Взрывная травма
Уважаемые коллеги, в этой статье мне хотелось бы осветить взрывную травму прежде всего как следствие различного рода террористических актов, которых, к сожалению, в последнее время становится все больше. Убежден, что данный материал поможет вам глубже понять суть современных взрывных поражений, а значит, и лучше оказывать помощь пострадавшим.
Террористические взрывы имеют ряд особенностей, направленных на усиление поражающих факторов. Это политические и экономические мотивы, религиозный фанатизм и криминальный аспект, акция устрашения и социальный прессинг. В конкретном случае страдают культурные, промышленные, финансово-экономические и прочие объекты. Но даже это не главное. Главное – это люди! Чаще всего невинные и наиболее уязвимые: дети, женщины, лица старшего возраста. Персоналу СМП, столкнувшемуся с террористическим актом, приходится работать в условиях чрезвычайной эмоциональной напряженности, в атмосфере человеческого страха и боли. Основным ответом медицинской службы на проведение террористических актов может быть только степень и уровень подготовленности как руководителей, так и врачей первого контакта, а также адекватное обеспечение ресурсами сил и средств службы медицины катастроф на всех уровнях.
Определенные трудности при организации всего лечебно-эвакуационного процесса вызывает тот факт, что только незначительная часть врачей имеет практику в оказании экстренной медицинской помощи и лечении взрывной травмы. Военные специалисты с громадным опытом работы в военных конфликтах и боевых действиях, как правило, не привлекаются руководителями территориального здравоохранения в плане взаимодействия с силовыми структурами. Вместе с тем, в настоящее время взрывная травма рассматривается и изучается как самостоятельная нозологическая единица и имеет свои характерные отличительные признаки, позволяющие дифференцировать ее с огнестрельной и другими видами травм.
Взрыв - это процесс импульсного выделения огромной энергии за короткий промежуток времени, связанный с мгновенным физико-химическим изменением состояния вещества, приводящим к возникновению скачка давления или ударной волны, сопровождающийся выделением тепла и образованием большого количества сжатых газообразных продуктов.
Взрыв характеризуется следующими параметрами:
· Теплота взрываи температура продуктов взрыва. Чем больше выделено теплоты, тем выше температура нагрева продуктов взрыва, тем больше давление и воздействие продуктов взрыва на окружающую среду.
· Скорость детонации. От скорости детонации зависит скорость взрывчатого превращения, например, при нанесении резкого удара по доске можно ее перебить, а приложив эту же энергию постепенно, только сдвинуть.
· Бризантностьхарактеризуется мгновенным скачком давления до весьма высоких величин и быстрым его падением до атмосферного и ниже.
· Фугасностьпроявляется в форме выброса грунта из воронок и выемок, с образованием полостей в грунтах, почвах, поверхностях и рыхлением их.
Огромное разрушающее действие взрыва обусловливается тем, что энергия при взрыве выделяется очень быстро. Скорость выделения взрывных газов при разложении взрывчатых веществ (ВВ) намного превосходит скорость их рассеивания. Масса в 1 кг ВВ образует около 500-1000 литров взрывных газов. Первоначально весь объём образующихся газов приближается к объёму заряда, что объясняет возникновение гигантского скачка давления и температуры.
В медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от взрыва ВВ. При подрыве ВВ в нем возникает волна детонации, представляющая собой экзотермический химический процесс превращения твердого (реже — жидкого) ВВ в газообразные продукты. Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может вызвать значительные разрушения. На небольшом расстоянии от центра взрыва они сохраняют способность оказывать термическое и химическое действие. Продолжая расширяться, взрывные газы образуют ударную волну, на фронте которой создается давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают. В результате детонации от массы ВВ могут отрываться отдельные частицы, которые вместе с оболочкой и убойными элементами взрывного устройства разлетаются со скоростью отрыва около 1000 м/с. Взрывные газы и ударная волна могут разрушать различные преграды, образуя осколки вторичных снарядов.
