Лечение инфаркта во времена СССР и сейчас

За эти годы методы лечения изменились принципиально. Советская медицина делала ставку на «покой и наблюдение», современная российская на «время и агрессивное восстановление кровотока». И это дало результат. Если в 70-е годы в СССР летальность от инфаркта миокарда в стационаре достигала 35-50%, то сегодня благодаря внедрению хирургических методов восстановления кровотока (стентирование) летальность в специализированных сосудистых центрах составляет в среднем около 7-8%. В ведущих федеральных центрах, куда пациентов доставляют в течение «золотого часа», летальность еще ниже — на уровне 3–5%.

Что позволило добиться таких результатов? Основные различия по этапам лечения.

1. Госпитализация при инфаркте и постельный режим

В СССР (особенно 1960–1980-е) «альфой и омегой» была тотальная иммобилизация (обездвиживание). Считалось, что любое движение увеличивает нагрузку на сердце и зону некроза (где произошла необратимая гибель клеток).

Пациент лежал почти неподвижно 2–3 недели. Ему запрещали самостоятельно есть, бриться, даже пользоваться судном (только лежа, на спине). Это приводило к тяжелым застойным пневмониям, тромбозам вен и атрофии мышц. Госпитализация продолжалась 30–45 дней, иногда до 60 суток.

В современной практике. Ранняя активизация — это закон.

При неосложненном инфаркте и успешном стентировании пациента поднимают в кровати и присаживают уже к концу первых суток или на вторые сутки. На 3–5-й день больной свободно ходит по палате. Выписка происходит на 7–10-й день. Сокращение сроков госпитализации считается показателем качественной работы стационара.

2. Обезболивание и купирование коронарного приступа

В СССР. Использовался так называемый «венечный коктейль»: внутривенно вводили смесь морфина (или промедола) с атропином. Широко применялась закись азота («веселящий газ») для масочного наркоза, иногда до нескольких часов.

В современной практике. От смеси с атропином отказались из-за риска тяжелой тахикардии и расширения зоны инфаркта. Используют морфин дробно внутривенно (золотой стандарт), часто в сочетании с бета-блокаторами (метопролол), чтобы уменьшить потребность миокарда в кислороде. Закись азота почти не применяется из-за низкой эффективности и риска гипоксии при самостоятельном дыхании пациента.

3. Восстановление кровотока в коронарного сосуда

Это самый важный пункт. Здесь пропасть между эпохами максимальна.

В СССР. Понятия «открыть сосуд в экстренном порядке» не существовало.

Существовал тромболизис (растворение тромба). Но его история в СССР сложна. Стрептокиназу (препарат «Стрептодеказа») пытались вводить, но делали это часто внутрикоронарно (прямо в артерию), что технически сложно, либо с большим опозданием. Системный тромболизис «на скорой» не был массовым стандартом вплоть до конца 80-х годов. Стентирование отсутствовало как класс. Баллонная ангиопластика (внутрисосудистое вмешательство для восстановления кровотока) в единичных центрах Москвы и Ленинграда начала робко появляться лишь в самом конце 80-х.

В итоге пациент лежал с инфарктом, а врачи ждали, когда растворится тромб, борясь с аритмиями и отеком легких.

В современной практике. Главенствует стратегия «время — спасение миокарда». Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является золотым стандартом. Пациента с острым инфарктом с подъемом сегмента ST (зона на кардиограмме) обязаны доставить в рентгеноперационную в течение 90–120 минут от первого контакта с врачом. Там ему ставится стент, восстанавливается кровоток.

Тромболизис проводится только если до ЧКВ-центра везти дольше 120 минут. Препараты вводятся на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи (тенектеплаза, альтеплаза).

4. Лекарственные средства при инфаркте

В СССР. Применялись нитраты: капли Вотчала с ментолом, нитроглицерин, пролонгированные нитраты. Капельницы с нитроглицерином были основой терапии на недели.

Антикоагулянты: гепарин подкожно или капельно, без контроля АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) часто «вслепую». Непрямые антикоагулянты (фенилин, неодикумарин) назначали почти всем.

Поляризующая смесь: глюкоза + инсулин + калий (ГИК-смесь). Считалось, что это «кормит» сердечную мышцу. Сейчас доказано, что это не влияет на выживаемость.

Бета-блокаторы назначали редко и с опаской, часто только при тахикардии, опасаясь бронхоспазма и слабости сердца.

Аспирин — парадокс, но вплоть до 80-х годов не было жесткого протокола давать аспирин в момент начала инфаркта.

В современной практике. Применяется двойная дезагрегантная терапия: Аспирин + мощный ингибитор P2Y12-рецепторов сразу при поступлении. Это основа.

Статины: высокие дозы независимо от уровня холестерина. Они стабилизируют бляшку.

Бета-блокаторы и иАПФ/сартаны: обязательное назначение с титрованием дозы при отсутствии противопоказаний. Это снижает смертность и риск разрыва миокарда.

От нитратов и ГИК-смеси не отказались полностью, но они перестали быть обязательными и применяются симптоматически.

5. Реабилитация и образ жизни в постинфарктном периоде

В СССР. Существовала мощнейшая система долечивания в кардиологических санаториях местного и союзного значения (Кисловодск, Сочи, Подмосковье). Путевки выделялись бесплатно. Инфаркт почти автоматически означал инвалидность II группы, часто с запретом на работу.

В современной практике. Система санаториев практически разрушена, но активно развиваются программы ранней физической реабилитации (велотренажеры, дозированная ходьба уже в стационаре) и амбулаторные программы.

Трудоустройство: делается акцент на возвращение к труду. Если стент поставлен быстро, насосная функция сердца не потеряна, пациента выписывают на работу через 2–4 месяца, часто без оформления инвалидности.