Уважаемые коллеги, я с большим интересом прочитал рассказы о работе СП в Израиле, США и некоторых других странах. Суровые будни врачей и фельдшеров в б. СССР я представляю себе хорошо, так как поддерживаю связь с коллегами в Украине. Мне хотелось бы рассказать о подготовке врачей и среднего персонала для службы СП в Германии . Так как тема вплотную связана с ежедневной работой, то начнем с описания общей ситуации .

 

Итак, как работает СП В Германии ? Здесь, в отличии от некоторых стран, используется т.н. принцип «рандеву», т.е. вызов к пациенту врача. Пациент звонит по номеру 110 или 112 и сообщает о своих проблемах. Два номера существует потому что это номер объединенной службы – полиции, СП, пожарников. Диспетчер принимает заявку и решает, что делать дальше - послать на вызов только СП или сразу полицию или полицию и пожарников. Допустим, вызов принят, теперь возможны два варианта. Если речь идет о ДТП, детях или первичный диагноз звонившего «судороги» или «потеря сознания» выезжают одновременно врач и фельдшерская бригада. Если первичный диагноз неясен, то первым едет фельдшерская бригада. Состав бригады – фельдшер ( здесь он называется «реттунгс ассистент», то есть «помощник- спасатель») и санитар. Для краткости будем называть их, соответственно, РА и РС. Я не могу сравнить обязанности и подготовку «парамедика» за рубежом , фельдшера в б. СССР и и РА. Поэтому оставим названия так, как они называются в Германии. В машине есть навигатор и поиск нужной улицы сводится к нескольким минутам. Хотя есть районы еще не внесенные в память навигатора. На месте РА осматривает пациента и принимает решение о необходимости вызова врача. Есть определенный список ситуации по которому РА сразу вызывает врача . Это боль в гр. клетке, боль в животе, судороги, комы, падения с высоты, ЧМТ, поли -травма, ДТП, подозрение на отравления.

К моменту прибытия врача у больного наклеены электроды ЭКГ, записана ЭКГ ( обычно во 2 отведении), при необходимости и возможности, наложен периферический катетер и вводится раствор. В машине СП есть кристаллоиды и коллоиды . Как правило, после измерения давления, РА подключает , в зависимости от АД или солевой или немецкий аналог «Полиглюкина « ( здесь он называется «Волювен» или НЕS). Кстати, солевые растворы находятся в термостате и круглогодично теплые. Если накладывали периферический катетер, то сразу же измеряется содержание глюкозы. Если катетер не удалось ввести, то кровь для теста на глюкозу берут из мочки уха или из пальца. По немецкой статистике среднее время приезда фельдшерской бригады – около 14- 20 мин, время прибытия врача – до 15 мин. Есть, как вы понимаете и исключения. Во-первых, районы новостроек. Их нет в навигаторе и нас ведет база, по телефону говорят «Сейчас поворот направо, осторожно узкая дорога , потом поворот налево и за углом уже стоит машина РА «. Во-вторых, есть участки дорог с очень большим количеством поворотов и водитель ( он же РА ) едет около 60 км, редко 70 км/час Обычная скорость движения за городом около 100-120 км/час, в городе 60 – 80 км/час со включенной сиреной и мигалкой. Принята езда по разделительной полосе или в крайнем левом ряду. Как я читал в ваших сообщениях, в России не всегда принято уступать дорогу СП. Как оказалось, здесь есть тоже такие артисты. Как мне удалось рассмотреть из окна врачебной машины, это люди далеко за 60 лет, обоего пола, все в очках. Часто со слуховым аппаратом. Не увидеть и не услышать скорую очень тяжело , но они не уступают полосу, скорость не снижают, едет такой геронтологический водитель вцепившись в руль, губы сжаты, лицо напряженное. Я так себе представлял японских камикадзе в последней атаке. Я слышал, что некоторые водители СП жаловались в полицию и якобы, неуступчивых водителей штрафовали. Но эта информация не проверена.

