Экстренная посткоитальная контрацепция

Статья доктора Майорова "Экстренная контрацепция – показания, методы, препараты". Не совсем "скоропомощной" материал, однако, может оказаться полезным при проведении дифдиагностики.

---

Статья доктора Майорова "Экстренная контрацепция – показания, методы, препараты". Не совсем "скоропомощной" материал, однако, может оказаться полезным при проведении дифдиагностики.

Проблемы планирования семьи и регуляции рождаемости весьма актуальны во всём мире. По классическому определению ВОЗ, «планирование семьи – это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Экспертные группы ВОЗ называют следующие цели планирования семьи: исключение нежелательных деторождений, регулирование интервалов между беременностями и времени появления детей в зависимости от возраста родителей и других факторов, определение оптимального числа детей в семье.
В частности, беременность у женщин до 18 и старше 40 лет является нежелательной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в пять, а у первородящих в пятнадцать (!) раз выше по сравнению с возрастной группой женщин 20-29 лет. Роды с интервалом менее 2-2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к росту перинатальной заболеваемости и смертности.

Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, так как сопровождается возникновением ряда серьёзных осложнений: воспалительные процессы гениталий, нейроэндокринные нарушения, последующее бесплодие и др.
Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:

1. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт);  б) применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки, влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС)).
2.  Химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия)
3. Биологически: ритм-метод, температурный метод.
4. Гормональная контрацепция.

         Наряду с так называемой «плановой», т. е. запланированной заранее, в силу целого ряда причин большое значение имеет и экстренная (посткоитальная, неотложная, «аварийная» и т. д.) контрацепция. Экстренная контрацепция (ЭК) – собирательное понятие, объединяющее различные виды контрацепции, применение которых в первые 1-3 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности. ЭК, как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности, целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости презерватива, его разрыве, протекании, при экспульсии ВМС, неудаче при применении прерванного полового акта, после первого полового контакта и женщинам, редко живущим половой жизнью.

С этой целью применяют различные спринцевания, термические воздействия (горячие ванны), интенсивные  физические нагрузки и др. методы, практически во всех случаях неэффективные, учитывая тот факт, что сперматозоиды находятся в полости матки уже через 90-100 секунд после эякуляции.

Наиболее  действенным и эффективным является назначение гормональных препаратов в определённых дозах (см. далее) или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива (ВМС), а также так называемое «индуцирование менструации», заключающееся в экстракции (аспирации) эндометриального содержимого в течение двух недель после задержки менструации (7) Правда, последний метод («экстракция эндометриального содержимого») вряд ли следует считать приемлемым, так как он аналогичен операции прерывания беременности малого срока («мини-аборт») и к средствам экстренной контрацепции относится весьма условно.

Введение ВМС (в основном, медьсодержащих) может быть использовано в качестве метода неотложной контрацепции и является подходящим методом для некоторых женщин, которые хотели бы использовать ВМС для долговременной контрацептивной защиты и являются подходящими кандидатами для их использования (отсутствие противопоказаний к применению).
Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта, это является эффективным методом неотложной контрацепции. Применяя указанный метод, беременеет менее 1 % женщин. Но, учитывая, что введение ВМС посткоитально может быть сложным для  осуществления  (отсутствие условий для введения, наличие противопоказаний – воспалительные заболевания гениталий и заболевания, передающиеся половым путём), метод довольно мало распространён во всём мире.

Исходя из вышеизложенного, в качестве средства неотложной контрацепции наиболее приемлемы и удобны пероральные ТНК  (таблетки неотложной контрацепции). Риск при использовании различных методов посткоитальной контрацепции гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего искусственного аборта. Для определённого контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции  (7).

Механизмом посткоитальной контрацепции является, в основном, подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение посткоитальной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24-72 часов после полового контакта (желательно, возможно раньше), так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию жёлтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.

Одной из первых схем посткоитальной контрацепции был приём диэтилстильбестрола (ДЭС) в дозе 25 мг два раза в день в течение 5 дней. Также возможен приём больших доз эстрогенов, в частности, этинилэстрадиола (микрофоллин) – по 5 мг/сут. В течение 5 дней. Побочные явления при приёме данных препаратов –  тошнота и рвота, нередко довольно выраженные, поэтому необходимо одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум, перилиум).  Препараты этих групп нельзя использовать в качестве постоянного метода контрацепции. Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи ЭК и возникновении беременности, последняя должна быть прервана.

