Медикаментозная анафилаксия в практике СМП - алгоритм ведения пациента
Перевел (с некоторыми дополнениями) и адаптировал для СМП алгоритм Королевского Колледжа Анестезиологов (UK) по ведению анафилаксии, возникшей при внутривенном введении препаратов.
Анафилаксия — это тяжелая, опасная для жизни, генерализованная или системная аллергическая реакция.
Медикаментозная анафилаксия встречается сравнительно нечасто, но анафилактические реакции, возникшие при внутривенном введении лекарственных средств (что наиболее характерно в практике СМП) характеризуется исключительно тяжелым течением, так как аллерген попадает непосредственно в сосудистое русло.
Диагностируйте анафилаксию немедленно по:
-
Четкой причинно-следственной связи с введением медикамента.
-
Внезапному началу и быстроте развития клинических проявлений.
-
Опасным для жизни проблемы с дыханием и/или проходимостью дыхательных путей и/или кровообращением.
-
Изменения кожи и/или слизистых оболочек (гиперемия, крапивница, отек Квинке).
Анафилаксия, при которой на первый план выступают расстройства гемодинамики, носит название анафилактического шока. Не путайте эти понятия — анафилаксия с преимущественным вовлечением дыхательных путей, кожи или слизистых оболочек анафилактическим шоком не является.
Неотложные меры
-
Применяйте подход АВС (Airway, Breathing and Circulation). Совместные усилия позволяют решить одновременно несколько задач. Очень полезно отработать в бригаде заранее алгоритм действий ее каждого члена при анафилаксии. Согласованные действия всех членов бригады очень важны.
-
Прекратите введение всех потенциальных аллергенов (капельное введение, инфузия с помощью шприцевого насоса и т.д.).
-
ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ, если это возможно! И отметьте время!
-
Обеспечьте проходимость дыхательных путей, выполните интубацию трахеи, если это необходимо. Проводите вентиляцию 100% кислородом.
-
При гипотензии приподнимите ноги пациента.
-
Если нужно, начните сердечно-легочную реанимацию в соответствии с протоколом ALS немедленно.
-
Введите внутривенно адреналин при гипотензии или бронхоспазме:
-
Доза для взрослого: 50 мкг (0,5 мл 1:10000 раствора)1
-
Доза для ребенка: 1 мкг/кг (0,1 мл/кг 1:100000 раствора)2
При тяжелой гипотензии или бронхоспазме может потребоваться несколько болюсов. Если требуются повторные дозы, решите вопрос о начале инфузии адреналина.
-
Вводите физиологический раствор или раствор Рингера с высокой скоростью через канюлю большого диаметра (могут потребоваться большие объемы).
Взрослым: 500-1000 мл
Детям: 20 мл/кг
-
Организуйте вызов специализированной бригады, если это возможно.
Последующие действия
-
Введите хлорфенамин в/в3
Взрослым: 10 мг
Детям 6-12 лет: 5 мг
Детям 6 мес-6 лет: 2,5 мг
Детям до 6 мес: 250 мкг/кг
-
Введите гидрокортизон (либо преднизолон в эквивалентной дозе) в/в
Взрослым: 200 мг
Детям 6-12 лет: 100 мг
Детям 6 мес-6 лет: 50 мг
Детям до 6 мес: 25 мг
-
Если артериальное давление остается низким, не смотря на инфузию адреналина, решите вопрос о замене вазопрессора, учитывая подготовку и опыт медработника, оказывающего помощь.
-
Персистирующий бронхоспазм купируйте внутривенной инфузией сальбутамола. Если контур вашего аппарата ИВЛ имеет соответствующий коннектор, возможно использование небулайзера. Обдумайте необходимость в/в назначения эуфиллина или магния сульфата.
Критериями транспортабельности пациента, перенесшего анафилаксию, служит стабилизация дыхания и гемодинамики. При необходимости, инфузия адреналина может быть продолжена в процессе транспортировки. Положение — на носилках с приподнятым ножным концом. Понятно, что пациенты, перенесшие медикаментозную анафилаксию, ни в коем случае не должны оставаться дома.
-
Развести 1 мл 0,1% (1мг/мл) раствора адреналина до 10 мл (100мкг/мл, 1:10000), ввести 0,5 мл (50мкг).
-
Развести 1 мл 0,1% раствора адреналина до 10 мл (100мкг/мл), вылить 9 мл, оставшийся 1мл развести снова до 10мл(10мкг/мл, 1:100000), вводить по 0,1мл на 1кг массы тела (1мл на 10кг). Для младенцев: 1мл 1:100000 (10мкг/мл) развести до 10мл, вводить 1мл на 1кг массы тела.
-
Хлорфенамин в России как самостоятельный препарат недоступен. Возможно использование хлоропирамина (Супрастин), дозы: 1-12мес – 5мг, 1-6лет – 10мг, 6-14лет – 10-20мг, взрослым 20-40мг.
Перевод и адаптация: Швец А.А. (Граф)