Кашель у ребенка

Подробно про виды кашля у детей и их лечение.

---

Кашель — частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания.

В физиологических условиях кашель играет вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей и обычно отмечается крайне редко. Поэтому возникновение у ребенка кашля должно рассматриваться как проявление недостаточности физиологических механизмов санации трахеобронхиального дерева. При этом появление кашля свидетельствует о компенсаторном включении сложного защитного рефлекса, направлен­ного на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. В этих случаях кашель чаще связываю с патологическими изменениями в респираторном тракте.

Каким же образом осуществляются процессы очищения дыхательных путей в норме и при патологии?

Вдыхаемый воздух проводится в респираторные отделы легких через верхние (рото-носоглотка, гортань) и нижние (трахея, бронхи, бронхиолы) дыхательные пути. В верхних дыхательных путях ингалируемый воздух согревается, увлажняется и очищается, а в трахее и бронхах, в основном, происходит его очищение. Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых респираторного тракта и в дальнейшем выводятся из дыхательных путей вместе со слизью. Выведение слизи из дыхательных путей в физиологических условиях обеспечивается мукоцилиарным клиренсом благодаря скоординированной и содружественной деятельности ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов.

Мукоцилиарный клиренс у здоровых детей в нормальных условиях является основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева.

Мукоцилиарный клиренс

Трахеобронхиальная слизь является совокупным продуктом секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов, а также клеток Клара.  Кроме того она содержит клеточные элементы (альвеолярные макрофаги и лимфоциты), альвеолярный сурфактант, плазменные элементы, попавшие за счет экссудации или транссудации, а также продукты дегенерации тканей и микроорганизмов. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицид­ным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, ингибиторы протеаз, фибронектины и др).

Трахеобронхиальный секрет состоит из 2-х коллоидных слоёв — нижнего (внутреннего) и верхнего (наружного).

Нижний слой трахеобронхиального секрета более жидкий (золь) и представлен в виде непрерывной подвижной пленки на ресничках мерцательного эпителия. Золь продуцируется в респираторных бронхиолах и альвеолах. В золе находятся биологически активные вещества, ферменты, иммуноглобулины, что обуславливает выраженную биологическую защитную функцию слизи. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают кинетическую энергию наружному слою трахеобронхиального секрета. За 1 секунду реснички «переносят» слизь примерно через 10 эпителиальных клеток, а в целом скорость перемещения слизи в проксимальном направлении составляет от 4 до 20 мм/мин. Благодаря этому существенно укорачивается продолжительность возможного контакта микроорганизмов с клетками слизистых оболочек дыхательных путей. Это затрудняет рецепторное взаимодействие клеток трахеобронхиального эпителия с возбудителями и препятствует их адгезии на слизистых респираторного тракта.

Наружный слой трахеобронхиального секрета представлен гелем. Он более плотный, вязкоэластичный, нерастворимый. Гель формируется по мере продвижения золя от терминальных бронхиол в проксимальном направлении, в результате смешивания золя с секретами бокаловидных и серомукоидных клеток.

Гель как бы скользит по золю. При этом продвижение слизи происходит за счет постоянных колебательных движений ресничек мерцательного эпителия слизистых трахее и бронхов. В нормальных условиях Трахеобронхиальная слизь на 90% состоит из воды, находящейся большей частью в структурном комплексе с гликопротеинами. Содержание гликопротеинов в физиологических условиях не превышает 3-6%. Изменение химического состава слизи приводит к нарушению ее физических характеристик, таких как — вязкость, эластичность, текучесть. Так с увеличением концентрации нейтральных и кислых гликопротеинов (муцины) слизь становится более вязкой и менее текучей. Последнее может привести к снижению уровня мукоцилиарного клиренса, даже при сохраненной активности мерцательного эпителия.

Механизмы очищения дыхательных путей при воспалении органов дыхания

Мукоцилиарный клиренс при воспалении дыхательных путей

Воспаление трахеи и бронхов (трахеобронхит, бронхит) сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав трахеобронхиального секрета — уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Это приводит к увеличению вязкости мокроты (см. схему 1). Густой и вязкий секрет, образующийся при воспалении в большом количестве, «застаивается» в дыхательных путях. Это приводит к вентиляционным нарушениям — затрудненной проходимости воздуха через трахеобронхиальное дерево. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения могут сопровождаться развитием ателектазов.

Воспаление нижних дыхательных путей приводит не только к реологическим нарушениям трахеобронхиальной слизи, но и может сопровождаться структурными изменениями в клетках мерцательного эпителия (нарушение ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации, деструкция клеточных органелл и др.) (схема 1). Все это способствует уменьшению эвакуаторной способности мерцательного эпителия и снижению эффективности мукоцилиарного клиренса в целом (схема 2).