С чем приходи РА и РС к больному ? Независимо от причины вызова на плечах РС – аппарат для ИВЛ (запаса кислорода хватает на 30 -60 мин) и электроотсос. Все это весит около 15 кг. На плечах РА – кардиограф-монитор-дефибрилятор со встроенным пульсоксиметром, а в руках чемодан стандартной помощи. В нем есть все для интубации, реанимации и первой помощи практически во всех случаях. При целевом вызове есть чемодан для детей и кардиологический. Стандартный чемодан есть и в машине врача, но нет прибора для ИВЛ , зато есть мешок Амбу . Чемодан весит около 15 кг, сделан из алюминия, угловатый. Монитор весит не менее 10 кг. Есть варианты укладок, например, вместо чемодана рюкзак. Такой вариант считается более правильным, так как рука у РА свободная . А если в квартире собака или пьяный идиот ? Очень простая ситуация – звонок в полицию после невыполненного устного предупреждения или просьбы убрать собаку или успокоить (увести в другую комнату) пьяницу. Команда в квартиру не входит !!!

Итак, прибыл врач. Происходит быстрая передача информации. РА быстро докладывает « «господин/госпожа ..., год рождения, жалуется на ..., ухудшение состояния с ... , в настоящее время ..АД.., пульс.., сахар крови.., ЭКГ на столе. « Опытные РА сразу говорят родственникам – «Есть ли у вас выписки из больниц ? Какие лекарства принимает пациент ? Когда и где лежал в больнице ? « Стандартный осмотр, неврологическое обследование обязательно. По стандарту транспорт больного должен быть с наложенным периферическим катетером независимо от диагноза . Часто врачу приходится накладывать катетер. Особой грусти это у меня не вызывает. Всегда есть десятки пар нестерильных перчаток разных размеров. У меня во всех куртках , брюках и халатах в больнице лежит по паре перчаток «на всякий случай» , дома без них как-то непривычно. По неписанному закону ( а может и по писанному ? ) команда СП набирает кровь для анализа. Для этого есть три шприца – для коагулограммы, для «малого анализа « и для биохимии. В некоторых случаях есть шприц для крови на исследования на тропонин. Со шприцами не все просто. Есть 2 или 3 вида приборов для автоматического проведения лаб. исследований, поэтому некоторые больницы с сожалением шприцы сразу выбрасывают.

После установки предварительного диагноза ( во время осмотра один из РА оформляет часть карты вызова – паспортные данные, страховка в больничной кассе, адрес и т.д. ), Врач сообщает ему же в какую больницу, в какое приемное отделение и с каким диагнозом поступает пациент. Обязательно надо сказать интубирован пациент или нет, поступает сразу в интенсив или в обычное отделение. Это принципиально важно, так как не всегда есть места в интенсиве или еще хуже – есть места, но нет дыхательной аппаратуры. В больницах есть, как правило, два приемных отделения – хирургическое и терапевтическое ( в некоторых есть для детей с температурой и без ). В одном из отделений находится «шоковая палата». Туда поступает пациент с политравмой или интубированные терапевтичесике больные. Там стоит дыхательная аппаратура. Но об этом подробнее позже. В это время РС подвозит или каталку-носилки или каталку-стул для транспортировки больного в машину. Если надо нести больного по лестнице , но она (почему-то это происходит всегда) узкая, используется так называемый «горный платок или горные носилки». Это прямоугольник с пришитыми ручками, сделанный из очень прочного пластика, при этом гибкий, легкий, легко моется. На него кладут пациента и втроем-вчетвером несут больного. В машине подключают кислород в носовые катетеры или продолжают ИВЛ , подключают монитор, уточняют, что из лекарств введем перед отъездом , нужна ли сирена и после 3 – 5 мин подготовки машина стартует. Водитель, как правило, - РС , а в машине с больным остается РА. Иногда наоборот, это зависит от водительской подготовки РС и ситуации на дороге – дождь, снег, ночь, туман...

По приезду в стационар нас уже ждет терапевт или хирург. Передача пациента длится примерно 3 – 4 минут – краткий рассказ о развитии болезни, ситуации во время приезда врача, состояние во время транспортировки, если есть, выписки и принимаемые лекарства тоже ложатся на стол к больничному врачу. Бывает так , что дежурный по приемному отд. не может сразу подойти. Возле больного остается врач СП и его РА ( он же водитель врачебной машины ). Мы ждем до прихода врача. А если поступит вызов ? Привлекаем врача из соседнего приемного отделения ( независимо от специальности ). Обычно в приемном сидит несколько пациентов, но никто никогда не ропщет . В моей, относительно небольшой практике, я не слышал упреков по поводу непрофильной доставки, плохой диагностики или еще чего-то подобного. Может за моей спиной что-то и говорили, но при мне никто ничего не сказал. Это не потому что я такой страшный, нет это просто внутренняя культура и уважение к коллегам. Все вопросы можно решить без конфликта.

