30.03.2011 10759

Тактика при осложненных травмах при ДТП

Тактика при осложненных травмах при ДТП
Кафедра медицины катастроф РМАПО г. Москва. Тактика оказания скорой помощи при дорожно- транспортных проишествиях на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

Кафедра медицины катастроф РМАПО г. Москва. Тактика оказания скорой помощи при дорожно- транспортных проишествиях на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

 

        Летальность на дорогах России на догоспиталъном этапе в 5 раз выше, чем в развитых странах. В среднем по стране из каждых 10 тысяч ДТП восемь -имеют особо тяжкие последствия Основная часть всех происшествий с особо тяжкими последствиями (75%) произошла на автомобильных дорогах. Практически все дорожно-транспортные происшествия с осложненными травмами совершены по вине водителей транспортных средств, из которых более половины по вине водителей транспорта предприятий. Чаще всего такие происшествия произошли в результате нарушения водителями правил обгона и выезда на полосу встречного движения. С нарушением правил дорожного движения пешеходами связана четвертая часть всех дорожно-транспортных происшествий. К числу основных нарушений правил дорожного движения пешеходами относятся: переход проезжей части в неустановленном месте, неожиданный выход на проезжую часть. В среднем  по  стране  каждое  четвертое  дорожно-транспортное происшествие по вине пешеходов, совершено в состоянии алкогольного опьянения.

        Самая тяжелая группа пациентов с политравмой. Составляя 10-12% от общего количества пострадавших по поводу травм, они дают более 80% летальных исходов на месте происшествия (до прибытия «скорой») и во время транспортировки в стационар.
         Всю летальность при политравме распределяют по срокам на 3 большие группы: немедленная - в течение секунд и минут, ближайшая - в течение первых 3 часов с момента травмы и отсроченная, в течении первых 24 часов. Из числа погибших с политравмой 80% пострадавших умирают немедленно и в течении
1 часа с момента травмы, т.е. на догоспитальном этапе, и только 20% в стационаре.

         Смерть на месте происшествия (немедленная) составляет 50% летальных исходов сочетанной и множественной травмы. Она происходит вследствие профузного кровотечения при повреждении крупных сосудов грудной и брюшной полости, разрушения головного мозга с поражением нижних отделов ствола мозга, высоких повреждений шейного отдела позвоночника.

         Смерть в течении первых трех часов с момента травмы (ближайшая) составляет 30% летальных исходов сочетанной и множественной травмы. Причинами ее являются, главным образом, внутренняя кровопотеря из-за повреждений сосудов грудной  клетки (например, двусторонний большой гемоторакс при множественных переломах ребер), гемоперитонеум, вследствие разрывов печени и селезенки, забрюшинной и межмышечных гематом при множественных переломах таза, разрывах почек. Смерть вследствие повреждения жизненно важных структур головного мозга составляет менее 10%. Ближайшая смерть происходит на месте происшествия в присутствии «скорой», но главным образом по пути следования в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар.

         При немедленной смерти около 1% пострадавших погибают от асфиксии при наличии сочетанной и множественной травмы, совместимой с жизнью. Асфиксия возникает вследствие обструкции дыхательных путей рвотными массами и кровью, западения корня языка, попадания инородных тел в верхние дыхательные пути.
При профузном и сильном кровотечении происходит настолько быстрое обескровливание организма, что компенсаторные механизмы не успевают включиться. Врач скорой помощи обычно застает пострадавшего в тяжелом или предагональном состоянии с САД ниже 70 мм рт.ст., причем АД прогрессивно падает, несмотря на инфузии кровезаменителей.

        Таким образом, анализ летальности при сочетанных травмах показывает, что подавляющее большинство пострадавщих погибает на догоспитальном этапе, поэтому от качества и своевременности оказания скорой помощи зависит общий уровень летальности при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, многих производственных травмах. Примером могут служить развитые страны Запада, где улучшение скорой медицинской помощи позволило снизить смертность от дорожно-транспортных травм во много раз, и в настоящее время она в 8-10 раз ниже по сравнению с нашей страной.

