Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.
Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности.
Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология.
Нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода.
Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I илиII периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже.
Гестоз.
Артериальная гипертензия.
Заболевания почек.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
Миома матки.
Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
Травмы живота.
Разрывы мягких родовых путей во время родов.
Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Разрыв матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).
Кровотечения во второй половине беременности.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.
Самопроизвольный аборт.
Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.
Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.
Повышение тонуса матки.
Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).
Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.
При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.
Значительное снижение или исчезновение движений плода.
Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.
Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.
Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки).
Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).
Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).
Дисменорея.
При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.
Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.
Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Каков срок беременности?
Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?
Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.
При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.
При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.
При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.
РЕКОМЕНДАЦИИ для ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ.
Беременных с кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.
Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.
Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК* 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил' 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно).
Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).
При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл.
С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.
Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.
При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.
Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии.
