Аналитическая статья ДМН Индейкина Е.Н.: из чего складывается зарплата медика, кто в какой стране сколько получает... "Как компенсируется труд врачей? Щедро? Я бы сказал, что за рубежом справедливо, с учетом долгих лет подготовки, упорного последипломного совершенствования, высокой эмоциональной, а в некоторых специальностях и физической нагрузки. Опыт развитых стран убеждает нас в этом."

 

"Главный врач" N 2, 2004

ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

1. КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ

Заработная плата должна быть эквивалентом труда медицинских работников в денежной форме. Творческий труд врача и среднего медицинского персонала связан с высокой степенью ответственности, большим объемом полученных знаний, значительным эмоциональным стрессом и физическим напряжением. Оплата труда должна стимулировать их к повышению качества медицинской помощи, милосердному отношению к больным, учитывая сложность и интенсивность вложенного труда.

Во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. На протяжении многих десятков лет в России размеры заработной платы медицинских работников, в том числе врачей, далеко не соответствуют их вкладу в здоровье нации, составляя всего 60-75% от среднего уровня в народном хозяйстве. (На октябрь 2003 г. - 5700 руб., В.В.Путин, 18.12.2003). Будучи многие, многие годы "прослойкой", представители этой профессии отнесены к разряду "бюджетников", мизерная оплата которых стала притчей во языцех. Рассмотрим возможные причины этого явления.

Факторов, влияющих на величину заработной платы медицинских работников, очень много (рис. 1). Часть из них связана с представителями услуг (т.н. "внутренние" факторы), большая же часть их влияет на цену медицинских услуг и величину заработной платы, независимо от медицинского работника ("внешние" факторы). Уровень их воздействия различен (учреждение, отрасль, регион, страна).

К индивидуальному (внутреннему) уровню можно отнести пол, возраст, семейное положение, состояние здоровья, специальность, профессиональный уровень, предприимчивость, стаж работы. Существенное влияние имеет также объем выполненной работы, включающий в себя, по определению бостонской группы экономистов (Хсиао, Беккер и др.), техническое и физическое усилие, суждение и умственное усилие, время работы и стресс. Указанные факторы легли в основу разработанной в 1990-е гг. в США, основанной на затрате ресурсов шкале относительных ценностей (RBRV), действующей успешно с 1992 года.

Во многих странах большинство врачей - мужчины. Уровень оплаты их труда, как правило, выше, чем у женщин. В России 80% врачей и 98% медсестер - женщины. Несмотря на продолжающиеся усилия женщин, оплата их труда ниже из-за необходимости ухода за детьми, семейных обязанностей и т.п.

Возраст, с одной стороны, увеличивает опыт и стаж работы, с другой - уменьшает степень работоспособности. В настоящее время в ЛПУ России медицинский контингент явно постарел в связи с рядом причин (низкая оплата труда, снижение рейтинга профессии, низкий уровень пенсий и т.п.).

Следует признать, что в нашей стране в связи с недостатками в образовании и специализации, отсутствием реального лицензирования, худшей оснащенности больниц и поликлиник оборудованием и приборами, меньшими возможностями последипломного образования профессиональный уровень ниже, чем в развитых странах.

Учрежденческий уровень складывается из таких факторов, как: рейтинг ЛПУ, оснащенность приборами, аппаратурой, инструментарием, оргтехникой, условия труда, тип учреждения, формы обслуживания больных, структура медицинских услуг и т.п. Ослабленные в результате хронического кризиса, наши ЛПУ пытаются из Тришкина кафтана "бюджетно-страхового финансирования" скроить зарплату своих сотрудников.

Традиционно сложилось, что оплата труда работников поликлиник несколько ниже, чем в стационарах. Рейтинг учреждения важен для успешной конкуренции, а высокая оснащенность аппаратурой и инструментарием обеспечивает лучшее качество медицинской помощи. Отечественные ЛПУ вот уже более 10 лет не имеют средств на их приобретение.