        Диагностика на догоспитальном этапе не сложна и преследует цель выявить вначале:
1. Определение грожающих жизни состояний: прекращение или угасание сердечно­сосудистой деятельности, наличие дыхательной недостаточности, острую кровопотерю и травматический шок. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий. Прежде всего, определяют проходимость и состояние дыхательных путей пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия, вследствие аспирации рвотных масс, наличия крови и осколков зубов в полости рта, западение языка. Эти причины сразу же выявляются при осмотре полости рта и глотки. Если верхние дыхательные пути проходимы, то дыхание может отсутствовать из-за  тяжелого  повреждения  головного  мозга,  травматического  и геморрагического шока III степени, алкогольного опьянения.
Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопотери, определяют частоту пульса, измеряют АД, производят аускультацию сердца и легких. Одновременно с обследованием производят восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, массаж сердца, инфузионную терапию.
2. Определяют открытые повреждения. Фиксируют все открытые переломы, определяют наличие ран,  травматического кровотечения, которое должно
быть немедленно устранено. При внутреннем кровотечении необходима инфузионная терапия в большом объеме в 2-3 вены.
3. Определение ведущих повреждений. Обязателен полный осмотр и пальпация всех частей тела пострадавшего. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезненность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выявления болезненности и наличия прямых признаков   перелома. Осматривают нижние конечности, пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень.
4. Определение функций конечностей. Определяют функции стоп, кистей, пальцев, особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о глубоких поражениях головного мозга (ушибы или сдавление), нижний парапарез или плегия - о переломе позвоночника в грудном или в поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетраплегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга. Лечение.

Догоспитальный этап:
1. При наличии интенсивного наружного кровотечения накладывают жгут или осуществляют тампонаду раны давящей повязкой. При небольшом кровотечении из неглубоких ран или открытых переломах остановкой кровотечения занимаются после начала инфузионной терапии.
2. Осмотр полости рта и удаление рвотных масс, крови и т.д. с помощью отсоса или марлевыми тампонами на корнцанге. Убедившись в проходимости дыхательных путей, начинают искусственное дыхание с ингаляцией кислорода. Искусственное дыхание прекращают только после полного восстановления спонтанного дыхания, отсутствие цианоза.
3. Одновременно с искусственным дыханием начинают внутривенное струйное вливание солевых полиионных смесей или кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не улучшаются, то переходят на струйное введение раствора и пунктируют вторую вену для струйного введения жидкости. Систолическое АД стабилизируют на уровне не менее 80 мм рт.ст. Одновременно, в/в проводят обезболивание, при отсутствии травмы органов брюшной полости вводят р-р омнопона 2%-1 мл.
4. После стабилизации АД и появления пульса на периферических артериях приступают к иммобилизации диафизарных переломов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не следует.
5. На обширные раны накладывают стерильные марлевые повязки одновременно с шинированием конечностей.

Госпитальный этап.
Контроль лечения проводится по показателям АД, пульса, диуреза, ЦВД, ОЦК, лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, белок, коагулограмма и т.д.), после обязательного уяснения степени шока. Но при всех степенях шока при неостановленном наружном или внутреннем кровотечении начинают с:
1. окончательной остановки кровотечения хирургическим путем.
2. обезболивания - новокаиновые блокады в место перелома (0,.5%) и на
протяжении (1% раствор).
    При необходимости дополняют  р-р промедола 2% - 1-2 мл в/в в сочетании с 0,5 мл 0,1% р-ра атропина (противопоказан при ЧМТ,   переломе шейного отдела позвоночника, дыхательной недостаточности) или морадол 1-2 мл в/в, или трамадол 2 мл в/в, или натрия оксибутират 10-20 мл 20% р-ра в/в, или седуксен 2,5-5 мл в/в, или эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.
3. Инфузионная терапия проводится в зависимости от стадии шока.
 