Возникает вопрос – а кого же возят РА и РС без врача ? Неосложненные переломы костей конечностей, «плановая» перевозка от семейного врача в больницу, и еще какие-то несложные ситуации. По немецкой статистике , примерно 50 % от всего количества вызовов совершается при участии врача. Кто же такие РА и РС ? Самое нижнее звено – санитар ( РС ) . Он имеет минимальное образование и поэтому в его задачи входит «подай-принеси-убери» , кроме того , вождение машины. РА учится 12 месяцев, проходит практику в больнице в течение 6 недель. Из них 2 недели в операционной, 2 недели в интенсиве, 2 недели в приемных отделениях. У них неплохая теоретическая подготовка, они знают базовые препараты, их механизм действия, дозировку и противопоказания. Как правило, они неплохо интубируют. Более молодые, со стажем работы в 2 -4 года уже высказывают интересную точку зрения – « Зачем РА должен интубировать, если , до приезда врача, он может использовать так называемый «ларинкс-тубус» ? « Для справки «ларинкс-тубус» удивительно простое , но эффективное устройство. Оно позволяет вслепую ввести его в полость рта больного, затем , например, при помощи мешка Амбу через одно из двух воздуховодных отверстий ввести воздух. Если тубус находится в пищеводе, то под контролем стетоскопа это легко диагностируется и используется второе воздуховодное отверстие. Оно уже 100% позволяет дышать вместо больного . То есть , в тубусе есть несколько отверстий-каналов на разном расстоянии и в зависимости от места нахождения кончика тубуса, одно из отверстий нагнетает воздух в легкие. Кстати, через второе отверстие или канал ( которое находится в пищеводе), можно отсасывать желудочное содержимое. Если не совсем понятно, то постараюсь отсканировать картинку и выложить в форуме. Хороший вопрос задают РА и надо сказать, что несмотря на относительную новизну этого устройства и, следовательно, малый опыт применения, оно позволяет без проблем обеспечить поддержание адекватного газообмена даже в руках неопытного «интубатора». Итак, РА прибывают к пациенту почти всегда первыми. Они достаточно хорошо натасканы и при серьезной ситуации, не дожидаясь прибытия врача, начинают лечение в полном объеме. ( может не совсем в полном, наверное единственное исключение – нарушение сердечного ритма). Их работа и уровень подготовки вызывает у меня уважение , работаю с ними с удовольствием и доверяю им. За время моей работы в Германии я не слышал от РА или медсестер ( медбратьев ) никаких циничных шуток по поводу смерти пациентов. Это не значит, что они не выражают неудовольствия по поводу контактов с определенными лицами, но никаких циничных шуток, хамских комментариев, развязного тона или обращений типа «бабушка» или «дедушка» . Знаете ли, тут другое отношение к смерти человека. Не только к смерти, к пожилым людям тоже. Видимо влияние религии или просто другое понимание ценности человеческой жизни. После определенного срока совместной работы РА и врачи говорят друг другу «ты». Врачей это не унижает, даже кажется придает какой-то оттенок доверительности и причастности к одному трудному делу. Может все зависит от того как и когда говорить «ты» ? Для РА , так как и для врачей, обязательно последипломное образование. В течение года, например, врачи должны набрать 50 пунктов. Один пункт дается за 45 мин курсов по специальности или близкой к ней дисциплинам. Я был в Гамбурге на двухдневном ежегодном конгрессе по неотложной медицине, меня порадовал, факт проведения совместных занятий для врачей и РА, по темам «Первичное обследование при неврологической патологии» , «Инфузионная терапия при травматическом шоке» , «Первая помощи при судорожном синдроме» и т.д. Поэтому в течение года , все РА ездят на одно-двух дневные курсы, иначе карьеру сделать трудно. У всех РА водительские права позволяющие водить автобусы и автомобили определенной грузоподъемности .еще интересная деталь – во многих машинах СП установлена видеокамера, контролирующая движение назад, на мониторе в кабине водителя видно куда ехать ! Сначала я не мог понять, как же они так лихо могут въехать во двор !! Водят они спокойно, но быстро. Представьте себе -- ревет сирена, мелькают мигалки, у нас вызов !! Подъехали к перекрестку, остано -вились, посмотрели направо-налево ( сирена ревет без остановки) после этого поехали дальше, до следующего перекрестка. «Для чего это ?» Я задавал себе этот вопрос все три года поездок на Скорой. И вот однажды, мы как всегда, подъехали к перекрестку (кстати, светофор показывал красный свет ) со включенной сиреной и мигалкой, посмотрели направо-налево и поехали дальше. То есть проехали три метра и в правую переднюю дверь ( как раз в «мою» дверь !) и правое переднее крыло врезается микроавтобус . Поразительно, но ремень безопасности намертво зафиксировал меня в кресле, airbag не открылся из-за особенностей удара, но я был жив и здоров. Интересно, что водила микроавтобуса простодушно сказал, что он нас не видел и не слышал!!Мои РА по рации вызвал полицию, предупредил, чтобы горе-водитель никуда не ехал, спросил как у меня дела, и мы поехали дальше. Инцидент исчерпан. Дальше все делает полиция и страховые фирмы.

