Острая акушерско- гинекологическая патология на ДГЭ

В практической деятельности врача догоспитального этапа острая акушерско - гинекологическая патология занимает достаточно большое место. Наряду с определёнными диагностическими и тактическими сложностями (9), нередко возникают трудности и в проведении надлежащей медикаментозной терапии. Здесь, как...

---

В практической деятельности врача догоспитального этапа острая акушерско - гинекологическая патология занимает достаточно большое место. Наряду с определёнными диагностическими и тактическими сложностями (9), нередко возникают трудности и в проведении надлежащей медикаментозной терапии. Здесь, как и во всех отраслях медицины неотложных состояний, действует золотое правило «Bis dat, qui cito dat» («Вдвойне даёт тот, кто даёт скоро», лат.).

Одним из наиболее сложных является оказание экстренной  помощи при   акушерских и гинекологических  кровотечениях.   Причины  геморрагий достаточно разнообразны: начавшийся и неполный аборт при беременности различного срока, предлежание и отслойка  нормально расположенной плаценты, разрывы матки, послеродовые кровотечения, внутренние кровотечения при нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника и разрывах кист, дисфункциональные   и, обусловленные наличием миомы,  маточные  кровотечения и др.          Обильная кровопотеря   часто   приводит  к развитию геморрагического (гиповолемического) шока. В его основе ведущими являются следующие синдромы: уменьшение объёма циркулирующей крови (дефицит ОЦК), снижение кислородно - транспортной функции крови, нарушение центральной гемодинамики и микроциркуляции, расстройства метаболизма, угнетение неспецифической (в том числе,  и иммунной)  резистентности (4).

Основой успеха оказания  срочной и эффективной помощи является не повсеместная, к сожалению,   тактика «хватай и вези»  (оправданная только при продолжающемся кровотечении из крупного сосуда, остановить которое на догоспитальном этапе невозможно, например, при ранении сердца и т.д.), а  соответствующая  интенсивная   терапия на месте -  до начала транспортировки и во время оной.  

Адекватную инфузию можно провести только через адекватный венозный доступ - через периферические катетеры большого диаметра - минимально 18G (зеленого  цвета), но  лучше,  16 - 14 G (серого  и оранжевого  цвета,  соответственно). Иногда катетер нужен не один;  нередко целесообразна  (безусловно, при наличии соответствующих навыков врача)    чрескожная  пункционная катетеризация центральной вены (подключичной или  внутренней яремной). Несмотря на то, что скорость инфузии в  центральную вену  может быть  меньшей, чем в периферическую,  жидкость  сразу  же попадает  в сосудистое русло.

При кровопотере, особенно массивной, существует  оптимальная, хотя и несколько прямолинейно -  вульгарная  практическая  рекомендация:   «главное лить, а что именно -  вторично». Например,  1, 5 - 2 литра изотонического раствора хлорида натрия (для пациентки среднего веса, с предполагаемой кровопотерей около 1000  - 1500 мл), затем -  500 -750 мл 10 % раствора  ГЭК  (гидрооксиэтил-крахмала) – препараты типа  рефортана - плюс, инфукола, гекодеза  и др.)  Для пациентки с тяжелой кровопотерей - 1,5 - 2 литра изотонического раствора струйно (в две или три вены), затем одновременно с ГЭК (около литра) - еще 1,5 - 2 литра. В идеале (при наличии  возможности) необходимо  возместить предполагаемую кровопотерю в  соотношении 1:3.

Длительное время в качестве основных кровезаменителей догоспитального этапа применялись декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), которые  получают  из растительного сырья после бактериальной обработки. В кровеносном русле  декстраны претерпевают частичный ферментативный распад;   образующиеся молекулы весом до 50000 Д удаляются почками, а оставшиеся – оказывают волемический (гемодинамический)  эффект. 6 % раствор с молекулярным весом 60000 -75000 Д (полиглюкин) вызывает объемный эффект до 130 % с продолжительностью волемического действия 4 - 6 часов, максимальная доза составляет 20 млкгсутки. 10 % раствор с молекулярным весом 40000 Д (реополиглюкин)  вызывает объемный эффект до 175 % с продолжительностью волемического действия 3 - 4 часа, максимальная доза составляет 15 млкгсутки.

