Алкогольный делирий (delirium tremens potatorum, или белая горячка пьяниц) — острое психотическое состояние, характерное для поздних (II—III) стадий алкоголизма, чаще всего возникающее на фоне абстинентного синдрома.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез аналогичны таковым при алкогольном абстинентном синдроме. факторы, достоверно способствующие развитию алкогольного делирия
Алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани.
Повреждающее действие на головной мозг возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).
Сниженное содержание гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС.
Изменение активности систем, участвующих в реализации ацетилхолина и моноаминов.
Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов.
Поражение печени и снижение её функции.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классический вариант.
Редуцированные варианты.
Гипнагогический.
Гипнагогический фантастического содержания.
Люцидный («делирий без делирия»).
Абортивный.
Смешанные варианты.
Систематизированный.
С выраженными вербальными галлюцинациями.
Пролонгированный.
Тяжёлые варианты.
Профессиональный.
Мусситирующий.
Атипичные варианты.
С фантастическим содержанием.
С онирическими расстройствами.
С психическими автоматизмами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Алкогольный делирий развивается на поздних стадиях алкоголизма, наиболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2—3 сут после прекращения приёма алкоголя). В течении алкогольного делирия выделяют три стадии.
I стадия, или угрожающий делирий. Отмечают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психотические симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый страх. Нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза.
II стадия, или совершившийся делирий. Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые переживания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, частота дыхания доходит до 22—24 в мин. Самопроизвольное излечение невозможно.
III стадия, или угрожающий жизни делирий. Развивается заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся отрывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахикардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отёк мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.
При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и профессиональный), контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, он что-то бормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме простых, стереотипных действий. Лежа в постели пациент что-то ощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые предметы, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с преобладанием автоматически повторяемых однообразных действий привычных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими (неалкогольными) видами делириев и вариантами алкогольных психозов.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр и физикальное обследование проводят также как при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме. У больных тяжёлым алкогольным делирием отмечают следующие особенности.
Двигательный компонент возбуждения выражен слабее, чем при классическом варианте делирия. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развёрнутой стадии — пределами постели.
Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.
Нарушаются функции организма, направленные на поддержание гомеостаза (чувство жажды и голода).
Со стороны вегетативной нервной системы выявляют смену активации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем.
Отмечают лабильность АД, сохраняются тахикардия и тахипноэ.
Характерна олигурия, сменившая полиурию.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательно проводят мониторирование АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести состояния).
Лечение
Показания к госпитализации. Госпитализация необходима в обязательном порядке.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении и алкогольном абстинентном синдроме.
Назначение ЛС с холинолитическим действием может провоцировать развитие делирия.
Быстрое внутривенное введение галоперидола без назначения корректоров (холиноблокаторов) приводит к развитию экстрапирамидных нарушений.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственные средства, назначаемые при алкогольном абстинентном cиндроме:
Фенобарбитал – внутрь в дозе 0,3-0,4
Глюкоза – в/в 400 мл 5% раствора
Тиамин – в/в в дозе 100 мг
Сульфат магния в/в 10 мл 25% раствора
Хлорид калия в/в 15-30 мл 10% раствора
Аскорбиновая кислота В/в 0,3 мл на 10 кг массы тела 5% р-ра
Декстран со средней молекулярной В/в 400 мл массой 30 000-40 000
Нифедипин 10-20 мг внутрь или под язык
Пропранолол 20—40 мг внутрь
Диазепам 10-20 мг в/м
Фуросемид 20 мг в/в
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в статье «Психомоторное возбуждение».
При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3—0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30—50 мл этилового спирта с добавлением 100-120 мл воды.
В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.
В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после постановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н¦ в дозе 400 мл, полиионные растворы (лактосоль®, трисоль¦, хлосоль¦, ацесоль¦ в дозе 250 мл).
К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30—60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг массы тела.
При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000—40 000.
При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше 110 мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг.
При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10—20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы).
При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную терапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.