Особо следует отметить, что при выраженном повреждении мерцательного эпителия бронхов (очаговое отсутствие ресничного покрова, плоскоклеточная метаплазия с образованием «лысых пятен») создаются предпосылки для затяжного течения неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания.

Схема 1

Изменение реологических свойств трахеобронхиального секрета и нарушение функциональной активности мерцательного эпителия слизистых нижних дыхательных путей при их воспалении

Снижение эвакуаторной функции мерцательного эпителия

Схема 2

Основные причины нарушений мукоцилиарного клиренса при воспалении нижних дыхательных путей                

Следует отметить, что изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина A (s-lgA). Это способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения. В свою очередь инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно,угнетение дренажной функции мерцательного эпителия может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса или способствовать его хронизации. Таким образом, воспаление трахеи и бронхов, приводящие к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств мокроты, сопровождаются снижением мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиариого клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом основным механизмом очищения трахеи и бронхов компенсаторно становится кашель.

Кашель — частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Появление кашля, увеличение частоты и изменение его характера свидетельствует о нарушении физиологических механизмов санации респираторного тракта. Чаще всего это связано с изменениями мукоцилиарного клиренса в результате воспалительных поражений органов дыхания. Воспаление слизистых респираторного тракта сопровождается также раздражением рефлексогенных «кашлевых зон». При этом в слизистых дыхательных путей наиболее «плотно» рецепторы n.vagus расположены по задней поверхности надгортанника, в гортани, в области бифуркации трахеи, в местах отхождения основных бронхов. Кроме этого, большое количество периферических окончаний n.vagus представлено также в плевре.

Установлено, что чем дистальнее расположены бронхи, тем меньшее количество рецепторов обнаруживается в их слизистых, вплоть до полного их отсутствия в мелких бронхах. В некоторых случаях кашель может быть не связан с раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры, а вызван патологическим возбуждением ЦНС (кашель центрального происхождения). В этих случаях кашель рассматривают как проявление невроза. Кроме этого кашель может быть результатом раздражения рецепторов, находящихся вне органов дыхания — так называемый рефлекторный кашель. Он может встречаться при возбуждении рецепторов слухового прохода, пищевода, органов средостения и др.

Простое указание на наличие кашля среди прочих клинических симптомов заболевания не имеет самостоятельного диагностического значения. В то же время подробная характеристика таких проявлений кашля как время появления и общая его продолжительность, частота и периодичность возникновения, интенсивность и тембр, характер мокроты и др. позволяет выявить специфические черты, характерные для определенных заболеваний.

Следует отметить, что у детей раннего возраста, в силу анатомо-физиологических особенностей, кашлевой рефлекс несовершенен. Поэтому при воспалительных заболеваниях респираторного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель нередко отсутствует. Кроме этого кашель у них может приводить к развитию общей слабости, отказу от еды, появлению рвоты и срыгиваний. Подробная характеристика кашля, вместе с оценкой других клинических симптомов и анамнестических данных, позволяет не просто предположить преимущественную локализацию и характер патологического процесса, но и уточняет конкретное направление диагностического поиска. В зависимостиот глубины и силы кашля различают непосредственно кашель и «покашливание». Принято считать, что «покашливанием» можно называть слабый, короткий и поверхностный кашель. В табл. 1 представлены наиболее частые заболевания, при которых может встречаться «покашливание».

Характеристика частоты, глубины и силы кашля

при различных заболеваниях бронхолегочной системы Табл. 1

В зависимости от тембра и тональности кашля различают следующие его разновидности: «лающий», «хриплый», битональный, вибрирующий, афонический (беззвучный). Звуковые особенности кашля имеют определенную нозологическую специфичность (табл.2)                                                             Таблица 2

Специфические звуковые особенности кашля при некоторых заболеваниях

Одной из важных характеристик кашля является его продуктивность. В зависимости от количества и качества образующейся в дыхательных путях мокроты различаю кашель «сухой» и «влажный». «Сухим» называют такой кашель, который не сопровождается отхождением мокроты. Кашель, при котором выделяется мокрота называют «влажным». Следует отметить, что при влажном кашле у детей первых 4-6 лет жизни наличие мокроты обнаружить трудно, т.к. они ее при отхаркивании, как правило, проглатывают, а не сплевывают.

