В этой статье мы поговорим об очень интересном и перспективном, для применения в условиях СМП, надгортанном девайсе под названием i-gel.

Итак, i-gel (произносится «ай-джел») представляет собой надгортанный воздуховод,  изготовленный из медицинского термопластического эластомера, представляющего собой мягкий гелеподобный прозрачный материал. По своей форме этот воздуховод представляет сбой точный слепок гортаноглотки, ее как бы зеркальное отражение, что позволяет ему анатомично располагаться в полости рта пациента, не вызывая смещения или сдавливания этих структур.

Разберем строение данного девайса:

Нераздувная манжета точно соответствует структурам гортаноглотки. Верхушка воздуховода обтурирует вход в пищевод, изолируя его от входа в гортань. Проксимальное отверстие желудочного канала находится на правом фланце 15-мм коннектора, дистальное — на верхушке воздуховода. Так как верхушка I-gel плотно устанавливается во входное отверстие пищевода, то через желудочной канал можно отсасывать содержимое желудка и устанавливать назогастральный зонд. Блокатор надгортанника с защитным гребнем предохраняет надгортанник от складывания, которое может быть причиной обструкции дыхательных путей. Ротовой стабилизатор  приспособлен адаптировать свою форму к кривизне ротоглотки больного. Стандартный 15-мм коннектор позволяет присоединить к i-gel дыхательную аппаратуру.

Вот так выглядит i-gel в сравнении со структурами гортаноглотки:

На рисунке:

1. Язык
2. Корень языка
3. Надгортанник
4. Черпалонадгортанные складки
5. Грушевидная ямка
6. Задняя группа хрящей гортани
7. Щитовидный хрящ
8. Перстневидный хрящ
9. Вход в пищевод.

Таким образом, при введении i-gel располагается так:

Ширина основного канала i-gel позволяет проводить по нему интубационную трубку, что позволяет использовать сей девайс при трудной интубации. Как я уже писал, на конце i-gel, который стоит в области входа в пищевод, имеется отверстие с дренажным каналом, которое теоретически может пропускать желудочный зонд. В целом это отверстие может использоваться для раннего распознавания регургитации; желудочное содержимое в таком случае будет вытекать через порт желудочного канала.

Показания для применения

-        обеспечение проходимости ВДП

-        трудная интубация/вентиляция

Техника установки

Пациент должен иметь достаточную степень релаксации для атравматичного введения i-gel. То есть, если пациент сжимает зубы, устанавливать этот девайс крайне небезопасно. Если степень релаксации недостаточна и при этом пациент находится без сознания, то проблема обычно решается в/в введением 5-10 мг диазепама или 2,5-5 мг мидазолама. Адекватная подготовка, хорошее увлажнение надгортанного воздуховода любрикантом, правильное положение головы и шеи больного и оптимальное открывание рта – все эти факторы исключительно важны для успешной установки i-gel. Во всех случаях необходима преоксигенация.

Размер i-gel выбирают исходя из веса пациента, пользуясь следующей таблицей: Следует отметить, что i-gel выглядит меньше, чем иные надгортанные воздуховоды с раздувной манжетой. Всегда под рукой должны быть экземпляры i-gel размером больше и меньше выбранного.

Если не удается обеспечить герметичность, особенно при ИВЛ, следует использовать i-gel на размер больше.

Собственно установка. Откройте упаковку и положите ее на ровную поверхность. Извлеките сдвоенный лоток с i-gel.
Выдавите небольшую каплю любриканта, изготовленного на водяной основе (например, K-Y Jelly ) на гладкую поверхность лотка. Не используйте любриканты на основе силикона. Возьмите i-gel , плотно захватив его в области защитного усиления. Нанесите тонкий слой любриканта на переднюю, заднюю и боковую поверхности манжеты. После этого убедитесь, что в чаше манжеты или еще где-либо на поверхности воздуховода не осталось частицы загустевшего любриканта. В ходе манипуляций не касайтесь манжеты руками.

Проведите преоксигенацию. Голова пациента должна быть разогнута в атлантозатылочном сочленении (поза «человека, вдыхающего утренний воздух»). Разумеется, это неприменимо при травме шейного отдела позвоночника. Перед введением i-gel нужно слегка надавить на подбородок. Дистальный кончик воздуховода вводят в рот больного по направлению к твердому небу. Оказывая давление – непрерывное, но не чрезмерное – i-gel направляют вниз и назад вдоль твердого неба, пока не возникнет ощущение значительного сопротивления. Нельзя прикладывать при установке значительные усилия. Ощущение значительного сопротивления свидетельствует о том, что кончик i-gel упирается во входное отверстие пищевода, а манжета находится в контакте со структурами гортаноглотки. Резцы больного должны находиться на уровне встроенного защитного усиления. Все. Как видите, установка очень проста.