Однако декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза, причем, это  влияние  прямо пропорционально дозе и молекулярной массе декстрана. Обладая «обволакивающим» эффектом, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность. Также снижается активность факторов свёртывания крови  II, V, VIII. При ограниченном диурезе быстрое выведение фракции декстрана - 40 с низкой молекулярной массой вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация падает до анурических значений. Кроме того, введение на догоспитальном этапе значительного объема декстранов может способствовать неправильному определению группы крови в первые часы поступления в стационар.

В настоящее время широко и успешно применяются  производные гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) - полисахарида, получаемого из аминопектинового крахмала и состоящего из остатков глюкозы.  Чистый крахмал в течение 10 минут подвергается гидролизу в сосудистом русле, поэтому для повышения его ферментативной устойчивости проводят гидроксиэтилирование.  Преимуществами ГЭК является исключительно низкая частота побочных реакций, что связано с его  структурным  сходством  с гликогеном, а риск развития побочных эффектов при использовании  значительно меньше, чем при использовании декстранов и желатина. ГЭК вызывает аллергические реакции в 3 раза реже, чем желатин, в 2, 4 раза реже, чем декстран, и в 1, 12 раза реже, чем альбумин. Введение 6 % ГЭК  вызывает 100 % волемическое действие в течение 4 часов, введение 10 % ГЭК той же группы – 145 % на 4 часа.

Кроме того, ГЭК имеет ряд других позитивных свойств: 1) блокирует повышенную проницаемость капилляров – при ожогах, тяжелых травмах, сепсисе; 2) блокирует высвобождение медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах и сепсисе (декстраны, желатин и альбумин индуцируют высвобождение указанных факторов системного ответа).
Противопоказания к применению препаратов ГЭК:  гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная  сердечная недостаточность,  поражение почек с анурией и олигурией, почечная недостаточность, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертывающей системы крови,  выраженная тромбоцитопения, повышенная чувствительность к крахмалу.
Целесообразным    и      эффективным     также      является   применение   отечественных инфузионных    препаратов   на основе сорбитола  - сорбилакта и реосорбилакта.
Определённое значение при острых  акушерско - гинекологических кровотечениях имеет  применение ангиопротекторов (капилляропротекторов), например,   этамзилата (дицинона). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостатическое действие. Гемостатический эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина, стимуляцией образования III фактора свёртывания крови, нормализацией адгезии тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов. Гемостатическое действие развивается при внутривенном введении через 5 – 15 мин., максимальный эффект наступает через 1 – 2 часа. При внутримышечном введении эффект наступает несколько медленнее, при приёме внутрь максимальный эффект развивается через 3 час. При острых кровотечениях достаточно  результативно   внутривенное (реже внутримышечное) введение по 2 – 4 мл 12, 5 % раствора, не смешивая в одном шприце с другими препаратами. При     явлениях геморрагического шока  целесообразно  парентеральное применение глюкокортикостероидов (внутривенно преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон – в соответствующих дозах).

Широко  используемые  ранее инъекции викасола, глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, АТФ, хлорида и глюконата кальция в настоящее время, в силу низкой эффективности,  имеют, преимущественно, исторический интерес.  Неоправданным  также  является назначение  на догоспитальном этапе  аминокапроновой кислоты и её аналогов (памба, амбен), а также фибриногена,  -  до  исследования  показателей коагулограммы (существует  реальная опасность тромбоэмболических осложнений).  Введение  тономоторных (сокращающих матку)  препаратов,   (окситоцин, метилэргометин, питуитрин, гифотоцин  и др.) без детального выяснения причины кровотечения, возможного только в условиях специализированного  стационара,   также нецелесообразно. Ибо  «Graviora quaedum sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Поздние токсикозы беременных (нефропатия беременных, гестоз), в настоящее время именуемые преэклампсией, развиваются во 2-ой половине беременности, и представляют большую опасность для жизни женщины и для плода. Преэклампсия – нейрогуморальная патология, при которой возникают тяжёлые нарушения жизненно важных функций организма. В её развитии ведущее значение имеют сосудистые и  волемические расстройства, развитие хронического диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, приводящие к микроциркуляторным нарушениям, обусловливающим клинические проявления и осложнения (21).