Вследствие взрыва тело человека может подвергаться действию различных повреждающих факторов:
· продукты детонации ВВ,
· ударная волна окружающей среды,
· осколки и части взрывного устройства,
· специальные поражающие средства и вторичные снаряды.
Повреждения, возникающие от действия этих факторов, и называют взрывной травмой.
Продукты детонации ВВ – раскаленные взрывные газы, частицы ВВ и копоть взрыва, состоящая в основном из углерода. Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Характер механического действия зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10, а одежды — 20 радиусов ВВ. Разрывное действие выражается в разрывах кожи и расслоении мягких тканей. Ушибающее действие взрывных газов на коже отмечают на расстоянии до 20 радиусов заряда ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего. При взрывах в водной среде механическое действие взрывных газов усиливается.
Огненный шар взрывас образованием светящихся раскаленных продуктов взрыва обуславливает термическое действие взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи. В некоторых случаях взрывов, главным образом в замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые ожоги, преимущественно вторичные, и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов, содержащих СО, HCN, NO. Помимо общетоксического действия газов наблюдается и местное действие - феномен "вбивания окиси углерода" и "мгновенного" насыщения крови СО с образованием карбоксигемоглобина в концентрации до 70-80%. Подобный механизм позволяет трактовать взрывную травму, как комбинированное поражение.
К поражающему действию взрывных газов присоединяется аналогичное действие горящих кусочков ВВ, разлетающихся с поверхности заряда. Этих кусочков образуется особенно много в тех случаях, когда заряд ВВ не имеет оболочки, как, например, шашка тротила. Мельчайшие частицы ВВ внедряются в тело, оставляют закопчение, ожоги и могут детонировать. Частицы ВВ способны оказать местное механическое (небольшие ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны), термическое и химическое (термические и химические ожоги) действие. Углеродная копоть взрыва обычно импрегнирует поверхностные слои эпидермиса.
Действие ударной волнысвязано с резким перепадом давления, в ходе которого происходит многократная смена положительного и отрицательного давлений. Переходя из воздушной среды в жидкие среды организма, ударная волна из-за большой плотности и несжимаемости этих сред может увеличить скорость своего распространения и привести к значительным разрушениям и повреждениям. Это явление получило название взрыва, направленного внутрь. "Эффект Маха": шести ─ восьмикратное увеличение энергии первичной волны за счет следующей за ней вторичной волны, отраженной от поверхности земли или других твёрдых поверхностей, что может приводить к увеличению волнового давления в 2-9 раз. Направленное распространение ударной волны наблюдается вдоль улиц, в шахтах, трубах и туннелях за счет многократных отражений от стен, перегородок, домов и поверхностей.
Некоторые взрывные устройства снаряжены специальными поражающими средствами. Это поражающие элементы механического действия (гвозди, гайки, болты, шарики, стрелки, стержни, иглы и др.), токсические соединения (СДЯВ, АОХВ, отравляющие вещества) поражающие средства термического действия (емкости с бензином, напалм, фосфор), биологические агенты (разлагающиеся биологические ткани и жидкости, экскременты, средства биотерроризма).
Вторичные факторы. Ими могут быть:обломки разрушенных преград, окружающие предметы, части фрагментов конструкций, одежды и обуви; рентгенонегативные материалы: стекло, пластик, дерево, разрушенные и оторванные части тел (кости, зубы). Часто имеет место термическое поражение от загоревшихся конструкций, предметов, одежды. Одновременно с поражением человека ударная волна, разрушая на своем пути элементы окружающих предметов, разгоняет их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями осколков оболочки взрывного устройства. Вторичные ранящие снаряды, среди которых могут быть и фрагменты разрушенных собственных тканей, способны причинить такие же повреждения, как и первичные осколки. Так, например, при взрыве 120 т тротила в Арзамасе отмечались такие ранения осколками стекол (расчетная скорость полета около 1500 м/с на расстоянии 50 м от места катастрофы), которые соответствовали типичным боевым осколочным или огнестрельным повреждениям. В зависимости от того, какие факторы взрыва оказали повреждающее действие, различают три дистанции:
· очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение), когда действуют продукты детонации, ударная волна и осколки;
· относительно близкую, когда повреждение образуется от сочетанного действия ударной волны и осколков;
· дальнюю, когда действуют только осколки. Повреждения от действия вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.