Отраслевой уровень включает в себя научно-техническое оснащение отрасли, стоимость подготовки специалиста (дипломный и последипломный), принципы формирования заработной платы, кадровую политику. К сожалению, Минздрав страны с усилением роли регионов в здравоохранении и преобладанием старых, дореформных методов управления снизил влияние на охрану здоровья народа, продолжая штамповку нереальных приказов, не обеспеченных материально и не поддерживаемых врачебным сообществом, пусть еще пассивным, поскольку до сих пор нет врачебных ассоциаций. Вспомним, что вузы отрасли продолжают удерживать количество врачей на высоком уровне (46 чел. на 10000 населения у нас, по сравнению с 25 чел. на 10000 - у них, на Западе).

Времена меняются, и мы меняемся с ними. Россия теперь федеративное государство, в котором значительно повысилась роль регионов в охране здоровья. Многочисленные минздравы областей, краев и республик осуществляют финансирование здравоохранения, пытаясь наполнить фонды обязательного медицинского страхования, определяют число медицинских работников в регионе, следят за заболеваемостью населения и состоянием экологии, реорганизуют сеть ЛПУ и т.п. Так, например, за последние несколько лет в нашей стране было закрыто около трети участковых больниц, что в ряде случаев неблагоприятно для населения.

Естественно, что экономический статус территорий в той или иной стране неодинаков, что может отражаться на гонорарах врачей. Приведем два примера. Так, в Канаде в каждой из 10 провинций действует своя программа социального обеспечения с особыми условиями организации и финансирования (табл. 1).

Таблица 1

Шкала гонораров за офтальмологические услуги в Канаде

(долл. США)

Источник: J.Morin, 1985

Вид услуг	Провинция
	Британская Колумбия	Альберта	Манитоба	Онтарио	Квебек	Новая  Шотландия
Полный    годовой   осмотр    глаз	29,02	22,50	25,50	22,50	18,94	24,17
Удаление  халязиона (общий    наркоз)	36,27	40,13	42,00	36,00	15,83	40,28
Устранение косоглазия	240,79	222,0	210,00	143,44	134,10	207,79
Экстракция катаракты с ИОЛ	606,21	403,50	410,00	303,45	321,00	469,54
Пересадка роговицы	526,50	480,52	378,00	303,75	290,25	450,00

При рассмотрении таблицы следует, во-первых, что гонорар за одну и ту же услугу в разных провинциях отличается в 1,5-2 раза и, во-вторых, он существенно ниже в провинциях, более развитых экономически (Онтарио, Квебек), видимо, в связи с повышенной конкуренцией врачей.

Второй пример относится к США (табл. 2).

Таблица 2

Гонорары за хирургические операции в США (долл.)

Источник: R.Eghahl, 1996

Штат	Шунтирование   коронарной артерии	Аппендэктомия	Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ
Нью-Йорк	6000	1134	1547
Мичиган	3100	399	825
Род-Айленд	2587	5116	927

В США, как и в Канаде, врачебные гонорары за одну и ту же услугу разнятся в 1,5-2 раза, но в штате Нью-Йорк, где выше стоимость всех услуг и накладных расходов, гонорары выше.

Имеет значение и география предоставления услуг. Так, в США в системе Медикер труд врачей, работающих в сельской местности, оплачивается на 14% выше, чем городских. В Швейцарии больницы в различных кантонах получают от страховых фондов от 400 до 1000 франков за аппендэктомию. Цены на медицинские услуги в сельских кантонах ниже, чем в городских.

В Германии в разных регионах колеблется уровень страхового налога, выплачиваемого рабочими и работодателями, разнится и оплата врачей. В США правительство каждого штата определяет политику в области здравоохранения. Например, подход к включению бедняков в программу Медикейд в разных штатах неодинаков, во многих штатах разные гонорары. Так, в 1990 г. повторный визит терапевта по шкале гонораров Медикер в штате Мичиган стоил 29 долл., а во Флориде - 33 долл.; осмотр терапевтом в больнице - 43 и 33 долл. соответственно; удаление матки - 1542 и 1480 долл.; аборт - 421 и 399 долл. и т.п.

Кроме того, крупнейшие предприятия США также имеют свои собственные схемы оплаты труда врачей. Примером может служить известная корпорация Катерпиллар (штат Иллинойс), производящая сельхозмашины. Страхуя 54 тыс. собственных рабочих и 21 тыс. пенсионеров, корпорация имеет свою собственную шкалу гонораров для оплаты труда врачей, с которыми она заключила контракт.

2. НАЦИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ФАКТОРОВ

К национальному уровню факторов, влияющих на размер зарплаты врачей, можно отнести: уровень и состояние экономики страны; роль правительства в социальном обеспечении граждан; уровень бюджетных вложений в охрану здоровья; формирование ценностных ориентаций общества на сохранение здоровья и рейтинга медицинской профессии; роль общественных организаций и т.п.

Для здравоохранения, как впрочем и для всех отраслей с интенсивным потреблением ресурсов (людских и материальных), тенденции в общей экономике являются наиболее важной компонентой расходов на охрану здоровья, стоимость услуг и заработную плату. Отечественные медики являются свидетелями жесточайшего кризиса, переживаемого страной в середине и конце 90-х гг. прошлого века, когда остаточное финансирование отрасли (2% ВНП), характерное для экономики "развитого" социализма, стало в период реформ еще более тощим в связи с падением производства.

В развитых странах профессия врача - одна из наиболее оплачиваемых, а потому и престижных. Поэтому доход врачей, являясь одним из самых высоких в обществе, имеет во многих странах явную тенденцию к росту (табл. 3). При расчете таблицы использован индекс потребительских цен в долл. США, вычисленный в каждый конкретный год. По уровню годового дохода врача первое место занимают США (132,3 тыс. долл.); на втором месте - Швейцария (92,2 тыс. долл.); на третьем месте - Канада (82,8 тыс. долл.) и на четвертом месте - Германия (80,2 тыс. долл.). В нижней части таблицы располагаются все страны с бюджетным здравоохранением (Финляндия, Норвегия, Швеция и Ирландия).

Таблица 3

Динамика годового дохода врачей ряда стран

(1960-1987 гг., долл. США)

Источник: J.-P.Pouilier, 1989

Страна	1960	1970	1980	1987
Австралия	12021	22512	34558	39133
Великобритания	-	-	28858	42641
Германия	13548	34948	66984	80162
Дания	-	-	33450	33922
Ирландия	-	-	14487	18550
Канада	15426	33038	53130	82764
Новая Зеландия	11636	20370	34530	37160
Норвегия	-	-	19318	27581
США	-	41100	77400	132300
Финляндия	7766	14313	20884	30427
Франция	12309	23129	41908	-
Швейцария	-	30740	71427	92172
Швеция	-	19358	25020	26074
Япония	2465	8036	26250	44651

Из таблицы следует также, что доход врачей в разных странах увеличивался разными темпами. Так, в Японии за 28 лет он вырос в 18 раз, в Германии - в 5,65 раза, в Канаде - в 5,36 раза, тогда как в других странах - в 1,5-3 раза.

Читателю небезынтересно знать, как в разных странах соотносятся между собой средний годовой доход врачей и подушевые величины ВНП и расходов на здравоохранение (табл. 4).

Таблица 4

Размеры ВНП на душу населения, подушевых расходов
на здравоохранение и среднего дохода врачей
в ряде стран (долл. США, 1987)

Источник: J.-P.Poullier, 1989

Страна	ВНП на душу населения		Расход на    здравоохране- ние на душу  населения		Средний   годовой доход врачей		Доход   врачей,  подушевой доход
	Сумма	Ран- говое место	Сумма	Ран- говое место	Сумма	Ран- говое место	Число	Ран- говое место
Австралия	12612	11	939	9	39133	8	3,08	9
Великобри- тания	12340	12	758	12	42641	6	3,46	6
Германия	13323	7	1093	7	80162	4	6,02	2
Дания	13329	6	792	11	33922	10	2,50	10
Ирландия	7541	14	561	13	18550	14	2,46	11
Канада	17211	2	1483	2	82764	3	4,77	4
Норвегия	15405	4	1149	5	27581	12	1,79	13
Новая     Зеландия	10680	13	731	14	37160	9	3,48	5
США	18338	1	2051	1	132300	1	7,21	1
Финляндия	12838	9	949	8	30427	11	2,37	12
Франция	12803	10	1105	6	41958	7	3,15	8
Швейцария	15842	3	1225	4	92172	2	5,82	3
Швеция	13771	5	1233	3	26074	13	1,65	14
Япония	13182	8	915	10	44651	5	3,39	7