                                                                                                             Табл. 1

            При лёгкой степени преэклампсии медикаментозное лечение на догоспитальном этапе, как правило, излишне.
При средней тяжести преэклампсии показано введение дибазола  1 % - 4 - 5 мл внутримышечно или внутривенно;  сульфата магния – 10 - 20 мл в/м или в/в; папаверина 2 % - 2,0 в/м;  по показаниям - но-шпа 2 % - 2 – 4 мл в/м; платифиллин 0,2 % - 1 мл п/к. Назначение диуретиков противопоказано.

При тяжёлой преэклампсии существует  опасность её перехода в эклампсию  и развития в любую минуту (!)  судорожного приступа. Поэтому действия выездного персонала должны быть весьма быстрыми и  эффективными, согласно предлагаемому алгоритму:
- оценка состояния больной. Обеспечение полной готовности к реанимационным мероприятиям. Контроль АД каждые 5 мин.;
- венозный доступ (катетеризация периферической вены);
- дроперидол 0,25 % - 3 – 4 мл внутривенно  медленно,  в разведении изотоническим раствором хлорида натрия;
- диазепам (сибазон, реланиум, седуксен) – 2 - 4  мл внутривенно медленно,  в разведении изотоническим раствором хлорида натрия. При невозможности обеспечить  неотложное внутривенное введение следует 40 мг (8 мл) диазепама растворить в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, ввести шприц на половину его длины в прямую кишку и  впрыснуть  его содержимое. После этого сжимают ягодицы и удерживают их в таком положении 10 мин. Также возможно введение раствора диазепама в прямую кишку через катетер (8);
- сульфат магния 25 % - 10 – 15 мл внутривенно,  очень медленно (1 – 2 мл/мин),  в разведении изотоническим раствором хлорида натрия под контролем числа дыхательных движений (возможно угнетение дыхания: иметь наготове антидот – глюконат (хлорид) кальция). Одновременно ввести   10 мл  сульфата магния внутримышечно;
- при необходимости:  а) клофелин 0,01 % -  0, 5 – 1,0 мл внутривенно медленно с изотоническим раствором натрия хлорида или внутримышечно. Возможно сублингвальное применение в дозе 0,15 мг; б) нифедипин (коринфар, адалат, фенигидин, кордафен) в дозе 5 – 10 мг под язык. При отсутствии эффекта – повторно  через 10 мин. 5 мг. Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии;
- срочная госпитализация (на носилках!) в родильный дом, предпочтительно, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации. Весьма желательно заблаговременное предупреждение по телефону  персонала стационара о поступлении  больной.

Эклампсия  чаще возникает на фоне симптомов тяжелой преэклампсии, но может развиваться и при стёртой, маловыраженной симптоматике этого осложнения. Приступ эклампсии продолжается 1,5 – 2 мин. и характеризуется последовательной сменой следующих периодов (5): 1) предсудорожный период – фибриллярные подёргивания мышц лица, шеи, верхних конечностей. Веки закрываются, глаза «закатываются» - видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность около 30 сек.; 2) период тонических судорог  выражается  в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога, дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30 40 сек.; 3) период клонических судорог – сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30 – 40 сек.) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусывания языка и  слизистой оболочки губ во время приступа; период разрешения приступа – полное прекращение приступа, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.
Наиболее опасными для матери и плода являются 3 - й и особенно 2 - ой периоды приступа, что связано с апноэ, возможностью развития церебрального геморрагического инсульта, остановки сердца. В ряде случаев коматозное состояние развивается у беременных с преэклампсией без эпизода судорожного приступа, что ошибочно трактуется как «бессудорожная эклампсия».

Помощь при развитии приступа эклампсии.
Больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед  нижнюю челюсть;  параллельно необходимо  эвакуировать (аспирировать)  содержимое   полости рта. Если сохранено спонтанное дыхание, вводят  воздуховод  и   осуществляют ингаляцию кислорода.   При  развитии длительного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию  лёгких (ИВЛ)  носо - лицевой маской с подачей 100 % кислорода в режиме  положительного          давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная  продолжает оставаться в состоянии комы, на этапе специализированной бригады  вводят  релаксанты (суксаметония бромид 2 мг/кг) и, после интубации трахеи,   переводят пациентку на  ИВЛ     в режиме умеренной гипервентиляции.