Кроме того, нельзя сбрасывать со счета и психологические факторы:
· Эффект внезапности и неожиданности;
· Дезориентация, испуг, страх, паника в первые минуты после взрыва;
· Массовые жертвы, контузии, ранения, фрагментация тел, крики, стоны;
· Настороженность и боязнь возможного повтора взрывов в ближайший период;
· Неподготовленность населения и служб спасения к массовой травме в неожиданных местах.
Краткая характеристика взрывных устройств
Использование взрывных устройств всегда было привлекательным для террористов. Можно заранее в безопасный для себя момент заложить взрывчатку, уйти незамеченным, выполнить задачу, остаться живым и неизвестным.Преступники используют устройства, делящиеся на самодельные взрывные устройства (СВУ), взрывные устройства, изготовленные промышленным способом (ПВУ) и комбинированные.
По предназначению взрывные устройства (ВУ) классифицируются:
1. ВУ, подложенные на объект заранее - закладки. Установка их требует от преступника предварительного проникновения на объект. Закладки могут быть:
- очевидные;
- закамуфлированные.
Закладки второго типа могут маскироваться под любой обычный предмет (огнетушитель, видеокассета, магнитофон, мешок сахара и т.д.).
2. Почтовые отправления.Взрывные устройства, закамуфлированные под привычный предмет (письмо, посылка, пакет, книга портфель и т.д.). Взрыв происходит во время открытия. Могут доставляться по почте, рассыльным, а также подкидываться.
3. Транспортные ВУ- так или иначе, связанные с транспортом. Могут устанавливаться:
- под средства передвижения;
- по маршруту;
- в транспортное средство.
Преимущества радиоуправляемых ВУ перед другими средствами заключаются в том, что, во-первых, оператор-террорист, осуществляющий управление подрывом, может находиться на достаточном удалении (100 метров и более) от места закладки взрывного устройства, тем самым, обеспечивая собственную безопасность и конфиденциальность. При этом отсутствует возможность определить его по каким-либо уликам, а сам командно-передающий прибор дистанционного управления может не превышать габаритов пачки сигарет. При взрыве в минском метро официальная версия утверждает об использовании именно такого устройства. Во-вторых, приемно-исполнительный прибор РВУ может быть выполнен в любом трудно поддающемся обнаружению камуфляже (пакет молока, обувная коробка и т.п.) или заложен в запаркованный автомобиль, уличную урну, водосточную трубу, кабину лифта и т.п., что делает практически невозможным выявление взрывного устройства методом визуального контроля. В-четвертых, эффект применения РВУ из-за своей внезапности и большой разрушительной силы всегда сопровождается деморализующим фактором, затрудняющим быстрое оказание первой медицинской помощи и способствующим беспрепятственному отходу террориста.
Классификация взрывных поражений
Ранящий снаряд:мина, кумулятивный заряд, граната, запал, фугас, авиабомба, снаряд, ракета, другие взрывные устройства.
Поражающие факторы:ударная и звуковая волна, первичные и вторичные ранящие снаряды, газовые струи, пламя, токсические продукты.
Вид повреждения(поражения): изолированное, множественное, сочетанное; комбинированное.
Тип повреждения(поражения): взрывное ранение, взрывная травма, термический ожог I-IV степени.
Характер повреждения(поражения): непроникающее, проникающее, закрытое или открытое, синдром длительного сдавливания.
Локализация:череп и позвоночник, орган зрения, ЛОР-органы, челюстно-лицевая область, грудь, живот, таз (в том числе с повреждением внутренних органов), органы забрюшинного пространства, наружные половые органы, мягкие ткани, кости (переломы, разрушения и отрывы сегментов конечностей), магистральные сосуды, нервные стволы, череп и позвоночник, верхняя конечность, нижняя конечность.