По-видимому, величина подушевого ВНП еще не определяет напрямую доходы врачей. Так, только три страны (США, Канада и Швейцария), имеющие самый высокий подушевой доход, сохраняют свои места и по величине доходов врача. Норвегия, Швеция и Дания, занимающие высокие места по уровню ВНП на душу населения, располагаются в самой нижней части таблицы доходов врачей.

Подобные взаимоотношения сохраняются и при рассмотрении зависимости между доходами врачей и подушевой величиной расходов на здравоохранение.

Для всех 14 стран рассчитано соотношение между доходами врачей и подушевым доходом населения (4-я колонка табл. 4). Полученные величины наглядно показывают уровень материального благосостояния врачей в той или иной стране. В США это соотношение составило 7,21, в Германии - 6,02, в Швейцарии - 5,82, в Канаде - 4,77. В нижней части таблицы - Дания (2,50), Ирландия (2,46), Финляндия (2,37), Норвегия (1,79) и Швеция (1,65).

На наш взгляд, приведенные данные наглядно доказывают, что величина дохода врачей зависит от типа финансирования здравоохранения (бюджетного или страхования здоровья). В странах с высоким уровнем благосостояния врачей, по-видимому, высок и имидж этой профессии. К сожалению, отечественная статистика не дает нам возможность судить о доходах различных профессиональных групп, в том числе и врачей. Но мы на своей шкуре знаем, что термин "бюджетник" не свидетельствует о высоком рейтинге нашей профессии. О том, что введение страховой медицины в России нисколько не повысило доходы медицинских работников, мы писали неоднократно. Новая редакция закона о медицинском страховании ждет своей очереди теперь уже в четвертой Думе. В бюджете страны на 2004 год нет упоминаний об увеличении заработной платы медиков. Согласно "Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", утвержденным Минздравом РФ, ФФОМС и согласованными с Минфином РФ 28.08.01 г., средняя стоимость одного амбулаторно-поликлинического посещения составляет 44,9 руб., одного койко-дня - 262,9, вызова скорой помощи - 408,1 руб. Если принять значение оплаты труда за 60%, то она составит около 1 долл. за визит в поликлинику (независимо от специалиста). Вспомним, что в США визит к специалисту стоит 80-90 долл. в зависимости от специальности врача. С такой, как у нас, оценкой труда медицинских работников нетрудно попасть в категорию лиц, живущих ниже прожиточного минимума (2221 руб. в 2003 г., В.В.Путин, выступление 18.12.03).

Забота о здоровье, как показывают социологические опросы населения России, не входит в приоритет его жизни. Может быть, поэтому врачебная общественность в обсуждении вопросов социального обеспечения удивительно инертна. Профсоюз медицинских работников давным-давно карманный, лобби в Думе у медиков нет, а профессиональные ассоциации непопулярны, зачаточны.

3. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ ТРУДА ВРАЧЕЙ

Как компенсируется труд врачей? Щедро? Я бы сказал, что за рубежом справедливо, с учетом долгих лет подготовки, упорного последипломного совершенствования, высокой эмоциональной, а в некоторых специальностях и физической нагрузки. Опыт развитых стран убеждает нас в этом.

Существует четыре основных способа оплаты труда врачей: гонорар за услугу (fee for service), оплата за случай (посещение), оплата за число больных (подушевая) и заработок по найму (отработка контрактного времени).

Наиболее предпочтительной в большинстве стран является гонорарная система оплаты труда врачей (fee for service), для чего используется шкала вознаграждений. Схема вознаграждений выражается в виде шкалы относительных ценностей, показывая "вес" каждой процедуры. Базовая финансовая единица (фактор конверсии) умножается на "вес" каждой процедуры. Врач заполняет счет согласно схеме вознаграждения, включая в него или только код процедуры (как, например, во Франции) или, как во многих других странах, и то и другое. В нескольких странах, где схема перепечатывается ежегодно (Голландия, США), врач может пользоваться как кодом, так и стоимостью процедуры.