Продуктивность кашля зависит как от характера заболевания, так и от фазы воспалительного процесса (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика «продуктивности» кашля при различных заболеваниях

При влажном кашле очень важно обратить внимание на цвет и характер мокроты. Цвет мокроты зависит от примесей трахеобронхиального секрета и может подсказать о характере воспалительного процесса (табл.4)

                         Причины изменения цвета мокроты                        Таблица 4

Особенности мокроты обусловлены также характером и продолжитель­ностью воспалительных изменений в бронхолегочной системе (табл.5).

Таблица 5

Характер мокроты при различных заболеваниях бронхолегочной системы

Клиническая характеристика кашля

 при различных заболеваниях органов дыхания

Кашель может быть проявлением воспалительных процессов как верхних (рото-носоглотка, гортань), так и нижних (трахея, бронхи) отделов респираторного тракта, а также легочной ткани и плевры.

Часто возникновение кашля у детей связано с острым ринитомили назофарингитом. «Заложенность» носа при этих заболеваниях приводит к затруднению носового дыхания. Дыхание через рот сопровождается «подсушиванием» слизистой оболочки глотки. Последнее, наряду со отеканием слизи по задней стенке глотки, приводит к возникновению кашля. Усиление кашля обычно происходит ночью и утром. Хронические заболеваниях носоглотки (аденоидит, рецидивирующий назофарингит) также могут сопровождаться кашлем.

При ларингите, истинном и ложном крупе кашель может быть одним из первых симптомом этих заболеваний. Кашель при этом обычно сухой и грубый («лающий»). Часто кашель сочетается с афонией и охриплостью голоса, которые возникают в результате резкого набухания голосовых связок и слизистых гортани.

Кашель в начальном периоде острого бронхита и трахеобронхита обычно сухой и навязчивый. При трахеобронхите кашель может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе заболевания кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты.

При обструктивных бронхитах кашель в начале заболевания также может быть сухим, а затем, постепенно, — становится влажным. Продолжительность и интенсивность кашля зависят от этиологии и характера воспалительного процесса. Если возбудителем бронхита является PC-вирус, вирус гриппа, парагриппа, энтеровирус, то кашель купируется к 10-14 дню от начала заболевания. При бронхитах, вызванных аденовирусом и внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы), кашель более продолжительный, упорный, с трудноотделяемой мокротой. При этом кашель может отмечаться на протяжении 3-4 недель и более. Длительно сохраняющийся кашель требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и таких состояний как инородное тело и синдром хронической аспирации. Инородное тело в дыхательных путях характеризуется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются. Кашель при этом частый, сухой, мучительный, не приносящий облегчения и нередко истощающий ребенка.

Хроническая аспирация пищи возникает при трахео-пищеводном свище, гастро-эзофагальном рефлюксе 3 ст., а также при органическом поражении ЦНС (бульбарные или псевдобульбарные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов удушья, цианоза, сопровождающихся приступом сильного кашля во время или сразу после еды.

При острой пневмонии, как и при бронхите, характер кашля меняется в зависимости от стадии заболевания. В начале заболевания кашель сухой. Продолжительность периода сухого кашля, как правило, составляет 3-5 дней. Постепенно кашель становится влажным с отделением небольшого количества мокроты. Кашель при неосложненном течении пневмонии, может отмечаться в течение 14-18 дней. При вовлечении в воспалитель­ный процесс плевры кашель становится болезненным, поверхностным. Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Интенсивность кашля при этих заболеваниях тесно коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так, при поражении в пределах сегментов одной доли — кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным. Кашель при этом отмечается обычно по утрам, с незначительным отделением мокроты. В некоторых случаях при поражении 1 -2-х легочных сегментов кашель бывает лишь при обострении воспалительного процесса. Распространенные поражения вызывают более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты. Локализация воспалительного процесса, также как и объем поражения легких при ХНЗЛ, влияет на характер кашля. Так, нижнедолевые поражения, особенно левого легкого, характеризуются более выраженным кашлем и большим количеством отделяемой мокроты, чем при средне-долевых хронических воспалительных процессах. У детей с ХНЗЛ преобладает влажный кашель, который сопровождается отхождением мокроты слизисто-гнойного характера в период ремиссии и гнойной при обострении. Хронические пневмонии с бронхоэктазами, бронхиальный дренаж абсцесса и нагноившиеся кисты легких сопровождаются кашлем с обильным отделением мокроты («полным ртом»).