Теперь , о нас, о врачах. Для того что бы в Германии ездить врачом на СП, надо во-первых, окончить специальные курсы – 80 учебных часов, во-вторых, вместе с опытным врачом сделать 20 выездов. Только тогда начальство разрешит самостоятельно работать. Начинаем с курсов. Работа на скорой помощи, то есть неотложная медицина, является составной частью анестезиологии. Немецкая анестезиология состоит из 4 краеугольных дисциплин -1. собственно анестезиологии, 2. интенсивной терапии, 3. неотложной медицины ( то есть СП ), 4. терапии острой и хронической боли. Поэтому большая часть врачей СП являются врачами-анестезистами ( анестезиологами). Начальство разрешит поехать на курсы только после 2летнего клинического стажа ( в который входит минимум 6 обязательных месяцев работы в интенсиве). Примерно 3 года назад, я проходил курс врача СП . Кстати, для меня было сделано исключение – в Германии у меня стаж был около 6 месяцев, в «прошлой» жизни я работал 8 лет хирургом и 6 анестезиологом. На курсы мне разрешили поехать после 6 месячной работы и непрерывного наблюдения за моей работой. Итак, первое занятие, встреча курсантов. Руководитель курсов, человек занимающий в второе место в анестезиологи- ческой иерархии нашей земли, профессор А. поздоровался с нами, сказал , что присутствуют около 150 человек и попросил поднять руки только анестезиологов. Потом только хирургов, потом терапевтов. Спросил, есть ли представители других специальностей. Оказалось 2-3 ЛОР врача, пара гинекологов, пара-тройка педиатров. Этот факт его позабавил и он объяснил, что сегодня примерно стандартная ситуация – около 40 процентов анестезиологов . примерно по 20 процентов хирургов и терапевтов. По немецкому положению о последипломном образовании терапевты и хирурги обязаны тоже работать на СП, но в меньшем объеме, чем мы. Итак, 8 часовый учебный день, 4 перерыва для еды, перекура, отдыха. Занятия без выходных. На занятиях – первая часть теория, потом практика – СЛР, интубации на манекене у детей и взрослых , работа с дыхательной аппаратурой, фармакологические задачи ( в основном дозировка лекарств), работа с коварным манекеном. Коварство заключается в том, что к нему подключен монитор и компьютер. Преподаватель нажимает определенное сочетание кнопок и на мониторе появляется какая-то ЭКГ . Вопрос – «Ваши действия ?» , ответил или оказал помощь, второе нажатие кнопок – преподаватель говорит, «После Ваших действий ЭКГ выглядит так. Ваши действия?» и так с каждым в течение 15 минут пару раз. Потом занятия по интубации в машине, потом обучение наложения внутрикостного доступа у детей при помощи специального набора, затем наложение торакального дренажа (на свиной грудной клетке), затем просмотр практической части – совместные действия при ДТП, что делает техническая помощь, что делают врачи. Фотографии я выложу чуть позже. Все занятия очень хорошо иллюстрированы, много цветных фотографий, схем, то есть подключены все виды памяти. Все курсанты получили книжку конспектов лекции и еще некоторые рекомендации. Сам стиль занятий очень демократичен, но без хамства или панибратства. Преподавателя можно перебить вопросом, он тут же лаконично отвечает и продолжает беседу дальше. Во время перерыва профессор А. Ходил в жующей толпе и время от времени спокойно расспрашивал курсантов , что они не поняли, что могут дополнить и т.