Заслуживает хотя бы краткого описания система оплаты медицинских услуг в Японии. Шкала относительных ценностей, обязательная для всех врачей страны, расписана по пунктам. За каждый пункт в конце 1980-х гг. выплачивалось 4,1 цента (в пересчете на долл. США). Например, определение рефракции стоило 75 пунктов (3,1 долл.), осмотр глазного дна обоих глаз - 110 пунктов (4,6 долл.), экстракция катаракты - 13831 пунктов (578 долл.), против отслойки сетчатки под общей анестезией - 26300 пунктов (1096 долл.) и т.д. Если в практике врача появляется новая методика, не включенная в шкалу гонораров, врач сам назначает стоимость процедуры.

Шкала относительных ценностей остается неизменной в течение нескольких лет, однако конверсионный фактор обычно повышается ежегодно с учетом инфляции в результате переговоров медицинской ассоциации со страховым фондом. Страховые компании пытаются сохранить или понизить прежний статус, медицинские ассоциации, отстаивая интересы врачей, угрожают административной забастовкой (выписка счетов по прежним нормативам). Чтобы избежать беспорядка и судебных исков, обе стороны обычно приходят к согласию.

Упомянутые переговорные соглашения используются как в странах, где страховые фонды платят врачу непосредственно, так и в странах, где страховые компании возмещают расходы больного после оплаты им медицинских услуг. Возмещение расходов самим пациентом позволяет сохранить видимость приватного характера финансовых отношений врача с больным. Больной платит врачу и получает возмещение из страхового фонда.

Врачи предпочитают такой способ оплаты, поскольку он позволяет выставить счет каждым врачом согласно своей оценке выполненной работы. Одновременно создаются неудобства, связанные с отсутствием какого-либо контроля. Врач может составить фиктивный счет или увеличить объем помощи. Таким образом, прямая плата, долго считавшаяся мировой страховой практикой как лучший способ оплаты труда, начинает сдавать свои позиции.

При подушевой оплате каждый застрахованный находится в списках врача общей практики. Страховой фонд платит врачу фиксированный ежегодный (поквартальный) счет за каждого подписчика, независимо от требуемой помощи (предоплата). Врач получает деньги дополнительно за лиц старше 60 лет, за работу в ночное и внеурочное время, за работу в отдаленных и сельских районах. На заработную плату врача влияет также стаж работы, его квалификация.

Кроме того, врач общей практики получает дополнительные средства на аренду помещения, выплату налогов, содержание вспомогательного персонала, за оказание дополнительных медицинских услуг (например, прививки).

При такой системе врачи заинтересованы в профилактической работе, раннем выявлении заболеваний и внедрении новых методик диагностики и лечения заболеваний. Такая система характерна для Великобритании, Италии, Ирландии, для организаций поддержки здоровья, ассоциаций независимых практиков запада США. Предполагается такую форму внедрить и в первичной помощи России, вот только Минздрав РФ в своем последнем приказе на эту тему оставил врачей этой системы на тарифной сетке.

В США система капитации (подушевой) получила широкое распространение. К 1999 г. эта система организации труда и форма оплаты врачей на западе страны составила серьезную конкуренцию системе fee-for-service, более 40% врачей работали в ней по контракту в других регионах страны. Ее преимущество для оплаты не только врачей первичной помощи, но и специалистов показывает табл. 5, в которой приведены сведения о доходах 28928 врачей, представляющих 1380 учреждений всех штатов.

Таблица 5

Доходы американских врачей (долл.)

Источник: A.Soloby, 1996

	Семейный врач	Общая  терапия	Акушеры-  гинеколо- ги	Педиатры	Кардио- хирурги	Ортопеды
Свободная   частная     практика	129039	136908	220491	127686	358537	324110
Подушевая   модель	134000	140000	214700	130585	388914	325000
Врачебная   модель      НМО	122720	134455	192712	120874	-	-
Ассоциации  независимых практиков	122720	128126	206429	120663	365804	317268
Штат        больниц	122911	135000	209506	119116	291000	296450
Все врачи	129148	139320	215000	129085	337000	301918

Как видно из таблицы, зарплата выше там, где принята система капитации, а также там, где она зависит от числа визитов (свободная практика, групповые врачебные НМО, ассоциации независимых практиков). Врачи первичной помощи традиционно оплачиваются ниже специалистов.

Оплата за случай распространена для финансирования больниц. В США существует система диагностически-родственных групп (DRG), число которых превысило 475 (в начале 467). Каждая специальность имеет определенный набор таких групп, каждая из которых регламентирует длительность лечения, при этом учитывается число жителей, особенно в городах.

Повременная оплата медицинских работников, или система должностного оклада, - это выплата фиксированной суммы за отработанное время, независимо от качества и количества выполненной работы. Достоинством такой системы оплаты является доступность медицинской помощи, относительная дешевизна, жесткая регламентация рабочего времени. Однако масса негативных моментов все-таки перевешивает достоинства:

- отсутствует заинтересованность врачей в качестве помощи;
- снижается профилактическая работа;
- увеличивается время ожидания помощи, очереди на прием и госпитализацию;
- неудовлетворенность и больных, и медицинских работников.

Такая форма оплаты труда характерна для государственной и страховой моделей здравоохранения (Финляндия, Швеция, Россия, а также для работников бюджетных учреждений). Только надежда на отмену Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы мешает мне помещать ее в данной статье. Однако, если тарифные коэффициенты могут еще послужить, то размер тарифной ставки нуждается в значительном увеличении.

В большинстве стран оплата труда больничных врачей осуществляется также с помощью оклада. Так, в Англии при оплате труда действует пять категорий врачебного персонала. Наиболее квалифицированные специалисты-консультанты составляют высшую и самую высокооплачиваемую группу персонала. Только они имеют право принимать частных пациентов. Зарплата их составляла в конце 90-х гг. около 30000 фунтов. Старшие регистраторы получают в полтора раза меньше, регистраторы - уже в два раза меньше, ну а рядовые сотрудники - примерно в 4 раза, чем консультанты.

Почасовая оплата применяется и при оплате труда врачей амбулаторной помощи. Так, например, в начале 90-х гг. возникла сеть амбулаторных центров здоровья Health Stop (Новая Англия, США). Корпорация имела 120 центров в 11 городах, из них 33 - в Новой Англии. В штате каждого центра два врача общей практики (терапевта), каждый из них работает 40 час. в неделю. Врачи получали 28-32 долл. в час.

Заслуживает краткого описания оплата труда психиатров, зубных врачей и фармацевтов. Многие годы психиатры оплачивались по системе окладов, получая деньги за страховые услуги из бюджета больницы. Во всех странах многие психиатры остаются на окладе и сейчас. Например, общества взаимопомощи учителей во Франции имеют свои психиатрические лечебницы и центры здоровья, где психиатры получают жалованье от страхового общества. Психиатры, работающие в частных психиатрических клиниках, также часто получают оклад. В связи с тем, что психиатрическая помощь оплачивается до сих пор хуже, чем многие другие специальности, психиатры больниц вынуждены вести частный прием в своем офисе. Лишь в нескольких странах (Франция, Голландия) психиатр постепенно занимает равноправное положение в тарифных комитетах медицинских ассоциаций и на переговорах со страховщиками.

В 1992 г. во Франции гонорар за визит больного в офис врача составлял 85 франков у врача общей практики, 125 франков - у узких специалистов. Но поскольку длительность приема больного психиатром дольше, их общий доход ниже.

В Германии участие пациента при оплате зубоврачебной помощи составляет всего 12,9%, тогда как в других странах с регулируемым страхованием здоровья - от 25 до 70%. На оказание зубоврачебной помощи Германия затрачивает 1,06% ВНП, тогда как ее соседи - менее 0,73%. Заработная плата немецких частнопрактикующих стоматологов нередко превышает таковую у врачей общей практики.