При легочной форме муковисцидоза кашель является одним из основных симптомов заболевания. При этом характер кашля меняется в зависимости от стадии заболевания и степени поражения бронхо-легочной системы. В начальной стадии муковисцидоза кашель непостоянный, возникает в основном по утрам, сопровождается отхождением небольшого количества мокроты. Однако чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и сопровождается снижением местного иммунитета. Это приводит к бактериальному заселению бронхиального дерева, развитию воспаления с закономерным отеком и инфильтрацией стенки бронхов. Все это еще больше нарушает мукоцилиарный клиренс. Кашель при этом становится постоянным, мучительным, приступообразным и малопродуктивным. Приступы кашля с трудноотделяемой вязкой, густой, слизисто-гнойной мокротой обычно возникают по утрам и при физической нагрузке.

При бронхиальной астме в предприступный период может возникать «першение» в горле и сухой приступообразный кашель. В период приступа больного беспокоит кашель с трудноотделяемой, тягучей и вязкой мокротой. В постприступном периоде бронхиальной астмы отмечается влажный кашель с выделением светлой слизистой мокроты. Кашель является одним из постоянных признаков пороков развития трахеи и бронхов. К группе таких пороков относятся синдром Мунье-Куна (трахеобронходилятация), трахеобронхомаляция, Синдром Вильямса-Кемпбела, бронхомаляция.

При синдроме Мунье-Куна происходит патологическое расширение просвета трахеи и бронхов в результате врожденной аномалии мышечной и эластичной ткани. У детей с синдромом Мунье-Куна наблюдается постоянный влажный кашель с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Иногда кашель вибрирующий, что считается типичным для этого синдрома.

При трахеобронхомаляции и бронхомаляции - врожденной слабости стенок трахеи или крупных бронхов, связанной с патологической мягкостью их хрящевого каркаса — отмечаются (особенно при синдроме Вильямса-Кемпбела) симптомы тяжелого распространенного хронического бронхита с постоянным влажным кашлем.

Для синдрома Картагенера - врожденного заболевания, характеризую­щегося комбинированными пороками внутренних органов, синусоринопатиями, частым обратным расположением органов — также характерны и признаки хронического воспаления бронхолегочной системы. Развитие воспалительного процесса при этом связано с дисфункцией реснитчатого эпителия бронхов, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Бронхолегочные изменения при синдроме Картагенера сопровождаются постоянным кашлем с трудноотделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются относительно редко. Поражения легких наблюдаются при инвазии паразитов, для которых человек является как окончательным, так и промежуточным хозяином. Легкие могут поражаться транзиторно (при аскаридозе, эхинококкозе) или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Поражение органов дыхания проявляется кашлем, в результате которого выделяется желтоватая слизистая мокрота, нередко с примесью крови.

Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным кашлем, характеризующимся отхождением большого количества гнойной мокроты.

Таким образом, подробная характеристика кашля, в сочетании с другими симптомами, анамнезом и данными клинического обследования позволяет проводить целенаправленный диагностический поиск. Кроме этого анализ особенностей кашля дает возможность в каждом конкретном клиническом случае дифференцировано подходить к назначению  противокашлевой терапии.

Лекарственные средства, влияющие на кашель

В комплексном лечении заболеваний органов дыхания, сопровождающих­ся кашлем, часто используются противокашлевые или отхаркивающие лекарственные средства. Выбор конкретных препаратов, влияющих на кашель, должен быть патогенетически оправданным, основанным на знании механизма действия и фармакокинетики лекарственных средств, а также учитывать индивидуальные особенности ребенка.

Классификация лекарственных средств, влияющих на кашель

В настоящее время существует большое количество классификаций лекарственных средств, влияющих на кашель. Суммируя большинство из них, все препараты влияющие на кашель, можно разделить на 3 основные группы: противокашлевые, муколитические и отхаркивающие лекарственные средства. Однако многие препараты, влияющие на кашель, имеют комбинированный механизм действия. Поэтому для практических целей может быть рекомендована данная классификация:

Классификация лекарственных средств, влияющих на кашель, в зависимости от механизма действия

1. Противокашлевые препараты (в основе механизма действия — угнетение кашлевого рефлекса):

• Центрального действия:

а) наркотические                             б) ненаркотические

• Периферического действия

2. Муколитические препараты (в основе механизма действия — разжижение мокроты)

• Муколитики (препараты, разжижающие мокроту)
• Муколитики-мукокинетики (препараты, разжижающие мокроту и стимулирующие процессы ее выведения)
• Муколитики-мукорегуляторы (препараты, разжижающие мокроту и восстанавливающие мукоцилиарный клиренс)

3. Отхаркивающие лекарственные средства (в основе механизма действия — стимуляция процессов выведения мокроты из респираторного тракта)

4. Лекарственные препараты, влияющие на кашель, с комбиниро­ванным механизмом действия

Противокашлевые препараты (Antitussiva) — лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.