Параллельно с проводимыми мероприятиями по восстановлению  адекватного газообмена  производят  катетеризацию периферической вены  и  внутривенно  медленно (в течение 5 минут)  вводят   сульфат магния  25 % - 15 мл (4 г).  Если  судороги не купируются,   вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25 % раствора) в течение  3 - 5 минут. Вместо дополнительной дозы   сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно (10 мг) или (на этапе специализированной бригады)  тиопентал - натрий (450  – 500 мг)  в течение  3 минут. Если  судорожный  приступ  длится свыше 30 минут, данное  состояние    рассматривается как экламптический статус. Если диастолическое  АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. ст.),  проводят соответствующую  антигипертензивную терапию (см.  выше).

Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или  закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!
Транспортировку больной в стационар осуществляют  только после ликвидации судорог,   стабилизации АД и дыхания.  

«Боль - сторожевой пес нашего организма» - сказал кто-то из древних.   Именно  болевой синдром   сопровождает   многие акушерско - гинекологические заболевания, встречающиеся  в условиях оказания скорой медицинской помощи.   В  акушерстве это  угрожающий аборт при различных сроках беременности, угроза преждевременных родов,  а также такое весьма грозное состояние, как угроза разрыва матки.

При  угрожающем  аборте  на  догоспитальном этапе  показаны   спазмолитики: но - шпа 2 % - 2 – 4 мл внутримышечно или  (реже)  внутривенно; галидор 2,5 % - 2 - 4 мл внутримышечно, папаверин, метацин, платифиллин – в обычных дозах, а также комбинированные препараты типа  ренальгана (баральгин). При  имеющихся кровянистых выделениях  из половых путей желательно применение   этамзилата (дицинон) 12,5 % - 2 – 4 мл внутримышечно или внутривенно. При больших сроках  беременности (свыше 14 - 15 недель)  целесообразно дополнительное внутримышечное  введение магния сульфата  25 % - 5 - 10 мл (противопоказан при гипотонии). Угроза преждевременных родов  диктует  необходимость  аналогичной терапии, но с обязательным использованием магния сульфата.

Не рассматривая причин и клинической картины угрозы  разрыва матки, отметим, что  в таких  случаях  до начала транспортировки в стационар  настоятельно необходимо срочное  устранение («выключение»)  сократительной  деятельности матки.  Наиболее эффективен в этих случаях достаточно глубокий наркоз (ингаляционный – фторотан, закись азота, неингаляционный – кетамин, тиопентал - натрия).  На этапе линейной бригады скорой помощи,   при невозможности проведения наркоза, осуществляют  медленное  внутривенное  введение  магния сульфата, спазмолитиков и наркотических анальгетиков  (промедол, морфин, фентанил) в соответствующих дозах, под контролем АД и частоты дыхания.

Оказание неотложной помощи при свершившемся разрыве матки нередко является задачей исключительной сложности.  Действия медицинского персонала при этой катастрофе  должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью и целеустремлённостью (1). Алгоритм оказания помощи соответствует таковому при  тяжёлом геморрагическом шоке: катетеризация 2-3 вен, адекватная инфузионная и противошоковая терапия, срочная госпитализация с предупреждением стационара о поступлении тяжелобольной.

Болевой  синдром в гинекологии наиболее часто отмечается при альгодисменорее, при острых  (обострении хронических) воспалительных процессах (сальпингоофориты,  метроэндометриты, острые  пиосальпинксы и пиовариумы),   перекруте ножки  и разрыве опухолей придатков матки, экстренных состояниях, обусловленных наличием миомы матки (нарушение питания, перекрут ножки и некроз субсерозного миоматозного узла, рождение подслизистого узла). Все эти случаи (за исключением альгодисменореи) требуют срочной госпитализации и введение анальгетиков на догоспитальном этапе, как правило, противопоказано.

При альгодисменорее, при полной уверенности в диагнозе и отсутствии осложняющих  факторов, возможно  применение НПВС внутрь или в виде ректальных свечей (ибупрофен, парацетамол, аспирин, диклофенак, индометацин, пироксикам и др.), а также парентеральное     введение анальгетиков и спазмолитиков, в сочетании с антигистаминными и седативными препаратами.  При  очень интенсивных  менструальных болях («менструальная колика»)  целесообразно введение анальгина 50 % - 2 - 4 мл внутримышечно или внутривенно, внутримышечно 30 мг  трометамина кеторолака  (кеторолол, кетанов),  ренальгана (баральгин)  в дозе 2 - 5 мл, медленно внутривенно (внутримышечно)  в течение 3– 5 минут, иногда в смеси с антигистаминными (димедрол 1 % -  1- 2 мл, хлоропирамин (супрастин) 2 % -  1 мл) и седативными (реланиум, седуксен, сибазон 0,5 % -  2 мл) препаратами.