Наиболее распространённым средством ЭК является применение метода Алберта Юзпе (1974), заключающегося в двукратном (с перерывом 12 часов)  назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов  (не позднее!) после полового акта. Противопоказания: тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочной железы и эндометрия и др. Также нежелательно использование метода ЭК женщинам старше 35 лет, особенно много курящим, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии.
Достаточно эффективным является применение «чистых» гестагенов, в частности, левоноргестрела  - дважды  по 0, 75 мг (венгерский препарат «Постинор») с перерывом 12 часов -  в течение не более, чем 72 часа после полового контакта.

В некоторых случаях (имеющиеся противопоказания к приёму эстрогенов и эстроген-гестагенных препаратов) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола – по 400-600 мг два или три раза с интервалом 12 часов. Считается, что при применении гестагенов или даназола отмечается меньше побочных явлений, чем при методе Юзпе. Приём таблеток ЭК во время еды или с молоком может снизить тошноту, а если в течение 2 часов после приёма всё же возникнет рвота, необходимо принятую дозу повторить.

В последнее время в качестве средства ЭК стал применяться  мифепристон   (RU-486) – антипрогестероновый стероид. Он связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки матки к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Для посткоитальной контрацепции антипрогестин мифепристон применяют в таблетках по 600 мг однократно (1 таблетка) в течение не более 72 часов  после полового сношения,  или по 200 мг  один  раз в день в течение 5 дней во II фазе менструального цикла (с 23-го по 27-й  день (включительно) менструального  цикла).

Мифепристон в последнее время известен как средство для производства «медикаментозного аборта» на ранних сроках беременности. По некоторым данным он может использоваться в течение 5 недель (!) после полового контакта. Исследования ВОЗ в последние годы направлены на изучение контрацептивного эффекта мифепристона при применении его в меньших дозах. Одним из отрицательных его эффектов является большая продолжительность менструального цикла, что обусловлено задержкой созревания фолликула.

Кроме вышеперечисленных препаратов для неотложной посткоитальной контрацепции используются и другие препараты модифицированной стероидной и нестероидной структуры. К ним относятся: анордин (17-диолдипропионат) в дозе 7, 5 мг, динодрин (аналог анордина, но сильнее его в 20 раз),  центхроман в дозе 60 мг, ингибитор синтеза прогестерона эпостан (назначают в течение 4-5 дней по 200 мг четыре раза в сутки).

В таблице 1   сгруппированы препараты, применяемые для посткоитальной контрацепции.
Применение различных препаратов для экстренной посткоитальной контрацепции нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме (при отсутствии к ней противопоказаний). Данные о каких-либо серьёзных осложнениях ЭК в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97-99 %.

Таким образом, применение по соответствующим настоятельным показаниям экстренной посткоитальной контрацепции является высокоэффективным методом, лишённым существенных побочных явлений и осложнений. Однако, эти методы являются разовыми и не должны применяться в течение нескольких менструальных циклов. Весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию при отсутствии противопоказаний к последней.

                                                                                                           Табл. I

                 Препараты для посткоитальной неотложной контрацепции

                                          Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бэк  Уильям-мл. Акушерство и гинекология, пер. с англ., Москва, 1998.
2. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты //
   Медицина и…, 1999, № 2, с. 8-14.
3. Майоров М. В. Современные средства контрацепции // Фельдшер и акушерка, 1985,
   №  4, с. 24-29.
4. Прилепская В. Гормональная контрацепция, Москва, 1998.
5. Руководство по планированию семьи, Киев, 1998.
6. Семинар по репродуктивному здоровью женщины, 3 изд,. пер. с англ., США, Нью-Йорк, 1997.
7. Хэтчер Р. А. и др. Руководство по контрацепции, пер. с  англ., 1998.
8. Trussel J. et al. // Fam. Plan Perspectives. – 1996. – Vol. 28. – P. 58-64.
9. Yuzpe A. et al. // J. Reprod. Med. – 1974. – Vol. 13. – P. 53-58.

 М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории,
член Национального Союза журналистов Украины
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

Опубликовано в  ж. «Провизор», 2001, № 7, с. 37 – 38.