Круп. Статья из New England Journal of Medicine. Январь 2008г (краткий перевод ).

 

Клиническая проблема.

До 20-го века все болезни, клинически проявляющиеся крупом, считались дифтерией. На сегодняшний день, слово "круп" используется в отношении целого ряда респираторных заболеваний, характеризующихся различной степенью инспираторного стридора, лающего кашля, осиплостью голоса, связанных с обструкцией в области ларингса.

Классификация.

Термин "круп" в настоящее время используется для спастического крупа или ларинготрахеита.

Эпидемиология.

Круп - болезнь детей моложе 6-ти лет с пиком заболевания, приходящимся на возраст от 7-ми до 36-ти месяцев. На втором году жизни 5% детей развивают круп. У мальчиков круп развивается в 1,5 раза чаще, чем у девочек.

Патогенез.

При о.ларинготрахеите имеется эритема и отек латеральных стенок трахеи непосредственно под голосовыми связками. Гистологически имеется отек с клеточной инфильтрацией в lamina propria, submucosa и adventitia. Инфильтрат содержит гистиоциты, лифоциты, плазменные клетки и нейтрофилы. При бактериальном возбудителе, ларинготрахеобронхите и ларинготрахеобронхопневмоните стенки трахеи инфильтрированы воспалительными клетками (inflammatory cells), в добавок имеются ульцерации, псевдомембраны и микроабсцессы. При спастическом крупе имеется неинфламматорный отек в subglottic области.

Осн. возбудитель в настоящее время Parainfluenza virus type 3. Тем не менее, круп возникает у относительно небольшого числа детей, по сравнению со всеми детьми, столкнувшимися с этим вирусом. Таким образом, можно говорить об особенностях организма-хозяина ( ребенка ) в развитии крупа. Возможно, первичная инфекция Parainfluenza virus type 3, часто протекающая без видимых клинических проявлений, сенсибилизирует организм ребенка, и он развивает круп при встрече с вирусами Parainfluenza type 1 и 2.

Стратегия.

ДД проводится с эпиглотитом, инородным телом, ангионевротическим отеком.
Ларинготрахеобронхит и ларинготрахеобронхопневмония характеризуются, в отличие от крупа, признаками вовлечения нижних дыхательных путей. Бактериальная причина крупа должна предполагаться в этих случаях, а, также, когда состояние ребенка продолжает оставаться без улучшения или ухудшается несмотря на лечение стероидами и эпинефрином. Дифтерийный круп должен предполагаться у непривитых с историей контакта.

Лечение.

Увлажнненный воздух. В течение 20 века увлажненный воздух считался краеугольным камнем в лечении крупа. Позже этот вопрос н-ко раз пересматривался и изучался.
Последнее Кохрановское ревью - нет существенных доказательств, что ингаляции влажного воздуха существенно улучшают состояние ребенка с mild-to-moderate крупом.

Стероиды.

Стероиды рекомендуются рутинно всеми экспертами. Метаанализ рандомизированных исследований показал значительный эффект от применения кортикостероидов при лечении крупа ( улучшение общего состояния и кл.признаков стеноза, уменьшение повторных визитов, уменьшение госпитализаций, укорочение госпитализаций и т.д. ) по сравнению с детьми, не получившими кортикостероиды.
Сегодня принята однократная доза дексаметазона P.O. или I.M. 0.6 mg/kg или ингаляция будезонида 2мг в 4-х мл воды. Некоторые авторы предлагают дополнительно ( вплоть до 4-х доз в теч. следующих 2-х дней ). Сравнительных работ по этим способам пока нет.
Потенциальная проблема кортикостероидов - их имуносупрессивный эффект. Исследований, оценивающих этот риск не проводилось, полагают, что подобное осложнение крайне редко при стандартной терапии.

Эпинефрин.

Последние исследования доказали, что эффект от L-эпинефрина, разведенного в 5 мл физ.р-ра в отношении 1:1000 равен эффекту от racemic эпинефрин. При тяжелом крупе повторные ингаляции эпннефрина снижают необходимость интубации.

Другое лечение.

Дети с Sat < 92% должны получать кислород.
Смесь гелиум-кислород ( гелиокс) не показала себя более эффективной, но явно более дорогой, чем ингаляции эпинефрина.

Противокашлевые и отхаркивающие не рекомендованы. Антибиотики не рекомендованы до тех пор, пока нет клинических и лабораторных доказательств наличия бактериальной инфекции.
Если возбудителем является вирус influenza A или В, можно взвесить применение ингибиторов нейраминидазы, однако нет данных доказывающих эффект такого лечения для снижения тяжести крупа.

Заключения и рекомендации.

Спастический круп и ларинготрахеит - частое заболевание у детей раннего возраста, пугающее как маленьких пациентов, так и их родителей.
Стандартом лечения является короткий курс кортикостероидов. Наиболее практичным является дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг Р.О. Я бы ( автор статьи - James D.Cherry, M.D.,M.Sc ) не рекомендовал дополнительный прием кортикостероидов, если ребенок хорошо отвечает на однократную дозу, учитывая, что нет достаточных доказательств того, что несколько доз более эффективны, чем однократная и наличие потенциального риска при терапии стероидами.
В зависимости от тяжести состояния, дети, не отвечающие на стандартную терапию, должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования ( исключение ларинготрахеобронхита и ларинготрахеопневмонии - обычно это заболевания бактериальной природы ) и продолжения соответствующего лечения.
Дети с тяжеловыраженной симптоматикой должны получать лечение ингаляциями эпинефрина ( racemic epinephrin или L-epinephrin разведенный в 5 мл. физ.р-ра в отношении 1:1000). Если ребенок получает эпинефрин в п/о, то он должен наблюдаться после ингаляции не менее 2-х часов, прежде, чем встанет вопрос о выписке. Ингаляции эпинефрина можно повторять н-ко раз у детей с тяжелым крупом. Это лечение существенно необходимость в интубации.

 

Перевела doc.

---