Имеется  довольно оригинальная,  и,  вместе с тем,  патогенетически обоснованная и достаточно эффективная,   рекомендация французских и итальянских  авторов использовать   для купирования менструальных болей антагонисты  ионов  кальция типа   нифедипина  (кордафен, коринфар,  адалат, фенигидин)  - сублингвально  по 10 -  20 мг (10;11;12).
Некоторые  инфекционно -  воспалительные заболевания  в акушерстве и гинекологии  могут сопровождаться  развитием   различных форм перитонита  и  септического шока.
Как известно, септический шок – клинический синдром,  возникающий  при условии системного воспалительного ответа на инфекцию и проявляющийся  нарушением способности организма  поддерживать гемодинамику и гомеостаз в результате неадекватной оксигенации тканей и циркуляторных расстройств (8). Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory  Response Syndrom - SIRS)  на разнообразные тяжелые клинические повреждения,    манифестируется двумя или более   проявлениями: температура тела более 38° С или ниже 36°С; ЧСС свыше 90 уд/мин.; частота дыхания свыше 20 в  минуту.

Сепсис - системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин для подобных изменений,  характерных для SIRS. Клиническая манифестация включает два или более  из  следующих симптомов: температура тела более 38° С или ниже 36° С; ЧСС свыше 90 уд/мин.; частота дыхания свыше 20 в мин. Тяжелый сепсис - сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.

Септический шок (SIRS - шок) - осложнение тяжелого сепсиса,  определяется как сепсис - индуцируемая гипотензия, которая    не поддается коррекции адекватным пополнением жидкости;  характеризующаяся перфузионными  нарушениями,  включающими (но не ограничивающимися  ими), ацидозом, олигурией или острым нарушением  психического статуса.  Возникновению  шока способствуют: наличие очага инфекции (септический аборт, эндомиометрит, хорион - амнионит, лохиометра, остатки в матке плодного яйца, некоторые формы лактационного  мастита  и др.); снижение общей резистентности организма; возможность проникновения возбудителей или их токсинов в кровеносное русло.

В развитии септического шока выделяют две стадии: гипердинамическую – снижение периферического сопротивления, рефлекторно возрастает  работа сердца, то – есть увеличивается  сердечный выброс; гиподинамическую  – нарушение перфузии и оксигенации, вторичные по  отношению к региональной вазоконстрикции и дисфункции миокарда.

Диагноз септического шокаправомочен   при наличии следующих признаков: артериальная гипотензия (систолическое   АД  90 мм рт. ст.  или снижено  больше,  чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);  тахикардия более 100 уд/мин.; тахипноэ более 25 за минуту; нарушение сознания (менее 13 баллов по  шкале Глазго);  олигурия (диурез менее 30 мл/час); петехиальные  высыпания, некроз участков кожи.

Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание  адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае   септического шока определяется   комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно, пульсового АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), скорости диуреза).
Рекомендуется  следующая программа инфузионной терапии. Вначале жидкость вводится со скоростью 10 мл/мин. в течение 15 – 20 мин., а затем - в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и др. Для проведения инфузии применяют производные гидрооксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЕС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1:2.  В отличие от других коллоидов,  растворы гидрооксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких  и  уменьшают проявления  системной воспалительной реакции.

С целью коррекции гипопротеинемии  назначают концентрированные растворы альбумина  20 - 25%.   Применение 5% альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных. Включение в состав  трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно, т.к.  глюкоза у  больных в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО2, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга  и других тканей. «Omne nimium nocet» («Всякое излишество вредит», лат.); инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.
Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким,   вводят  допамин  в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. (максимум  - до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин со скоростью 5 – 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к  стойкому повышению АД, то симпатомиметическую терапию  дополняют введением норадреналина гидротартрата  со скоростью 0,1 – 0,5 мг/кг/мин.,  одновременно   снижая дозу допамина  до   «почечной» (2 – 4 мкг/кг/мин.). Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока, совместно  с симпатомиметиками,  оправдано одновременное применение налоксона  до 2 мг,   также способствующее  повышению АД.  