Противокашлевые препараты

 Центрального действия:

а) Наркотические (кодеин, морфина хлорид, этилморфина гидрохлорид, деморфан, гидрокодон)

 б) Ненаркотические (глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод, седотуссин)

Периферического действия (либексин)

Комбинированные: с противокашлевым и отхаркивающим эффектами (туссин-плюс, стоптуссин)

С противокашлевым, бронхолитическим и противомикробным эффектами  (бронхолитин)

Основные показания к назначению противокашлевых средств:

1. Сухой, мучительный, «непродуктивный» кашель, приводящий к нарушению сна и общему истощению пациента при различных воспалительных процессах в респираторной системе.

2. Подготовка пациентов к, бронхографии и бронхоскопии.

Противопоказания к назначению противокашлевых средств:

1. Гиперсекреция слизи при любых заболеваниях верхних и нижних.
2. Дыхательных путей.
3. Бронхообструктивный синдром.
4. Легочные нагноения.
5. Легочное кровотечение.
6. Первые сутки после ингаляционного наркоза.

В настоящее время выделяют три группы противокашлевых средств: центрального, периферического и комбинированного действия.

Противокашлевые лекарственные средства центрального действия

Препараты этой группы воздействуют на ЦНС и угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге. В результате этого происходит подавление кашлевого рефлекса. Противокашлевые лекарственные средства центрального действия подразделяются на наркотические и ненаркотические.

К наркотическим препаратам данной группы относят кодеин, этилморфина гидрохлорид, морфина гидрохлорид, деморфан и гидрокодон. Перечисленные лекарственные средства оказывают выраженное противокашлевое действия. Следует обратить внимание, что эти препараты, даже в терапевтических дозах, могут угнетать дыхательный центр. Кроме этого возможно развитие наркотической зависимости. Поэтому в педиатри­ческой практике наркотические Противокашлевые препараты не используются.

Крайне редко и только у детей старшего возраста могут применяться комбинированные препараты, в состав которых входят малые дозы наркотических противокашлевых лекарственных средств (терпинкод, кодтерпин, микстура Бехтерева, коделак).

В отличие от наркотических противокашлевых лекарственных средств центрального действия к ненаркотическим противокашлевым препаратам не развивается лекарственная зависимость и они практически не угнетают дыхательный центр.

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия

СИНЕКОД (бутамирата цитрат). Действующее вещество — бутамирата цитрат — в организме гидролизируется до 2-фенилмасляной кислоты и диэтиламиноэтоксиэтанола. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь. Гидролиз начинается в плазме крови. Помимо центрального противокашлевого действия бутамирата цитрат вызывает некоторое бронхоспазмолитическое действие, улучшение показателей функции внешнего дыхания, и нормализацию газового состава крови. По выраженности подавления кашля синекод близок к кодеину.

Побочные явления: дерматит, тошнота, диарея, головокружение (редко).

Дозировка:

Капли для детей: детям в возрасте от 2 месяцев до 1 года — по 10 капель 4 раза в день; от 1 года до 3 лет — по 15 капель 4 раза в день; старше 3 лет — по 25 капель 4 раза в день.

Сироп: детям в возрасте от 3 до 6 лет — по 5 мл 3 раза в день; от 6 до 12 лет — по 10 мл 3 раза в день; старше 12 лет — по 15 мл 3 раза в день. Депо-таблетки 50 мг (проглатывать целиком): детям старше 12 лет — по 1 таблетке 1 -2 раза в день.

ГЛАУВЕНТ (глауцина гидрохлорид) — алкалоид растительного происхождения, оказывающий противокашлевое действие. По интенсив­ности противокашлевого эффекта — сравним и даже превосходит кодеин. Глаувент не угнетает дыхания, не влияет на моторику кишечника, артериальное давление, ЧСС.

Побочные явления; головокружение, тошнота.

Дозировка: выпускается в драже 0,01-0,04; детям старше 4 лет по 1 драже 3 раза в день после еды.

ТУСУПРЕКС, ПАКСЕЛАДИН (окселадина цитрат) препарат из группы диэтиламиноэтокилоновых эфиров органических кислот. В дозе 30 мг/кг массы тела оказывает противокашлевое действие. При приеме этого препарата отсутствует снотворный эффект. Тусупрекс не влияет на дыхательный центр.

Побочные явления: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, ощущение утомления.

Дозировка: выпускается в капсулах по 40 мг и в сиропе (10 мг/5 мл).

