Вы анестезиолог-реаниматолог со стажем, тогда эта статья не для Вас. Мой стаж анестезиолога 20 лет, но до того как стать анестезиологом, я 5 лет работал врачом бригады интенсивной терапии скорой помощи. Это дань памяти и тем трудностям и сомнениям, с которыми я столкнулся в то давнее время.

Во время специализации по анестезиологии выбора не было. В клинике использовался только прямой клинок ларингоскопа. Он имеет то преимущество, что упрощает интубацию без проводника, когда, смазанная глицерином, трубка вводится в гортань прямо по поверхности клинка. Всё остальное – минус.

Принципиальная разница в технике интубации с использованием прямого клинка от техники с использованием изогнутого, в том, что конец прямого клинка должен подцепить и приподнять надгортанник. Лишь тогда откроется вход в гортань. Конец изогнутого клинка ставится в языконадгортанную складку, после чего, доступ в гортань откроется лишь после тракции тканей кверху, совершаемой концом ларингоскопа. Меньше риск травмирования надгортанника, чем при использовании прямого клинка. Лучше обзор полости рта. Больше места для манипуляции трубкой при интубации. Я давно использую только изогнутый клинок ларингоскопа, как наиболее физиологичный. Вот только в трубку необходимо вставить проводник! Обязательно применяется достаточно жёсткий проводник интубационной трубки. Если нет современного, представляющего собой металлическую проволоку в пластиковой оболочке, используй, изготовленный из маточного зонда, после разрезания петли ручки в месте спайки, с ограничителем, установленным по длине трубки. Ограничитель представляет собой пробку от флакона, через прокол в которой продет проводник. Жёсткость, приданная трубке проводником, позволяет уверенно манипулировать концом трубки, избегая лишних движений и травм. Конец проводника не должен выступать из трубки, для чего и применяется ограничитель. Кто сомневается в необходимости жёсткого проводника, может проделать простой опыт. Возьмите портексную трубку без проводника, уприте её конец в свою ладонь и попробуйте его сместить движением противоположного конца.

Пружинит? А потом прыгает? Вот и не создавйте дополнительных сложностей! Некоторые умельцы из числа опытных предпочитают заранее сворачивать трубку в кольцо. Этого делать не надо, если пользуетесь проводником, поскольку деформируется кончик трубки, что иногда затрудняет введение трубки в просвет гортани.

Чрезвычайно важно избежать принудительной вентиляции лёгких через маску дыхательного аппарата до интубации, сдавления и, даже, прикосновения к области живота, поскольку именно в этом случае риск регургитации наибольший из-за создания положительного давления в желудке. Безопасно перенести период апноэ помогает предшествующее вводному наркозу и интубации ингаляции 100% кислорода при сохранённом самостоятельном дыхании. Во время вводного наркоза и интубации используется возвышенное положение головного конца, обязательно применяется приём Селика. Если время и ситуация позволяет, при отсутствии противопоказаний к зондированию желудка, целесообразно перед интубацией провести его декомпрессию, путём введения в желудок толстого зонда. Без промывания!

Хорошо, если выйдут газы и хотя бы часть желудочного содержимого. Премедикация атропином в дозе 0,1 мг на 10 кг веса целесообразна. Вместе с атропином могут быть использованы промедол и димедрол Наркоз должен наступить быстро и быть достаточной глубины. Этому требованию отвечает применение, например, кетамина в дозе 2 мг/кг. Считаю важным условием атравматичности и быстрой интубации полную мышечную релаксацию. С этой целью, без задержки после введения кетамина, предугадывая достаточную глубину наркоза по быстроте его наступления, применяется листенон (дитиллин) в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Положение головы (джексоновское или классическое) выбирается индивидуально.

В этих условиях, обычно, интубация занимает менее 10 секунд и не отражается на насыщении крови кислородом. В тех редких случаях, когда интубация не удаётся с первой попытки, всё же требуется принудительная вентиляция лёгких между попытками интубации и здесь важно избежать отрицательного давления в контуре, которое иногда создаётся при пользовании дыхательным мехом или вследствие несовершенства клапанов дыхательных аппаратов. Поэтому, безусловно, правильнее пользоваться мешком или прикладывать маску только во время вдоха. Избыточного давления при котором воздух попадает в желудок, удаётся избежать либо, прерывая аппаратный вдох снятием маски до его окончания, при заметной экскурсии грудной клетки, компенсируя минутный объём увеличением частоты, либо вентиляцией вручную, дыхательным мешком и установке клапана разгерметизации на давление 15 см водного столба. В дальнейшем желудок зондируется после интубации и перевода на ИВЛ, чтобы избежать рвоты и аспирации на выходе из наркоза. Интубационная трубка удаляется чаще при признаках восстановления сознания, самостоятельного дыхания и достаточном восстановлении мышечного тонуса.

Диаметр интубационной трубки, говорят, должен соответствовать диаметру мизинца пациента. Однако, на практике, у взрослых наиболее универсальной является трубка №8. Через такую трубку возможна санация бронхов с применением большинства бронхоскопов. Часто реаниматологи настаивают на интубации трубками максимально возможного диаметра, но в моей практике не было случая, чтобы возникали проблемы при ИВЛ у взрослых, начиная с трубки №7 и больше. Применение трубки меньшего диаметра снижает частоту неудачных интубаций.

Говоря о назотрахеальной интубации, следует помнить, что это удел реаниматологов, а не скорой помощи. Дополнительно к ларингоскопу и проводнику, при этом, требуются гортанные щипцы. На то, что удастся направить трубку в гортань без ларингоскопа и гортанных щипцов, поворачивая голову пациента, слушая дыхание у наружного конца трубки, я не надеюсь. Равно, Бог миловал и от интубации по пальцам без ларингоскопа.

А вот на что особо хочу обратить внимание, так это на техническое состояние ларингоскопов. Ларингоскоп завода «Красногвардеец» имел до 16 неспаянных контактов в своей электрической цепи! При этом они активно окислялись при существовании биметаллической пары сталь – латунь. Так что выход из строя этого прибора с частотой раз в три месяца не был для меня неожиданностью. С тех пор ситуация несколько улучшилась, но не настолько, как бы того хотелось. Запасной ларингоскоп на рабочем месте, отнюдь, не роскошь.

К интубации, безусловно, следует прибегать в случае клинической смерти, глубокой коме с нарушением дыхания, особенно, при неэффективности масочной ИВЛ. При сохранённом мышечном тонусе, активных движениях, пусть это делают реаниматологи с использованием наркоза и релаксантов. Не торопитесь! Слухи о неэффективности масочной ИВЛ сильно преувеличены. Спецы должны успеть. Используйте тройной приём Сафара, воздуховод нужной длины. И только, если этого не достаточно, выбирайте трубку, вставляйте в неё проводник, придайте трубке необходимый изгиб, включайте ларингоскоп и интубируйте. Полагаю, терять уже больше нечего.

Конец трубки на сантиметр вошёл в гортань, фиксируй трубку своей рукой, попроси коллегу плавно удалить проводник и продвинь манжетку за голосовые связки. Извлеки ларингоскоп, раздуй манжетку, ориентируясь по наружному баллончику, присоедини трубку к коннектору дыхательного аппарата. Привяжи трубку куском бинта, оборачивая его вокруг трубки и вокруг головы пациента, или клей её полосками пластыря к щеке и верхней губе. Не забудь, дыши! Вся надежда на тебя.