Дистантные повреждения: сотрясения, ушибы (контузии), кровоизлияния, гематомы, ателектазы, акустическая и баротравма, разрывы, разрушения, отрывы и ультраструктурные повреждения.
Степень кровопотери: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая.
Степень шока: I, II, III, терминальные состояния.
Психические расстройства: реактивные состояния, невротические реакции и состояния, реактивные психозы - кратковременные и затяжные.
Особенности оказания помощи на ДГЭ
Работнику СМП, оказывающему помощь при взрывной травме, если речь идет о массовом поражении, приходится работать в условиях ЧС с массовым поступлением пострадавших. Первоначально производится медицинская сортировка, о которой я писал в предыдущей статье.
Помощи на ДГЭ должна оказываться максимально полно. Поймите, при массовом поступлении пострадавших никто не знает, сколько времени проведет ваш пациент в приемном отделении или возле операционной, дожидаясь своей очереди. Так что не уповайте на принцип «главное довезти, а там уже помогут». Могут просто не успеть помочь.
Прежде всего производится оценка пострадавшего по алгоритму «АВС». При необходимости проводятся реанимационные мероприятия. Показания и объем реанимации определяются старшим по бригаде, с учетом массовости поражения и потребности в помощи других пострадавших.
Следует определить ведущий патологический синдром у пострадавшего. При взрыве в минском метро имели место практически все поражения, вызываемые взрывом в замкнутом помещении, а именно: контузии и разрывы внутренних органов, ожоги, отрывы и прочие повреждения конечностей, повреждения глаз, ЧМТ, повреждения поражающими элементами заряда. Следует помнить, что для взрывной травмы характерны сочетанные повреждения и стараться их не пропустить.
Контузии и разрывы внутренних органов.Основная угроза — внутреннее кровотечение, следовательно, проводятся мероприятия, направленные на возмещение ОЦК, а именно — инфузионная терапия. Не занимайтесь введением т.н. гемостатиков (этамзилата, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты) — это не оказывает никакого эффекта и проводит к потере времени. Кристаллоиды + коллоиды до поднятия АД на уровне сист. 70-80 мм рт. ст. и немедленная транспортировка в хирургический стационар с оповещением. Будьте осторожны с обезболивающими препаратами (опиатами) — они могут окончательно дестабилизировать гемодинамику.
При наличии напряженного пневмоторакса производится его немедленное дренирование любой толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены при повреждении грудной клетки всегда проводится со стороны повреждения.
Ожоги.Значительную долю в структуре травм при взрыве, особенно если он происходит в замкнутом пространстве, занимает ожоговая травма. Она имелась у большего числа пострадавших от взрыва в минском метро, причем ожоги получили даже те люди, которые находились на относительно большом удалении от эпицентра взрыва. У таких пострадавших первым делом производится определение площади ожога (по правилу «девяток» или «ладони»), затем рассчитывается объем инфузионной терапии в первые сутки по формуле Паркланда: 4 х вес пациента х площадь ожога, причем половину этого объема нужно перелить за 6 часов. Понятно, что врач СМП скорее всего, не будет заниматься инфузией у пациента в течение всех первых суток, однако расчет объема помогает представить себе темп инфузии, а это очень важно. Например, у пациента массой 70 кг и площадью ожога 30% согласно формуле Паркланда в течение первых суток нужно будет перелить 8400 мл жидкости (4 х 70 х 30), причем 4200 мл — в течение первых 6-ти часов. То есть, темп инфузии в первые часы — 700 мл/час. В первые сутки переливают только кристаллоиды! Ожоговые пациенты также требуют хорошего обезболивания наркотическими анальгетиками. Еще одной достаточно типичной проблемой у этих больных является обеспечение надежного венозного доступа. При недоступности периферических вен катетеризируйте бедренную вену — паховая область при ожогах поражается нечасто, а катетеризация бедреннной вены сопряжена с меньшим риском жизнеопасных осложнений.