В большинстве развитых стран фармацевт - это прежде всего владелец аптеки или аптечного магазина, продающий в нем лекарства и другие товары. Большинство лекарств приобретается им у производителей в готовом виде и лишь 5-10% лекарств приготавливается самим фармацевтом. Его зарплата выражается в надбавке за труд в процентах к стоимости лекарств или в определенной сумме. Ее величина согласовывается страховыми фондами и ассоциацией фармацевтов. Фармацевты, работающие в больницах и центрах здоровья, находятся на должностном окладе, как и весь больничный персонал. В Голландии фармацевты оплачиваются, как и врачи общей практики, по подушевой системе. Чистый доход частнопрактикующих фармацевтов в США (а их подавляющее большинство) составляет 50-60 тыс. долл. в год, нередко он зависит от деловых связей с фармацевтическими компаниями. Фармацевты, работающие в больницах, находятся на окладе, их чистый годовой доход составляет 45-70 тыс. долл.

Заслуживает внимания вопрос о заработной плате администраторов лечебных учреждений. Во многих странах это уже специально подготовленные менеджеры, врачей-администраторов становится все меньше. По данным опроса (246 врачей-администраторов), проведенного в 1997 г. в Оук Брук (Каролина), средняя заработная плата составила 172 тыс. долл. в год, а у работающих в ассоциациях независимых практиков - 185-195 тыс. долл. После введения новой системы оплаты в 1992 г. повышение зарплаты замедлилось. Размеры зарплаты администраторов зависят от региона. Так, в 1992 г. на западе США она составляла 144 тыс. долл. в год; на среднем западе - 177 тыс. долл. в год; на востоке - 194,7 тыс. долл. и на юге - 223,4 тыс. долл.

Доходы медицинских сестер в конце 90-х гг. во многих странах превышали среднюю заработную плату в 1,2-1,5 раза. В США заработная плата медицинских сестер составляет 50-60 тыс. долл. в год, а у продвинутых сестер - до 100 тыс. долл.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во всех странах - и в развитых, и в развивающихся - труд медицинских работников и, в первую очередь, врачей ценится высоко и оплачивается достойно. Уникальное исключение составляет Россия. Здесь многие десятилетия зарплата врачей ниже средней заработной платы в народном хозяйстве. Интеллигенция считалась "прослойкой", и труд ее оплачивается скупо. В отличие от многих стран, где финансирование здравоохранения составляет 6-10% (а в США даже 15-16%) Валового Национального Продукта, отечественное здравоохранение финансировалось по остаточному принципу - всего ~ 2% ВНП. Напомним читателю, что из этих средств лечилась и правящая верхушка по линии IV Главного Управления Минздрава СССР. В 80-е годы была введена Единая тарифная сетка, определившая на многие годы низкий уровень заработной платы медиков.

Переход к капитализму сопровождается жесточайшим экономическим и социальным кризисом. Обвал экономики страны, резкое обнищание населения, небывалая инфляция, грабительская приватизация, коррупция всех эшелонов власти поставили здравоохранение страны в режим выживания. Страховая реформа, проведенная непродуманно, поспешно, по-чиновничьи, ничего не изменила в уровне оплаты медицинских работников. Большинство их перешли в разряд "бюджетников" регионарного подчинения, судьба которых еще меньше волнует федеральные власти. Продолжает действовать все та же Единая тарифная сетка, определяющая скудный уровень оплаты труда.

Официально утвержденные документы по ценообразованию в здравоохранении рекомендуют различные методические подходы: в одном документе (Приказ ФФОМС от 12.10.95 N 72) предлагается нормативный метод, в другом ("Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг" МЗ РФ и РАМН от 10.11.99) - метод использования фактических затрат. Однако в основе этих подходов лежит все тот же крайне низкий уровень оплаты труда врачей и медицинских сестер. Например, согласно расчетам В.М.Шиповой и В.Я.Горбункова (2003), общая себестоимость аппендэктомии составляет 854 руб. (т.е. 26,2 долл.), где оплата труда с начислениями и коэффициентом накладных расходов была определена в 60,4% (т.е. менее 16 долл.), тогда как в США за эту операцию врач получает более 800 долл. (в 50 раз больше).