д. Человек, не взирая на свои пост, очень дружелюбный, контактный, нет и налета высокомерия . Легко и умело читает лекции, нам он очень понравился. На предпоследнем занятии, был небольшой коллективный обед, он выполнял роль повара – разливал всем по тарелкам суп, рекомендовал что-то из еды. На последнем занятии был организован поход в ресторанчик. Спиртное заказывали индивидуально, какие-то особенности еды тоже надо было решать индивидуально. После еды ( я, кстати, внимательно смотрел – за все время многие мужчины выпили только по 1, редко по два маленьких бокала пива, а женщины только пригубили бокалы с вином) состоялся концерт. Не могу судить о качестве музыки и исполнения песен, меня порадовала искренность. Пел, разумеется, профессор, ему помогали остальные сотрудники курсов. Текст песен примерно такой – « Мигает сирена, мы набираем кетанест, все готово в больнице. Скоро прилетит вертолет, мы всегда в пути, а завтра опять на работу..» Знаете, местные профессора очень отличаются от тех, кого я видел в свое время в мед. институте ! Вечером всем выдали свидетельства. Я считаю, что у меня есть опыт работы в медицине, но все равно узнал , что-то новое и до сих пор очень доволен обучением. Потом пошла-поехала работа. Пару раз в неделю 8 часов , т.е дневная смена на СП, 2-3 ночных дежурства на СП в месяц , плюс к тому 5-7 дежурств по анестезиологии. Стандартная ситуация. Но, как оказалось, не во всех больницах такая система. Но, принцип, практически всегда такой – большая часть нагрузки выполняется анестезистом. По неофициальному рейтингу наших РА самое нижнее, третье, место по качеству работы занимают хирурги. К сожалению, они поверхностно знают фармакологию, не умеют интубировать или делают это чудовищно плохо, работа с ними ночью в машине СП требует самообладания и выдержки. Во многих случаю РА рекомендуют врачам схему действий. Второе место делят анестезиологи и терапевты первых двух-трех лет работы. Если молодой анестезист сумеет разобраться в клинике и лечении шока, заинтубировать больного , наложить ЦВК и т.д., то мало опыта в чтении ЭКГ и слабое представление о тактике при инсультах или детских случаях. Терапевты, занимающие второе место, как правило без проблем решают все вопросы, за исключением , ДТП, политравмы и более узких вопросов. На первом месте анестезисты и терапевты после3- 5лет в стационаре и трех-четырех лет работы на СП. По немецкой статистике примерно 55% всех врачебных выездов связаны с так называемыми «внутренними болезнями « , около 23 % хирургические случаи, около 11 процентов относятся к компетенции неврологии, нейрохирургия и педиатрия охватывают около 3,5 % каждая , около 2,2 % случаев психиатрические проблемы.

В динамике , с 1979 по 1999 года, количество терапевтических и хирургических случаев возросло, при явном снижении производственных травм и ДТП. Еще пару слов о статистике – в 89% случаев проводились «стандартные мероприятия» , в 11 % пациент требовал интубации, в 6,4 % проводилась СЛР . «Стандартом» называется – инфузия, подача кислорода, ЭКГ, пульсоксиметр.

Я сознательно не пишу о моих выездах, неприятных и приятных ситуациях . Думаю, что это не очень интересно. Может быть позже, расскажу подробнее о последипломном обучении, курсах и т.д.

Немецкую систему, когда анестезист выполняет большинство выездов на СП, теперь считаю правильной. Скорая помощь, как и медицина вообще, дело малодоходное и трудоемкое.
Будут вопросы – пишите.

С уважением - Алексей.

---