СЕДОТУССИН (пентоксиверин). Препарат оказывает: противокашлевой эффект; слабо выраженное бронхолитическое действие; местноанестезирующее действие; антихолинэргический эффект (при приеме больших доз).

Дозировка: назначается детям в возрасте старше 1 года в виде ректальных свечей — 8 мг 1 раз в сутки. Детям в возрасте 2-6 лет ректальные свечи — 20 мг 1-2 раза в сутки. Детям старше 6 лет назна­чается в виде раствора для приема внутрь — 20 мг не более 3 раз в сутки (в 1мл — 1,5мг).

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ.

В основе механизма действия лекарственных средств данной группы лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствитель­ности рецепторов трахеобронхиального дерева. К этой группе препаратов относятся производные преноксадиазина (либексин и др. лекарственные средства).

Противокашлевые препараты периферического действия оказывают:

-      хорошее противокашлевое действие в течение 3-4 часов;

-      некоторый бронхолитический эффект за счет расслабления гладких мышечных волокон;

-      местноанестезирующее действие на слизистую верхних дыхательных путей.

В отличие от противокашлевых лекарственных средств центрального действия антитуссивные препараты периферического действия не угнетают дыхательный центр

ЛИБЕКСИН (преноксадиазина гидрохлорид) — противокашлевой препарат периферического действия.

Дозировка. Средняя разовая доза для детей составляет 25-50 мг 3-4 раза в день. Разовая доза для взрослых — 100 мг.

Побочные явления (редко): сухость во рту, тошнота, диарея, дерматиты, крапивница, отек Квинке.

Комбинированные противокашлевые лекарственные средства.

К этой группе лекарственных средств относятся комбинированные препараты, сочетающие противокашлевой и другие эффекты (муколитический, бронхолитический, отхаркивающий). Среди наиболее хорошо известных и нередко используемых препаратов данной группы — бронхолитин, стоптуссин, туссин-плюс и др.

БРОНХОЛИТИН — комбинированный препарат, содержащий глауцин, эфедрина гидрохлорид, масло Базилики камфорной. Оказывает противо­кашлевой, брохолитический и противомикробный эффекты. Побочные явления: связаны с наличием в препарате эфедрина — быстропреходящие тремор,возбуждение и сердцебиение.

Противопоказания:

артериальная гипертония, органические заболевания сердца , сердечная недостаточность, нарушение сна, глаукома, тиреотоксикоз, феохромоцитома

NB! Противопоказан детям в возрасте до 3-х лет

Дозировка: детям от 3 до 10 лет — 5 мл 3 раза в день, детям старше 10 лет — 10 мл 3 раза в день.

СТОПТУССИН - комбинированный препарат, содержащий бутамирата цитрат и гвайфенезин. Бутамирата цитрат угнетает кашлевой рефлекс, а также обладает периферическим местноанестезирующим действием, что обеспечивает противокашлевой эффект. Препарат оказывает некоторое бронхолитическое действие. Входящий в него гвайфенезин снижает вязкость мокроты и улучшает ее отхождение. При приеме препарата кашель становится менее частым.

Побочные явления: при приеме в предусмотренных дозировках побочных явлений не выявлено.

Дозировка: детям до 7 кг — по 8 капель 3-4 раза в сутки; 7-12 кг — по 9 капель 3-4 раза; 12-20 кг -14 капель 3-4 раза; 30-40 кг — 16 капель 3-4 раза в день; 40-50 кг — по 25 капель 3 раза в день. Капли предварительно растворяют в жидкости (вода, чай, фруктовый сок).

ТУССИН ПЛЮС — комбинированный препарат, содержащийдекстрометорфана гидробромид и гвайфенезин. Декстрометорфан подавляет афферентные импульсы со слизистой оболочки дыхательных путей, тем самым, снижая интенсивность сухого кашля. Гвайфенезин снижает вязкость мокроты вследствие деполимеризации кислых мукополисахаридов, повышает активность реснитчатого эпителия, оказывая отхаркивающее действие.

Побочные явления (редко): тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея, сонливость.

Противопоказания:

хронические заболевания сердечно-сосудистой системы; артериальная гипертония; выраженная дыхательная недостаточность; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет.

Дозировка: детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 0,5 ч.л. 3-4 раза в сутки; от 6 до 12 лет — по 1 ч.л. 3-4 раза в день; старше 12 лет — по 2 ч.л. сиропа 3-4 раза в день. Препарат назначается после еды.