      Шок I степени (компенсированный) - систолическое АД - 100 мм.рт.ст., пульс 100 уд.в мин., шоковый индекс - 1, дефицит ОЦК -20%, ЦВД-60-120 мм.вод.ст., диурез 40-50 мл/ч.
      Инфузионная терапия - со скоростью 200 мл  в час  в  объеме превышающем предполагаемую кровопотерю в 1,5 раза полиглюкин 400 мл в/в, реополиглюкин 400 мл в/в (при остановленном кровотечении), раствор Рингера до 1000 мл в/в (вместо р-ра Рингера вводится р-р Гартмана до 100 мл в/в или лактасол до 1000 мл в/в), эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в и гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов(по показаниям).
      При стабилизации АД, ЦВД 120-140 мм.вод.ст. и диуреза (50мл/час) инфузию осуществляют со скоростью 100 мл/час (глюкоза 10%- 400 мл с простым инсулином 8 ЕД и калия хлорид 4% - 30 мл в/в).
      При отсутствия эффекта, можно думать о внутреннем кровотечении или степень тяжести оценена не верно, и лечение проводят как при II степени.
 
      Шок II степени (декомпенсированный обратимый) - систолическое АД - 80 мм.рт.ст., пульс 120 уд. в мин., шоковый индекс - 1,5, дефицит ОЦК -30%, ЦВД - 5-20 мм.вод.ст., диурез 20-30 мл/час.
      Проводят инфузионную терапию в центральную вену, вначале струйно, затем после стабилизации АД со скоростью 350 мл/час. Общий объем инфузии 3500- 4500 мл
- полиглюкин 600-800 мл, реополиглюкин 400 мл.;
- гемотрансфузия одногруппной крови до 500 мл при низких показателях     гематокрита, гемоглобина;
- р-р Рингера 1000-1500 мл.;
- альбумин, плазма - 1000 мл., при стабилизации АД и ЦВД;
- гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов;
- эуфиллин 2,4% - 10 мл в/м через б часов (по показаниям);
- дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/м через 8-10 часов;
- оксигенотерапия.

При отсутствии эффекта имеется внутреннее кровотечение или степень тяжести оценена неверно и лечение проводят как при шоке III степени.

 
     Шок III степени (декомпенсированный необратимый) систолическое АД - 60 мм.рт.ст., пульс более 120 уд.в мин., определяется только на центральных артериях, шоковый индекс - 2, дефицит ОЦК -50%, ЦВД - О мм.вод.ст. или отрицательное, диурез 5-10 мл/час или отсутствует.
       Инфузионная терапия в 2-3 вены со скоростью 400-500 мл/мин, но не более 250 мл за 15 минут.
 Общий объем инфузии должен составлять не менее 5200 мл.:
- полиглюкин, реополиглюкин 1000 мл в/в;
- гемотрансфузия не менее 1000 мл в/в;
- р-р Рингера 2500 мл в/в;
- альбумин, плазма 1000 мл в/в;
- преднизолон 30 мг/кг;
- оксигенотерапия с помощью маски или носового катетера.
При остановке   дыхания, патологических ритмах или при напряжении О2 в артериальной крови менее 40 мм.рт.ст. - ИВЛ.
   При стабилизации АД и урежении пульса до 100 уд.в мин., гемоглобина до 100 г/л, гематокрита до 0,3 вводят - 4% бикарбонат натрия в/в, расчетные дозы по данным КЩС.
    После этого производят снятие централизации кровообращения путем введения аминазина по 2,5-5 мг в/в через 30-60 мин (до 25-50 мг/сутки) или - арфонада 250-500 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в также вводят:
- контрикал 50-100 тыс ЕД (трасилол 100-200 тыс.);
- гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов;
- эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в через 6 часов;
- лазикс 20 мг в/в.
При отсутствии эффекта после инфузии более 6000 мл в/в (АД ниже 80 мм.рт.ст., ЦВД 10-20 мм.вод.ст.) необходимо:
- продолжить инфузии в удвоенном темпе;
- преднизолон 90-120 мг в/в;
- допмин со скоростью 5-7 мкг/кг/мин.


При отсутствии эффекта, при ЧСС более 130 уд./мин. вводят норадреналин со скоростью 1-2 мкг/кг/мин.

Боженков Ю.Г



Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено