Интубация трахеи при травме лица - клинический случай
15.09.2012
26702
В британском Emergency Medicine Journal опубликована статья об интересном клиническом случае лицевой травмы с описанием действий персонала догоспитального этапа.
Пересказываю основную суть статьи.
Пациенты с серьезными травмами лица обычно параллельно имеют травму черепа и достаточно редко встречаются. Протезирование дыхательных путей у таких пациентов считается трудным; некоторые пациенты требуют немедленной интубации трахеи с использованием препаратов для быстрой индукции анестезии. Хорошо известен отек лица вследствие ожогов; подобная ситуация может возникнуть и при лицевой травме.
Клинический случай
38-летний, ранее здоровый, мужчина-велосипедист столкнулся с фургоном. Велосипедист был одет в защитный шлем. На момент приезда Скорой пациент имел 11 баллов по ШКГ и активное кровотечение из ран лица. Бригада обеспечила иммобилизацию шейного отдела, дала кислород и держала пациента на боку для обеспечения постурального дренажа.
Пациент находился в таком положении 17 минут, до прибытия спецбригады. Экспресс-оценка показала множественные переломы лицевого черепа и тяжелые травмы мягких тканей лица.
Также имелась травма предплечья и перелом локтевого отростка. Первоначальное АД было 138/74 мм рт. ст., пульс 69 уд/мин. Частота дыхания была 12 в минуту, а SpO2 - 89%.
Было принято решение о проведении быстрой последовательной интубации (RSI) с целью защиты дыхательных путей. Учтена возможность трудной интубации, подготовлен набор для хирургического доступа к дыхательным путям и все остальное.
После небольшой седации кетамином выполнена стандартная RSI в положении пациента на боку до засыпания (этомидат 10 мг и сукцинилхолин 100 мг). Интубация трубкой № 8 с первой попытки, по бужу. После интубации продолжена седация с помощью болюсов морфина и мидазолама. После окончательной иммобилизации пациент был доставлен к госпиталь, причем по прибытии туда отмечен развившийся значительный отек лица, который резко затруднил интубацию, если бы ее пришлось проводить в стационарных условиях.
Пациенту выполнены реконструктивные вмешательства, после успешного лечения он выписан из больницы, внизу представлена его фотография после выписки.
Авторы статьи акцентируют внимание на важности выполнения ранней интубации трахеи в подобных случаях и считают, что описанный клинический пример иллюстрирует важность наличия на СМП персонала, хорошо владеющего навыками интубации трахеи.
Источник: http://emj.bmj.com/content/29/9/767.full
Швец А.А.
МОЙШИК
|
|
Наверное все дело в разных подходах в подготовке медиков в России и за границей. Для фельдшера, прошедшего учебу в российских медах очень важно знать инкубационный период болезни легионеров, календарь прививок (меняющийся два раза в год) и другой подобной хрени (не дай Бог фельдшер скорой пропустит бубонную чуму!), и совсем не остается времени на получение навыков и умений необходимых для спасения жизни человека. И даже повышение квалификации - формальность, кроме корочек ни чего не дающая. |
igmillmd
|
|
Думаю, что в данной ситуации, коникотомия на ДГЭ более обоснована. ИМХО:) |
Граф
|
|
Проблема в том, что коникотомия может оказаться далеко не простой манипуляцией. Я когда-то приводил на форуме данные о подготовке персонала к этом манипуляции на Западе: У нас, уверен, результаты будут намного хуже. |
Лис
| ||||
И в каком британском ауле этот бедолага повстречался с фургоном, что за 17 минут нельзя было довезти до профильного стационара? | ||||
Sinaps
| ||
| ||
Граф
|
|
Насчет интубации и коникотомии. Дело в том, что проводя интубацию, мы рискуем получить жизнеугрожающие осложнения несколько в меньшей степени, нежели проводя коникотомию неопытными руками. Да и эксперт с 99%-ой вероятностью спросит о попытках интубации перед коникотомией. |
Taravan
|
|
молодцы, красиво всё сделали. |
igmillmd
|
|
Массивная костная травма лицевого скелета, да еще с массивными повреждениями м/т, всегда являлась показанием для трахео/коникотомии. Так, во всяком случае учили на ЧЛХ и кафедре травматологии. Может за годы что-то изменилось. Но лезть ларингоскопом в мясокостное месиво. Особенно если есть пункционный коникотом. Поставил, загерметизировался, отмыл, О2, инфузия и вези. ИМХО;) |
Граф
|
|
Коллега, как часть Вам приходится выполнять коникомию? По общему мнению экспертов в этом вопросе, открытая коникотомия безопаснее и предпочтительней пункционной, что бы там не писали фирмачи. |
igmillmd
|
|
2 пункционных (одна при аналогичной травме), 3 трахеостомии (2 в условиях ремзала) |
Граф
|
|
Тогда, возможно, в Ваших руках коникотомия будет лучшим выбором. У Вас в этом отношении довольно хороший опыт по сравнению с основной массой скоропомощников. В остальных же случаях попытка интубации (при полной готовности к хирургическому доступу) выглядит более разумной. |
igmillmd
|
|
МБ комбитьюб |
Dr_Yershov
|
|
Да, случай не самый простой. Могу представить ощущения врача в процессе введения дитилина. Пациент в исходной тяжелой гипоксии (см. сатурацию), ИВЛ через маску невозможна по характеру травмы... На то, что бы заинтубировать у врача не более 1 минуты времени, второй попытки не будет. Из-за крови голосовую щели визуализировать будет очень сложно (скудное освещение от ларингоскопа); шея перерломана и маневры по улушению зоны видимости за счет запрокидывания головы недопустимы. Вероятно, в данном случае, если говорить про интубацию трахеи, оптимальным было бы заинтубировать через нос по "слепой" методике. Во всяком случае, эта методика позволяет работать без выключения спонтанного дыхания сукцинилхолином. Возможность использовать для интубации носовые ходы продемонстрирована введёнными воздуховодами, каждый из которых имеет немаленький диаметр. Полемика о коникотомии имеет смысл лишь в том случае, если набор для коникотомии был у данной бригады медиков. Тогда, вероятно, это был бы наиболее оптимальный вариант. ХОТЯ, на фото передняя поверхность шеи пациента с выраженным отеком, анатомические ориентиры не слишком четкие. При коникотомии тоже можно было бы ожидать существенных трудностей. Молодцы коллеги, что справились с этой манипуляцией. |
Урка
|
|
Коллеги Хочу только немного обьяснить ситуацию для людей не совсем знакомых с буржуйской системой Амбуланс машина с медиками EMT - I которые прошли обучение 200 ч т.е санинструктора и не имеют права интубировать или давать лекарства Потом приезжает амбуланс ALS во главе с парамедиков EMT-P ( EMERGENCY MEDICAL TECHNITIAN) они-то и совершили интубацию по проводнику Бужже Которая в теорие не всегда нуждается в ларингоскопие Если есть возможность провести ее это намного предпочтительние любой коникотомии Насчет обучения спасительным процедурам - это действиттельно на уровне (куклы, операционные, практика) |
Граф
|
|
Dr_Yershov, думаю, что методика интубации через нос вслепую была бы в данной ситуации не самым лучшим вариантом, так как высока вероятность проникновения ЭТТ в полость черепа. Подобные случаи описаны. Что же касается набора для коникотомии, то, несомненно, он имелся в наличии. Просто в качестве основного варианта была выбрана стандартная RSI. Как я понимаю, вариант хирургического доступа к дыхательным путям был запасным. Мне кажется такой подход рациональным (применительно к конкретной ситуации, конечно). |