Подводя итог характеристики противокашлевых препаратов необходимо еще раз подчеркнуть:

NB! Противокашлевые препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫпри наличии продуктивного кашля, а также при всех патологических состояниях, сопровождающихся обильным отделением мокроты и легочным кровотечением

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВАлекарственные средства, разжижающие мокроту в результате прямого воздействия активнодействующих компонентов препаратов на трахеобронхиальный секрет и слизистые респираторного тракта.

Муколитические лекарственные средства

на основе протеолитических ферментов

Муколитические лекарственные средства на основе протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК-аза, РНК-аза) умень­шают как вязкость, так и эластичность мокроты. Они оказывают также противоотечное и противовоспалительное действие (за счет активации кининов). Однако в настоящее время препараты данной группы практи­чески не применяются в пульмонологии, так как они могут спровоцировать бронхоспазм у больных с хронической бронхиальной обструкцией, кровохарканье, аллергические реакции. Препараты противопоказаны при дефиците а-1-антитрипсина (из-за возможности усиления деструкции межальвеолярных перегородок).

В последние годы у больных муковисцидозом с целью улучшения реологических свойств мокроты применяют рекомбинантную а-ДНКазу (Пульмозим).

Муколитические лекарственные средства на основе ацетилцистеина

Муколитический эффект АЦЕТИЛЦИСТЕИНА связан с разрывом дисульфидных связей гликопротеинов мокроты. Это приводит к деполя­ризации кислых мукополисахаридов и образованию дисульфидных мономеров L-ацетилцистеина меньшей молекулярной массы. В результате этого мокрота становится менее вязкой, что облегчает ее эвакуацию из бронхов. Помимо этого, ацетилцистеин участвует в синтезе глутатиона и повышает защиту клеток от повреждающего действия свободно-ради­кального окисления, свойственного воспалению. Отмечено, что при очень длительном использовании ацетилцистеина может снижаться продукции лизоцима и IgA.

Ацетилцистеин назначают внутрь, внутримышечно, внутривенно, путем ингаляций или в виде медленные интратрахеальных инстилляций. В случае выраженного муколитического эффекта частоту ингаляций и суточную дозу препарата уменьшают либо решают вопрос о необходи­мости прекращения терапии. В тяжелых случаях, при обильном количестве мокроты показан туалет верхних дыхательных путей с помощью электро­отсоса либо проведение интубационной трахеобронхиальной санации.

NB! Препараты на основе ацетилцистеина нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами. Одновременное применение этих лекарственных средств может привести к значительному скоплению слизи в дыхательных путях. Развитие при этом «затопленных легких» обусловлено стимуляцией образования трахеобронхиального секрета под действием муколитиков и снижением его выведения из-за угнетения кашлевого рефлекса в результате применения противокашлевых препаратов.

При необходимости одновременного назначения препаратов ацетилцистеина и тетрациклина (за исключением доксициклина) следует соблюдать 2-х часовой интервал между приемами данных препаратов

Муколитические препараты на основе месны

МЕСНА оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключитель­но для ингаляционного или интратрахеального введения.

Муколитические препараты на основе карбоцистеина

Лекарственные средства на основе карбоцистеина нередко называют мукорегуляторами, подчеркивая тем самым, что данные препараты не только нормализуют состав мокроты, но и восстанавливают нормальную активность секреторных клеток.

Основные эффекты мукорегуляторов:

• восстановление секреторной активности бокаловидных клеток;
• нормализация реологических параметров мокроты вне зависимости от их исходного состояния (основное отличие от муколитиков);
• восстановление вязкости и эластичности мокроты без нарушения слоис­того строения слизи; ускорение мукоцилиарного транспорта.

КАРБОЦИСТЕИН - восстанавливает соотношение сиаломуцинов и фукомуцинов за счет активации фермента сиалотрансферазы и ингибирования нейраминидазы и ферментов, участвующих в переносе углеводных остатков на белковую основу муцина. Это приводит к нормализации ре­ологических параметров мокроты и мукоцилиарного транспорта. Отмечен также противовоспалительный эффект карбоцистеина за счет влияния на кининовый метаболизм. Имеются данные о повышения уровня секретор­ного иммуноглобулина класса А на фоне применения карбоцистеина. Карбоцистеин можно применять одновременно с антибиотиками. Однако, при одновременном его применении с противокашлевыми и атропиноподобными средствами возможно ослабление терапевтического эффекта.

КАРБОЦИСТЕИНА ЛИЗИНОВАЯ СОЛЬ (ФЛУИФОРТ) — воздействуя не­посредственно на бокаловидные клетки, нормализуя химико-физические параметры секрета. Кроме этого восстанавливает структуру и целостность дыхательного эпителия, нормализуя его функцию.