В случае недостаточной эффективности комплексной гемодинамической  терапии возможно применение глюкокортикостероидов. Эквивалентной дозой (в пересчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сут.  Введение кортикостероидов, с целью профилактики  эрозионных повреждений желудка,  целесообразно  комбинировать с Н2 - блокаторами (ранитидин, фамотидин).  В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирующей  полиорганной дисфункции необходимо своевременно и  безотлагательно  решать вопрос о переводе больной на ИВЛ. Респираторная терапия  септического шока   должна включать  режим положительного  давления в конце выдоха (3 - 6 см вод. ст.),  при условии адекватного восстановления  ОЦК.
Рациональная и эффективная фармакотерапия      острой акушерско-гинекологической  патологии, правильно и своевременно проведенная  на   догоспитальном  этапе,    значительно улучшает  прогноз  и результаты дальнейшего стационарного лечения. «Feci quod potui, faciant meliora potentes» («Я сделал, что мог; кто может, пусть сделает лучше», лат.)

 Л   И   Т   Е   Р   А   Т   У   Р   А

1. Айламазян Э.К. (ред.)  Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Ленинград, 1985,  320 с.
2. Айламазян Э. К.,  Рябцева И. Т.  Неотложная помощь    в       экстремальных состояниях    в гинекологии, Н. Новгород, 2000,  172 с.
3. Апанасенко  Б. Г., Чепкий Л. П.  (ред.) Швидка медична допомога, Київ, Вища школа, 311 с.  4. Вольный И. Ф., Пастернак Г. И. и др. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе,  Луганск, 2006, 224 с.
5. Гринёв М. В.,  Ершова И. Н. (ред.)  Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи, Санкт - Петербург, Политехника, 1997,  431 с.
6. Инькова А. Н.  Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи, Ростов - на - Дону, Феникс, 1999,  352 с.
7. Кениг К. (ред.) Неотложная медицина в вопросах и ответах, пер. с англ., Санкт-Петербург, Питер, 1998,  512 с.
8. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія, Київ,  Медінформ, 2007,  456 с.
9. Майоров М. В. Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный   диагноз и тактика на догоспитальном этапе // Острые и неотложные состояния в практике врача, 2007, № 6, с. 36 - 40.
10. Майоров М. В. Болезненные менструации (альгодисменорея): отчего, почему и что предпринять? // Провизор, 2007, № 19, с. 24 – 27.
11. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор, 2000, № 16, август, с. 26 - 27.
12. Майоров М. В. Альгодисменорея - лечение необходимо // Медицина и ..., 1998, № 2, с. 27 - 29.
13. Майоров М. В. Диагностика и лечение альгодисменореи // Фельдшер и акушерка, 1979,  № 2, с. 31 - 70.
14. Майоров М. В. Неотложная диагностика острых гинекологических заболеваний // Фельдшер и акушерка, 1974,  № 9, с. 29 - 33.
15. Михайлович В. А. (ред.) Руководство  для врачей скорой помощи, изд. 2, пер. и доп., Ленинград, Медицина, 1989,  544 с.
16. Никонов В. В. (ред.)  Неотложная медицинская помощь. Руководство для врача. Изд. 2, испр. и  доп., Харьков, Консум, 1997,  592 с.
17. Степанковская Г. К., Венцковский Б. М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии, Киев, 2000.  672 с.
18. Сусла Г. М., Мазур Г. И.  и  др. Фармакотерапия неотложных состояний, пер. с англ., Санкт - Петербург – Москва, 1999,  633.
19. Суслопаров Л. А. (ред.)  Гинекология: Новейший справочник,  Москва - Санкт - Петербург, ЭКСМО - Сова, 2003,  688.
20. Тараканов А. В. (ред.)   Руководство для врачей скорой помощи, Ростов - на - Дону Феникс, 2001,  480 с.
21. Хименко Л. П. (ред.) Руководство по скорой медицинской помощи, Киев, Здоров’я, 1991, 352  с.
22. Чазов Е. И.  Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник, Москва, Медицина, 1988,  640 с.

Опубликовано  в   журнале «Острые и неотложные состояния в практике врача»,
                                                                    2008, № 2, с. 36 – 40.

М.В. МАЙОРОВ, врач акушер - гинеколог высшей категории,
член Национального союза журналистов Украины 
(Женская консультация городской поликлиники № 5  г. Харькова)