хирургию…
Самыми анафилактогенными лекарственными средствами являются:
1. Пенициллины.
2. Новокаин.
3. Анальгин.
4. Местные анестетики.
5. Витамины группы В.
Далее идёт по убывающей. Если кто-то хочет ознакомиться более подробно — рекомендую прочитать монографию Лопатина «Лекарственный анафилактический шок». В принципе, все антибиотики относятся к группе анафилактогенов, но самые безопасные из них — макролиды (эритромицин, сумамед, клабакс). Здесь хочу обратить внимание коллег — не идите на поводу больного или его родственников, если на вызове вас вдруг «заодно» попросят сделать укол того же пенициллина или другого антибиотика! Скорой помощи запрещено использовать антибиотики, за исключением левомицетина из менингитной укладки! Несоблюдение этого элементарного правила может стоить вам много нервов и даже диплома, поскольку те же родственники больного при помощи грамотных юристов сотрут вас в порошок в случае возникновения анафилактической реакции у пациента, ибо сказано в положении — низзяя!!! А чтобы не создавать почвы для конфликтов своим отказом, вежливо и корректно попросите письменное назначение того врача, который данный препарат рекомендовал и, если оно имеется, согласуйте данный вопрос со старшим врачом смены. При решении всё же сделать инъекцию, предварительно черканите запись в карточке о том, пациент или его близкие информированы обо всех возможных последствиях в полном объёме, претензий к вам не имеют, под которой должна стоять их подпись с датой и временем. Собственно говоря, подобную роспись нужно брать всегда в первые минуты прибытия на вызов, до всех ваших вмешательств (если позволяют время и обстановка). Поверьте, это кажущиеся канцелярщина и мелочность не выдуманы, они выстраданы! Впрочем, если у вас «мохнатые и длинные руки», никаких подписей можно и не брать, в крайнем случае потратите «штук» десять «вечнозелёных» на адвоката. Но такие на «скорой» ведь не работают…
Чтобы максимально обезопасить себя и пациента от неприятностей, не ленитесь собирать анамнез. Вопрос «вы все лекарства переносите?» многие пациенты трактуют по-своему, поэтому грамотнее спрашивать не появлялось ли зуда или сыпи на какой-то препарат. При необходимости впервые применить новокаинамид или лидокаин у больного с аритмией нужно поинтересоваться, как больной раньше удалял зубы, не было ли осложнений от обезболивания. Без чётких показаний старайтесь не применять препараты, особенно анальгин (баралгин, спазган), новокаин внутривенно.
Существует сублингвальная проба, позволяющая выявить степень сенсибилизации к какому-либо препарату у пациента. Проводиться она просто — испытуемый препарат (2 капли раствора или ? таблетки) помещаются пациенту под язык. За пациентом ведётся наблюдение 30 минут. Отсутствие общих симптомов (крапивницы) и местных проявлений аллергической реакции (отёк уздечки языка) свидетельствуют, что у пациента нет явной гиперсенсибилизации к этому лекарственному веществу и риск получить тяжёлую анафилаксию при его применении у него довольно низок. При возникновении анафилактического шока прослеживается прямая зависимость между промежутком между моментом введения аллергена в организм и клиническими симптомами — чем этот промежуток меньше, тем тяжелее протекает шок и хуже прогноз. По разным источникам, этот период от нескольких секунд (так называемый шок «на игле») до 3 часов. Но, как показывает практика, при парентеральном введении это время не превышает 20-30 минут, а при приёме препарата внутрь — до 1 часа. Свыше этого срока частота возникновение лекарственного анафилактического шока невысока и он хорошо поддаётся терапии.
В клинической картине анафилактического шока можно выделить следующие формы:
1). Молниеносная — крайне тяжелая форма, с почти 100% летальностью. Период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.
2). Классическую — остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями (тревога, страх смерти). Некоторые пациенты отмечают, что их "обдало жаром", "все тело обожгло крапивой". Это нередко сопровождается возбуждением и невнятными криками. Наблюдается тошнота, иногда рвота, резкий кашель. Могут быть жалобы на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови к голове, языку, лицу. Отмечается чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки, боли в области сердца, затрудненное дыхание (или невозможность сделать вдох), головокружение или головная боль. Иногда имеются жалобы на боли в брюшной полости. Наступает расстройство сознания.
