ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Санкт-Петербург

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ БРИГАДОЙ

(Стандарт действий)

    Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это совокупность специальных медицинских действий по восстановлению и поддержанию внезапно утраченного кровообращения и дыхания. Различают два комплекса СЛР: первичный реанимационный комплекс (ПРК), состоящий, из элементарных первоначальных мероприятий, которые должны применять обученные люди, независимо от их образования и специальности; расширенный реанимационный комплекс (РРК) - квалифицированная помощь, выполняемая специально оснащенной медицинской бригадой с использованием различных методов, инструментария, оборудования, лекарственных препаратов.
    Показание к проведению СЛР - внезапная остановка сердечной деятельности и дыхания.
    Внешние признаки остановки сердца и дыхания: отсутствие сознания и движений, расширение зрачков, отсутствие пульса на сонных артериях, цианоз, бледность. Подтвердить остановку сердца можно инструментальными методами (ЭКГ и др.), но уже на фоне проводящейся СЛР. 

1. Восстановление и поддержание дыхания 
1.1.1. Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. 
1.I.I.I. Удаление инородных тел и жидкости с использованием отсоса.
1.1.2. Введение различных воздуховодов, интубация трахеи (предпочтительный метод), кониотомия.
1.1.3. При необходимости - выполнить санацию
трахеобронхиального дерева.
1.2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). 
1.2.1. Как первичная мера - экспираторные методы ИВЛ с использованием различных устройств ("ключ жизни", лицевые маски, клапаны, воздуховоды, включая двупросветные обтураторы).
1.2.2. Ручные или автоматические респираторы, позволяющие использовать кислородно-воздушную смесь, включая метод струйной прерывистой вентиляции через иглу или катетер.

2. Восстановление и поддержание кровообращения 
2.1. Закрытый массаж сердца.
2.1.1. По стандартной технике с частотой 80-100 в мин, глубиной сдавливания грудной клетки 3-5 см, соотношением .времени компрессии и декомпрессии 1:1.
2.1.2. Возможно использование механических приспособлений реаниматорами, обученными работе с ними: кардиопампа, вставленной абдоминальной компрессии и др. (см. соответствующие Стандарты).

3. Электроимпульсная и медикаментозная терапия 
3.1. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса - как можно более ранняя дефибрилляция способствует успешному результату СЛР.
3.1.1. Продолжать механические методы поддержания дыхания и кровообращения до дефибрилляции (см-, разделы 1 и 2).
3.1.2. Медикаментозная терапия осуществляется внутривенно (в центральную или периферическую вену), внутрилегочно через интубационную трубку или путем пункции перстнещитовидной мембраны (двойная доза препарата разводится в 10-20 мл жидкости).
3.1.3. Дефибрилляция разрядом 200 Дж, при неэффективности - увеличение энергии разряда до 300 Дж, а затем - 360 Дж.
3.1.4. Выполнять дефибрилляцию только на выдохе с минимальным временным промежутком между разрядами, необходимым для контроля эффективности.
3.1.5. Оценка сердечного ритма после первых трех дефибрилляций. При восстановлении сердечных сокращений применить лекарственные средства для стабилизации артериального давления, ритма и частоты сердечных сокращений.
3.1.6. При продолжающейся или рецидивирующей фибрилляции желудочков или желудочко-вой тахикардии:
- продолжать СЛР;
- внутривенно адреналин 1,0 мг струйно;
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 с после введения адреналина.
3.1.7. При неэффективности указанных мер:
- увеличение дозы адреналина: 1-3-5 мг внутривенно струйно до 0,1 мг/кг через 3-5 мин;
- лидокаин 1,0-1,5 мг/кг внутривенно струйно до максимальной дозы 3 мг/кг; - орнид (бретилий) 5 мг/кг внутривенно струйно, повторить через 5 мин в дозе 10 мг/кг;
- магния сульфат 1-2 г внутривенно;
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 с после введения каждой дозы препаратов по схеме: лекарство- дефибрилляция- лекарство- дефибрилляция. 

- 3.1.8. При неэффективности:
- открытый массаж сердца;
- дефибрилляция на открытом сердце с энергией разряда от 5 Дж до максимально возможной 50Дж;
- чередование медикации и дефибрилляции с возрастающей энергией разряда;
- решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий. 3.2. При асистолии:
3.2.1. Выполнить действия, предусмотренные разделами 1 и 2.
3.2.2. Атропин 1 мг внутривенно болюсно через 3-5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг. 
3.2.3. Адреналин 2-10 мг/мин. 
3.2.4. Допамин 5-20 мкг/кг/мин. 
3.2.5. По возможности провести электрокардиостимуляцию (чрескожную, чреспищеводную или эндокардиальную). 
3.2.6. При неэффективности:
- открытый массаж сердца;
- введение препаратов до максимальной дозы. 
3.2.7. Решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий
3.3. При электромеханической диссоциации (ЭМД), т.е. отсутствии пульсового наполнения сосудов при регистрируемой электрической ритмичной активности сердца: '
3.3.1. Адреналин 1 мг внутривенно болюсно до общей дозы 0,1 мг/кг.
3.3.2. Атропин 1 мг внутривенно болюсно до общей дозы 0,4 мг/кг.
3.3.3. При неэффективности - прямой массаж сердца. 
3.3.4. Решение вопроса о прекращении реанимационных меропрятий.