Отрывы и прочие травматические повреждения конечностейтакже достаточно характерны для взрывной травмы. Как правило, сопровождаются травматическим шоком. Прежде всего производят остановку наружного кровотечения по общеизвестным принципам (наложение жгута, давящей повязки и т.д.). Затем начинают мероприятия по борьбе с травматическим шоком: инфузионную терапию, обезболивание, иммобилизацию. Обезболивание производят только после стабилизации гемодинамики на приемлемых цифрах, причем потребность пациентов в опиатах может быть значительно снижена вследствие дефицита ОЦК.
Черепно-мозговая травма может быть как следствием удара головой об землю, стены, различные твердые поверхности, так и следствием обрушения конструкций при взрыве в закрытом помещении. При взрыве в Минске значительная часть людей пострадала от обрушения пластиковых конструкций, подвесных телевизоров и светильников на станции метро. ЧМТ ведется согласно основным принципам ведения этой патологии на ДГЭ. Если пациент требует инфузии (сочетание ЧМТ с наружным/внутренним кровотечением), то основным раствором для нее становится физраствор. Запрещается применять растворы глюкозы. Применение глюкокортикостероидов показало в последних исследованиях ухудшение прогноза и снижение выживаемости, поэтому их применение не рекомендуется. Если пациент возбужден и требует седации, то с определением дозы седативных средств следует быть очень осторожным, так как у этой категории пострадавших возможно значительное угнетение дыхания. Часть больных с тяжелой ЧМТ может сразу потребовать протезирования дыхательной функции и перевода на ИВЛ — интубация в таких случаях должна производиться с использованием достаточных доз опиатов.
Повреждения глаз— также достаточно типичная травма при взрыве. Может быть следствием как непосредственного действия поражающих элементов (проникающие и непроникающие ранения), светового воздействия (ожоги) или ударной волны (особенно при взрыве в замкнутом помещении). Могут быть кровоизлияния в веки, под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку, разрывы радужки, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва; травмы хрусталика — его смещение в переднюю камеру, под конъюнктиву, в стекловидное тело или травматическая катаракта, размозжение глаза, разрывы стекловидного тела. В любом случае на ДГЭ помощь ограничивается наложением бинокулярной повязки и госпитализации пострадавшего в стационар, оказывающий неотложную офтальмологическую помощь.
Повреждения поражающими элементами. В качестве поражающих элементов может использоваться дробь, гвозди, болты, стреловидные элементы, стержни, иглы и т.д. Поражающие элементы могут быть пластиковыми и иметь цвет тканей человека, что затрудняет их обнаружение. Кроме того, возможны ранения вторичными поражающими элементами, о которых говорилось выше. Эти поражения представляют собой ранения различной степени тяжести и часто бывают множественными. Ведутся по общим принципам.
Токсические поражения за счет вдыхания взрывных газов утяжеляют состояние пострадавших. Чаще всего наблюдается поражение окисью углерода, реже — оксидом азота. Всем пострадавшим по-возможности должна проводится ингаляция кислорода.
Реактивные психозы. Возникают как следствие сильнейшего психосоциального стресса, особенно при массовом поражении людей. Для всех реактивных психозов характерна триада Ясперса: связь расстройства с психической травмой по времени её возникновения, отражение психотравмирующей ситуации в клинической картине психоза, выздоровление после прекращения воздействия психотравмирующей ситуации. Выделяют следующие формы реактивных психозов: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные параноиды. Непосредственно после взрыва чаще всего имеют место первые два вида реактивных психозов. Аффективно-шоковые реакции - наиболее острые формы реактивных психозов проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора. Истерические психозы многообразны, одни проявления могут трансформироваться в другие, отличаются демонстративностью, мозаичностью проявлений (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, яркие образные видения) и фрагментарностью амнезии. Помощь при реактивных психозах и психомоторном возбуждении состоит в назначении нейролептиков (галоперидол) в сочетании с бензодиазепинами (диазепам). При этом следует помнить, что нейролептики противопоказаны при нестабильной гемодинамике.
Швец А.А. (Граф)
Скачать файл: Взрывная травма