При затрудненном открывании рта возможно введение  i-gel с помощью ларингоскопа, под контролем зрения.

Несмотря на то, что этот воздуховод хорошо удерживается самостоятельно, его необходимо зафиксировать пластырем или тесемкой.

Как уже мной писалось, через основной канал i-gel возможно проведение интубационной трубки, которая при этом попадает в голосовую щель, что дает возможность использовать сей девайс при трудной интубации трахеи. Максимальный размер интубационной трубки с манжетой, которую можно провести через i-gel определенного номера, дан в таблице:

Личный опыт автора говорит о том, что проведение интубационной трубки через  i-gel, в принципе, возможно, однако при этом могут встречаться затруднения с трубками отдельных производителей. При проведении через  i-gel трубку необходимо хорошо смазать.

Личные впечатления

Данный надгортанный девайс оставляет в целом положительные впечатления. Он относительно недорог ( в сравнении с многоразовыми ларингеальными масками), очень прост в установке (которая успешна в подавляющем большинстве случаев) и достаточно атравматичен. Учитывая отношение к эндотрахеальной интубации на ДГЭ, которое в последнее время складывается в мире,  i-gel имеет неплохой шанс стать основным надгортанным девайсом для обеспечения проходимости ВДП во внебольничных условиях не-реаниматологами (спасатели, парамедицинский персонал, персонал линейных бригад СМП и т. д.). В г. Минске  i-gel уже не первый год состоит на оснащении бригад СМП и вызывает положительные эмоции не только у работников линейных бригад СМП (спецы по привычке обычно интубируют), но и работников стационаров. Лично от себя могу добавить, что, да, встречаются случаи некорректной установки, но все это сущие пустяки по сравнению с травмами от интубации трахеи. Практически все случаи неправильной установки имеют причину в виде недостаточной релаксации пациента.

Недоверие к подобного рода устройствам имеет под собой обычно следующие причины:

1. сомнение в надежности обеспечения ими проходимости ВДП;
2. осознание ненадежности защиты надгортанными девайсами дыхательных путей в плане развития аспирации;
3. опасения из-за возможного смещения воздуховода во время транспортировки пациента.

По первому пункту говорить, собственно, не о чем, ибо уже давно доказано, что ларингеальная маска и ее аналоги обеспечивают проходимость ВДП в абсолютном подавляющем большинстве случаев очень надежно, с чем и связано их повсеместное включение в протоколы ведения трудной интубации во всех развитых странах. Сложнее со вторым пунктом. Дело в том, что теоретическая возможность аспирации действительно существует. В этом плане любой надгортанный девайс всегда будет проигрывать эндотрахеальной трубке и это понятно. С другой стороны, существует значительный опыт применения подобного рода устройств в ситуации полного желудка (акушерство, например) и реальная опасность аспирации при их применении оценивается как очень низкая, о чем имеется масса сообщений. Также накоплен значительный опыт (и он продолжает накапливаться) применения ларингеальных масочных воздуховодов на  ДГЭ. Никаких сообщений о массовых аспирациях ни в литературе, ни в периодических изданиях нет. Ну и насчет надежности в плане смещения. Безусловно, все надгортанные девайсы в этом плане опять-таки проигрывают трубе с манжетой, но, тем не менее, опытным путем давно установлено, что даже классическая LMA (не говоря уже о ее разновидностях вроде LMA Supreme, LMA Fastrach и того же i-gel) при ее корректной установке и хорошей фиксации держится достаточно надежно и при транспортировке не смещается. В анестезиологии накоплен значительный опыт использования ларингеальных масок при операциях в положении на боку, в стоматологии, при операциях в ЛОР-практике, лапароскопических вмешательствах и т. д.

Противопоставление ларингеальных масочных воздуховодов интубационной трубке не совсем корректно, так как первые всегда будут проигрывать по надежности, степени защиты дыхательных путей и т. д. Но в условиях догоспитального этапа мы всегда должны учитывать такие аспекты, как простоту и быстроту установки, а также ее атравматичность. Не секрет, что частота ятрогенных травм при догоспитальной интубации трахеи очень высока, так как зачастую она выполняется персоналом, проводящим ее от случая к случаю и поэтому не могущим иметь достаточного опыта в этом отношении. Кроме этого, на ДГЭ очень высока частота неправильного расположения эндотрахеальной трубки, что влечет за собой самые разнообразные последствия. Поэтому в плане простоты, быстроты и корректности установки альтернативы ларингеальным масочным воздуховодам пока что нет, и именно это дает нам повод обратить на них самое пристальное внимание.

Швец А.А (Граф)

Файл: 

Скачать статью