4. Медикаментозная коррекция кислотноосновного и электролитного сдвигов 
4.1. Применение натрия гидрокарбоната в дозе 1 мг/кг:
- при исходном ацидозе с гиперкалиемией;
- при передозировке трициклических антидегрессантов;
- при длительном (20-30 мин) отсутствии сердечного ритма и восстановлении кровообращения после длительной реанимации. 
- 4.2. Применение препаратов кальция:
- при гиперкалиемии;
- при гипокальциемии;
- при передозировке антагонистов кальция. 

5. Открытый массаж сердца
- 5.1. Выполняется обученными врачами, в случаях, когда он может быть единственно эффективным методом восстановления сердечной деятельности при:
- травме грудной клетки, не позволяющей проводить закрытый массаж;
- выраженной анатомической и/или эмфизематозной деформации грудной клетки;
- остановке сердца в операционной у больных с уже вскрытой грудной клеткой;
- тампонаде сердца;
- массивной тромбоэмболии легочной артерии;
- разрыве аневризмы аорты при немедленном подключении средств для вспомогательного искусственного кровообращения;
- последней попытке при лечении стойкой фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации, асистолии. 
5.2. Возможные осложнения: операционная травма сердца, крупных сосудов, левого диафрагмального нерва, легких, инфекционные осложнения.
5. Мониторинг сердечной деятельности и эффективности открытого массажа 

6.1. Контроль зрачков и цвета кожных покровов. 
6.2. Электрокардиография, пульсоксиметрия, контроль артериального давления, капнография.

7. Устранение и коррекция возможной причины остановки дыхания и кровообращения - выполняется непосредственно с начала проведения реанимационных мероприятий согласно посиндромному принципу терапии критических состояний (см. соответствующие Стандарты).

8. Юридические аспекты отражены в "Положении о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий", разработаны в соответствии со ст.46 "Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья". 
8.1. СЛР можно не начинать, когда в условиях нормотермии:
8.1.1. Остановка сердца произошла на фоне полного комплекса интенсивной терапии. 
8.1.2. Больной находится в терминальной стадии неизлечимой болезни.
8.1.3. С момента остановки сердца прошло больше 25 мин.
8.1.4. При документированном отказе больного от СЛР.
8.2. СЛР может быть прекращена (в условиях нормотермии): 
8.2.1. Если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана.
8.2.2. Если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 мин.
8.2.3. Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям. 

9. Оснащение
9.1. Средства для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей: воздуховоды, интубационные трубки, кониотомы различных размеров; ларингоскоп, проводник (буж) для проведения интубационной трубки; отсос с набором катетеров разных диаметров для санации дыхательных путей.
9.2. Устройства для обеспечения ИВЛ: "ключ жизни", лицевые маски и воздуховоды, двупросветные обтураторы, ручные или автоматические респираторы с использованием кислородно-воздушной смеси.
9.3. Электрокардиомонитор, пульсоксиметр, артериальный тонометр.
9.4. Дефибриллятор, электрокардиостимулятор. 
9.5. Кардиопамп и/или другие приспособления, повышающие эффективность СЛР (весьма желательно).
9.6. Набор для катетеризации центральных и периферических вен.
9.7. Торакотомический набор для выполнения открытого массажа сердца.
9.8. Инфузионные системы, набор шприцев. 
9.9. Медикаменты: коллоидные и кристаллоидные растворы, атропин, адреналин, допамин, лидокаин, бретилий, магния сульфат, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ (дополнение к Стандарту действий "СЛР специализированной бригадой")
Реанимационное пособие детям до 14 лет оказывается по принципам первичного и расширенного реанимационного комплекса, применяемого у взрослых, с учетом специфики анатомо-физиологических особенностей различных возрастных периодов.
1. Особенности при восстановлении и поддержании дыхания
1.1. Чрезмерное запрокидывание головы у детей до года может привести к сужению дыхательных путей.
1.2. Использование воздуховодов, интубационных трубок, катетеров для санации по размеру соответственно возрасту ребенка; 
возраст внутренний диаметр (мм) интубационной трубки
новорожденные 3,0 
6 месяцев 3,5 
18 месяцев 4,0 
3 года 4,.5 
5 лет 5,0 
6 лет 5,5
8 лет 6,0
12 лет 6,5
16 лет 7,0 
1.3. Частота ИВЛ у детей до года - не менее 30 в мин.
2. Особенности при восстановлении и поддержании кровообращения
2.1. У детей в возрасте до года закрытый массаж выполняют кончиками 2-3 пальцев, расположив их на среднюю часть грудины, глубиной компрессии 1,5-2,5 см, с частотой не менее 100 в мин.
2.2. У детей от 1 года до 8 лет закрытый массаж сердца производят ладонью одной руки, глубиной компрессии 2,5-3,5 см, с частотой 80-100 в мин.
2.3. Дефибрилляция первым разрядом 2 Дж/кг, при неэффективности - повышение энергии разряда до 4 Дж/кг.
2.4. Первая доза адреналина 0,01 мг/кг внутривенно, 0,1 мг/кг при внутрилегочном введении.
2.5 При неэффективности -повторная доза адреналина 0,1 мг/кг внутривенно и внутрилегочно, повторять через 3-5 мин до максимальной дозы 0,2 мг/кг.

2.6. Атропин 0,02 мг/кг: повторять через 3-5 мин до максимальной дозы 1 мг у детей младшего и 2 мг у детей старшего возраста.
2.7. Лидокаин 1 мг/кг.
2.8. Бретилий (орнид) 5 мг/кг, повторная доза через 3-5 мин 10 мг/кг.
2.9. Допамин 2-20 мкг/кг/мин.
2.9. Гидрокарбонат натрия 1 мэкв/кг.