Карбоцистеиновая соль лизина обладает хорошей водорастворимостью, в 4 раза превышающий данный параметр карбоцистеина; благодаря оптимальной кислотности препарата (рН 6,8) сокращается до минимума риск проявления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта; благодаря присутствию лизиновой соли увеличивается продолжительность действия препарата.

Дозировка: Детям в возрасте до 5 лет флюифорт назначается по 2,5 мл (225мг) 2-3 раза в сутки; детям в возрасте старше 5 лет: по 5мл (450мг) 2-3 раза в сутки.

Муколитические лекарственные средства с отхаркивающим эффектом

К муколитическим лекарственным средствам, обладающим отхаркиваю­щим эффектом относятся производные бромгексина и амброксола. Механизм действия амброксола и бромгексина основан на стимуляции альвеолярной секреции. Благодаря повышению продукции сурфактанта снижается адгезивные свойства секрета. Максимальный терапевтический эффект препаратов наступает на 4-6 день.

Бромгексин (бромгексин, бизолвон, броксин, сольвин, флегамин, фулпен и др.)

Амброксон (амбробене, амброгексал, амбролан, амбросан, лазолван, медовент)

БРОМГЕКСИН:

• улучшает мукоцилиарный клиренс за счет секретолитического эффекта;
• увеличивает содержание лизоцима и IgА в бронхиальном секрете;
• оказывает отхаркивающий эффект.

БРОНХОСАН - комбинированный препарат, в состав которого входят бромгексин и эфирны масла (фенхель, анис, душица обыкновенная, мята перечная, ментол, эвкалипт). Комбинация бромгексина с эфирными маслами позволяет рекомендовать этот препарат при заболеваниях органов дыхания с трудно отделяемой мокротой. Препараты бромгексина нельзя применять одновременно с противокаш-левыми препаратами, т.к. при этом мокрота из-за угнетения кашля не будет эвакуироваться из бронхов. При назначении бромгексина целесо­образно одновременное проведение постурального дренажа и вибрационного массажа.

АМБРОКСОЛ является активным метаболитом бромгексина с выраженным муколитическим и отхаркивающим эффектами. Основные фармакологические эффекты амброксола:

1)   оказывает стимулирующее влияние на образование трахеобронхиального содержимого;

2)   увеличивает частоту колебательных движений ресничек мерцательного, эпителия, тем самым увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта;

3)   активизирует синтез суфактанта;

4)   стимулирует образование и секрецию поверхностно-активных субстанций на уровне альвеол;

5)   незначительно подавляет кашлевой рефлекс.

Показания к назначению амброксола:

• острые и хронические заболевания дыхательных путей, связанные с на­рушением элиминации секрета (бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, ателектазы легких, синусит, трахеит, пневмония, бронхиальная астма и др.) муковисцидоз;
• для ухода за трахеостомой;
• для подготовки к бронхографии;
• в послеоперационном периоде по поводу легочной патологии;
• синдром дыхательных расстройств и новорожденных и взрослых.

Амброксол, как и другие муколитические лекарственные средства нельзя комбинировать с противокашлевыми препаратами.

 Отхаркивающие лекарственные средства

К этой группе относят препараты, усиливающие активность мерцательного эпителия и перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонар-ного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выделению из респираторного тракта. При этом возможна некоторая стимуляция секреции бронхиальных желез. Отхаркивающие лекарственные средства содержат в своем составе алкалоиды или сапонины, которые и стимулируют гастропульмонарный рефлекс.

В зависимости от происхождения активных компонентов лекарственных средств выделяют природные отхаркивающие препараты (фитосборы), синтетические и комбинированные.Наиболее часто в педиатрической практике используются природные отхаркивающие лекарственные средства.Только в последние годы у детей с заболеваниями органов дыхания стали использовать синтетические (гвайфенезин) и комбинированные отхаркивающие препараты.

Алгоритм рационального выбора лекарственных средств, влияющих на кашель:

Противокашлевые лекарственные средства показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучитель­ным, болезненным кашлем и/или приводящим к нарушению сна и аппетита. В педиатрической практике нецелесообразно использовать наркотические противокашлевые препараты. Решение в пользу выбора противокашлевых — наркотических препаратов центрального действия или противокашлевых лекарственных средств периферического действия в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. В этих случаях можно использовать; муколитики (ацетилцистеин), мукорегуляторы (производные карбоцистеина) или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом (бромгексин, амброксол). Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.

Отхаркивающие лекарственные средства показаны при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания, если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделимой мокроты. Таким образом, выбор лекарственных средств, влияющих на кашель, зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей пациента