Экономика здравоохранения в нашей стране - наука молодая. Она берет начало в начале 90-х гг. До этого времени проблема скудной зарплаты медиков была закрытой, ее обсуждение не допускалось. Сейчас табу с нее снято. Приводим цитату из раздела учебника "Общественное здоровье и здравоохранение", изданного в Санкт-Петербурге в 2000 году. Н.И.Вишнякову с соавт. принадлежит следующее высказывание: "Неразрешимой и особенно острой проблемой в настоящее время остается низкий уровень заработной платы медицинских работников, работающих в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Введение Единой тарифной сетки практически закрепило в законодательном порядке нищету работников здравоохранения. Заработная плата среднего медперсонала и начинающих врачей значительно ниже прожиточного минимума. А ведь медицинские работники не только должны выполнять достаточно большой объем работы, но и обеспечивать высокое качество медицинского обслуживания..."

Главное последствие цитированные авторы видят в развитии "неуправляемого и практически неконтролируемого рынка платных медицинских услуг". От себя добавим, что экономия на заработной плате медиков аукается целым рядом весьма серьезных последствий. Прежде всего страдает наш больной, так как от униженного врача очень трудно ожидать энтузиазма и высокого качества медицинской помощи. Не поможет ни обилие руководящих документов, ни упоминание о клятве Гиппократа, ни прорва опекающих "субъектов ведомственного и вневедомственного контроля".

Низкий уровень зарплаты не способствует имиджу медицинской профессии. Практически не стало нянечек в стационарах и поликлиниках, уменьшается число работающих медицинских сестер, стареет врачебный персонал.

Скудность оплаты труда никак не способствует совершенствованию врачей. Необходимость дополнительной работы на 1,5-2,0 ставки (а это около 60% врачей), нехватка средств на специальную литературу, незаинтересованность в обучении и формализм преподавания на последипломных циклах превращают врачей в нечто непрофессиональное. Да и память подводит, быстро стирая институтские знания.

Чрезмерно большие обязательства государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью и их низкое финансовое обеспечение влияют на деятельность медицинских работников и могут быть решены либо пересмотром обязательств государства (но как же ст. 1 Конституции?), либо перераспределением общественных ресурсов в пользу здравоохранения. Все другие пути могут только тормозить реальную реформу здравоохранения. Правда, возможен и другой путь: замалчивать проблему нищенской, несправедливой оплаты труда. Но ведь это путь в никуда!

ЛИТЕРАТУРА

1. Афонина Е.В. Оплата труда в здравоохранении. - В кн.: Юрьева В.К. и Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2000, 861-879.
2. Вишняков Н.И., Минаев В.А., Гусев О.А., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н., Кочарова Л.В. Организация медицинского страхования. - В кн.: Юрьева В.К. и Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2000, 746-782.
3. Мыльникова И.С. Экономика сестринской службы. - М., 2003, 272 с.
4. Сибурина Т.А., Индейкин Е.Н., Ловеницкий А.Н. Страхование здоровья за рубежом: проблемы, опыт, перспективы. - М., 1992, 103 с.
5. Чазов Е.И. Доклад министра здравоохранения СССР. Медицинская газета, 1988, 10 октября.
6. Шипова В.М., Горбунков В.Я. // Главный врач, 2003, 3, 5-17.
7. Culyer A. Health Care Financing Review, 1989, Ann. Suplement, 33-48.
8. Egdahl R., Hersteinstein B. Ann. Surg., 1987, v. 206, pp. 349-357.
9. Fetter R. Clin, research, 1984, v. 32, pp. 336-340.
10. Gay E., Kronenfeld A. Soc. Science Med, 1990, v. 31, pp. 1103-1118.
11. Glasser W. Health Insurance. New York, 1989, 564 p.
12. Hsino W., Braun P., Dunn D. et al. JAMA, 1986, v. 260, pp. 2347-2353.
13. Hudson T. Hospitals, 1997, v. 71, pp. 46-47.
14. Resnick N. JAMA, 1996, v. 276, pp. 1832-1840.
15. Robinson J. JAMA, 1999, v. 282, pp. 1258-1263.
16. Sandier S. Health Care Financing Review, 1989, Ann. Suplement, pp. 33-48.
17. Solovy A. Hospitals, 1996, v. 70, pp. 64-66.

Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН

---