Решения врача должны основываться, по мере возможности, на доказательствах. Так гласит современная клиническая догма. Нас призывают объединить данные всех соответствующих рандомизированных контролируемых испытаний в одном гигантском матанализе и получить на выходе общее соотношение шансов для всех принимаемых решений. Этим занимаются и врачи, и медицинские сёстры. Вскоре даже правоведы будут следовать юридической практике, основанной на доказательствах. А что, если нет ни одного доказательства, на котором может быть основано врачебное решение?

 

Участники исследований, методы и результаты
Мы, два смиренных клинициста, которые всегда готовы обратиться за советом или следовать руководящим указаниям, спросили наших коллег, что бы они сделали, если бы столкнулись с клинической проблемой, которая не рассматривалась ни в одном рандомизированном клиническом исследовании  и в отношении которой нет никаких убедительных доказательств.

Как и следовало ожидать, при работе в университетской клинике мы столкнулись с несколькими мнениями, основанными на личностях. Эти личности выходят за пределы преподаваемых дисциплин, за исключением хирургии, где дисциплина выходит за пределы личности. Их ответы мы разделили на категории, не опираясь на какие-либо доказательства, следующим образом:

Медицина, основанная на высоком положении. Чем более высокое положение занимает коллега, тем меньше значения он или она придаёт необходимости уделять внимание таким приземлённым вещам, как доказательства. По-видимому, опыт стоит любого количества доказательств. Эти врачи трогательно верят в клинический опыт, которому они дали следующее определение: «опыт – совершение тех же ошибок с растущей уверенностью на протяжении впечатляющего количества лет». Седые волосы и лысина выдающегося врача называются «эффектом нимба».

Медицина, основанная на страстности. Замена доказательств страстностью является эффективной методикой для запугивания ваших более робких коллег и для убеждения родственников в  ваших способностях.

Медицина, основанная на красноречии. Круглогодичный загар, гвоздика в петлице, шёлковый  галстук, костюм от Армани и речь – всё должно быть в равной степени приятным. Изящество в одежде и ораторское искусство являются мощной заменой доказательствам. Заботливый врач не имеет понятия, что делать дальше, принятие решения лучше всего предоставить Всевышнему. К сожалению, слишком много коллег не могут устоять перед тем, чтобы не отдать в руки господа процесс принятия решений.

Медицина, основанная на робости. Некоторые врачи видят проблему и ищут способы её решения. Другие – просто видят проблему. Робкий доктор может ничего не делать из-за чувства отчаяния. Это, конечно, порой лучше, чем делать что-либо просто потому, что ничегонеделание   уязвляет его самолюбие.

Медицина, основанная на нервозности. Страх привлечения к судебной ответственности является мощным стимулом к назначению чрезмерного количества диагностических исследований и к полипрагмазии. В атмосфере судофобии единственным плохим исследованием является то, проведение которого вы не догадались назначить.

Медицина, основанная на самоуверенности. Её применение ограничивается хирургами (см. таблицу).

Комментарий
Для практикующего врача есть множество альтернатив при отсутствии доказательств. Именно это и делает медицину как искусством, так и наукой.

Вклад авторов: каждый внёс равную долю шуток, и оба выступают в качестве поручителей.
Финансирование: никакого.
Конфликт интересов: не заявлены.

Таблица
Основы клинической практики

Основания  для решения врача	Показатель	Измерительный прибор	Единица измерения
Доказательство	Рандомизированное клиническое испытание	Мета- анализ	Отношение шансов
Высокое положение	Сияние седины	Светилометр	Оптическая плотность
Страстность	Уровень крика	Аудиометр	Децибелы
Красноречие (или элегантность)	Плавность речи или гладкость ворса костюма	Тефлонометр	Cтепень  адгезии
Провидение	Уровень религиозного пыла	Секстант для измерения угла коленопреклонения	Международные единицы набожности
Робость	Уровень уныния	Ничегометр	Вздохи
Нервозность	Степень судофобии	Любой мыслимый тест	Остаток на банковском счету
Самоуверенность*	Бравада	Тест на потливость	Отсутствие потливости

* Применимо только к хирургам.

    * Isaacs D., Fitzerald D. (1999). Seven alternatives to evidence based medicine. Br. Med. J., 319.1618. (цит. из  журн.  «Therapia» № 2, 2006).

(М. В. МАЙОРОВ)

---