Кроме этого выделяют также варианты течения анафилактического шока, названные по ведущему синдрому:
а) астматический — напоминает приступ бронхиальной астмы (при отсутствии таковой в анамнезе) или астматический статус;
б) абдоминальный — симулирует клинику острого живота. В качестве дифференциальной диагностики следует обратить внимание на АД (при классическом остром животе оно всегда на 10-15% выше нормы, а при анафилаксии — ниже!), тщательно осмотреть кожу и слизистые — часто на них появляются единичные уртикарные элементы, которые могут навести на мысль о верном диагнозе. Не следует пренебрегать анамнезом — немаловажно упоминание об употреблении нового препарата пациентом или его родственниками.
в) гемодинамический или коллаптоидный — сопровождается клиникой коллапса, который нередко имеет абортивное течение, может сопровождаться появлением отдельных уртикарных элементов. У пожилых пациентов резкое снижение АД может спровоцировать ОНМК или приступ стенокардии, что затрудняет диагностику первопричиной патологии (а иногда и полностью маскирует её!) и требует корректировки проводимой терапии.
Терапия анафилактического шока должна проводиться быстро, в адекватном объёме.
1. При возможности, прекратить дальнейшее поступление анафилактогена в организм пациента (например, при капельной в/в инфузии).
2. При клинической смерти — ИВЛ и непрямой массаж сердца. Адреналин (1 мл 0,1% р-ра в 20 мл 40% глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида) внутривенно струйно. Можно сделать неразведённый адреналин в корень языка. Через 5-10 минут введение можно повторить. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл.
3. Гормоны — преднизолон в дозе 25-30 мг/кг внутривенно струйно.
4. При анафилактической реакции на пеницилинны необходимо применение пенициниллазы, которую внутримышечно вводят в дозе 1670 МЕ, растворенной в 2 мл физиологического раствора.
5. Введение антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина в/в или пипольфена в/м. Применение тавегила (клемастина) по наблюдением автора малоэффективно, но это субъективная точка зрения… Здесь необходимо обратить внимание на два момента: а) антигистаминные препараты имеют перекрестную антигенность с некоторыми другими препаратми — так, больным с непереносимостью эуфиллина противопоказан супрастин, а пипольфен не применяется у больных с аллергией на фенотиазины (аминазин и др.); б) применение пипольфена внутривенно, несмотря на его очень высокую антигистаминную активность, при анафилактическом шоке не рекомендуется, так как его в/в введение сопровождается резким снижением АД.
6. Полиглюкин, реополиглюкин — от 400 до 1000 мл в/в капельно.
7. При резком снижении АД — дофамин. Ампулу в 5 мл 0,5% р-ра разводят на 250 мл физ. р-ра, при этом в 1 мл содержится 100 мкг препарата. Начальная скорость введения — 1-5 мкг/(кг/мин.), т.е. ориентировочно на массу больного в 70 кг — 70-350 мкг/мин, из расчёта 1 капля = 5 мкг, следовательно искомая скорость введения равняется 14-70 каплям в минуту. При необходимости скорость увеличивают до 10-25 мкг/(кг/мин.), однако в этом случае удобнее пользоваться 4% раствором дофамина: 200 мг (1 ампулу) разводят в 400 мл физ. р-ра (или 5% р-ре глюкозы при отсутствии сахарного диабета), при этом в 1 мл готового раствора будет содержаться 500 мкг, а в одной капле соответственно — 25 мкг и скорость инфузии составит от 28 до 70 капель в минуту.
8. При отсутствии дофамина можно использовать норадреналин. 1 мл разводят на 400 мл физ. р-ра, начальная скорость введения 8-12 капель в минуту; в зависимости от эффекта скорость можно увеличить до 16-48 капель.
9. Систолические давление желательно стабилизировать на уровне 110-120 мм рт. ст., у гипертоников и пожилых пациентов — 130-140.
10. Все пациенты, перенёсшие анафилактический шок подлежат обязательной госпитализации в стационар. Хочется ещё обратить внимание на то, что течение анафилактического шока, возникшего на дюрантные препараты типа бициллина, а также препараты с большим периодом полувыведения волнообразное — после периода улучшения, возникшего под влиянием специфической терапии, возникает рецидив симптоматики, нередко с её усугублением.
Dr. SNAUT