Противорвотные средства

Механизмы действия, классы противорвотных средств

---

Антагонисты серотониновых рецепторов

К ним относят ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, палоносетрон^2,3. Механизм действия заключается в блокировании взаимодействия серотонина с рецептором 5-НТ3. Из них наиболее часто встречаются ондансетрон и гранисетрон. Доступны внутривенные и пероральные формы. Побочные эффекты включают головную боль, головокружение и запор. Наиболее тревожным считается удлинение интервала QT на ЭКГ, поэтому подобные препараты не назначаются без консультации и последующего мониторинга со стороны кардиолога.

Глюкокортикоиды

Механизм действия при тошноте/рвоте не совсем ясен⁴. Возможно, происходит изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера и снижение синтеза простагландинов. Дексаметазон был предметом обширных исследований в области химиотерапии и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Побочные эффекты при кратковременном применении незначительны, включают бессонницу, возбуждение и изменения настроения. Доступны пероральные и внутривенные формы.

Антихолинергические средства

Скополамин является наиболее часто встречающимся препаратом этого класса. Он действует как антагонист мускаринового рецептора М1⁵. Его преимущественно используют для лечения морской болезни или в профилактических целях в периоперационном периоде⁶. Побочные эффекты обычно легкие, включают сухость во рту, изменения зрения или сонливость. Введение в основном трансдермальное, в виде пластырей, реже – в пероральных формах.

Антагонисты нейрокининовых рецепторов

В этот относительно новый класс входят пероральный апрепитант и внутривенный фосапрепитант. Они препятствуют высвобождению субстанции Р путем блокады NK-1-рецепторов⁷. Субстанция Р, в свою очередь, доказанный индуктор тошноты, приводящей к рвоте. К сожалению, несмотря на высокую эффективность, у этих двух препаратов могут быть побочные эффекты в виде головной боли и головокружения, усиливающие проявления тошноты. Описаны также несколько случаев анафилактической реакции.

Антагонисты дофаминовых рецепторов

Фенотиазины оказывают антагонистическое действие на рецептор D2, особенно в постремной области головного мозга. Прохлорперазин и хлорпромазин являются примерами препаратов этого класса. Доступны внутривенные, пероральные и ректальные формы. Побочные эффекты включают головокружение, головную боль и экстрапирамидные симптомы, в том числе дистонию и позднюю дискинезию⁸. 

Бутирофеноны также действуют как антагонисты рецептора D2. Внутримышечный и внутривенный дроперидол и галоперидол оказались очень эффективными противорвотными средствами, но в настоящее время из-за побочных эффектов их в этой роли не применяют. Помимо неблагоприятных реакций со стороны психики, препараты этой группы могут вызывать дозозависимое удлинение интервала QT и требуют осторожности в первую очередь у кардиологических пациентов⁹.

Бензамиды противодействуют рецептору D2 в низких дозах, а в более высоких начинают аналогичным образом работать и по рецептору 5-HT3. Метоклопрамид – типичный и популярный представитель этого класса, обычно используется в качестве средства, стимулирующего моторику для уменьшения выраженности тошноты и рвоты. Доступны пероральные и внутривенные формы. Препарат способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Как и другие антагонисты дофамина, это ЛС может вызывать дистонию, дискинезию и акатизию⁸.

Каннабиноидная терапия

Самый новый и пока что скорее спорный метод. Набилон и дронабинол были изучены в этом плане и показали некоторую пользу при тошноте, спровоцированной химиотерапией у онкопациентов, хотя при этом наблюдались и выраженные побочные эффекты, такие как головокружение, гипотония и дисфория, что ставит под вопрос целесообразность их использования^2,8. Тем не менее в некоторых странах они зарегистрированы в том числе и по этому показанию.

Антигистаминные препараты

Дифенгидрамин, меклизин, прометазин, дименгидринат – классические представители антагонистов H₁- или H₂-гистаминовых рецепторов, блокада которых позволяет надежно, но кратковременно купировать чувство тошноты¹⁰. Что интересно, среди работающих по H₁-рецепторам такой эффект есть только у антигистаминных средств первого поколения. В целом он считался побочным, поэтому препараты второго и второго «плюс» поколения от него избавлены. Так что отличный противоукачивающий и противорвотный эффект тесно связан с хорошо выраженной седацией. 

При этом доступны практически все возможные формы подобных препаратов – пероральные, ректальные, растворы для внутримышечных и внутривенных инъекций, что делает возможным их применение даже у детей (таблетки дименгидрината – с 6 лет, раствор прометазина для в/м или в/в инъекций – с 2 месяцев).

*****

Несмотря на огромный спектр препаратов, которых внутри рассмотренных групп несколько десятков, предложить обычному покупателю можно не так много¹¹. Ведь подавляющее большинство таких средств – рецептурные, некоторые даже подлежат предметно-количественному учету. 

Однако отдельные запросы вполне выполнимы без перенаправления к врачу-специалисту. Например, тошноту, связанную с мигренью, можно купировать метоклопрамидом, в том числе его комбинацией с парацетамолом. При любом укачивании, начиная с 6-летнего возраста, можно смело рекомендовать дименгидринат. Это же средство справляется с некоторыми вариантами постоперационной тошноты¹².  

При тошноте беременных чаще всего используется доксиламин. Он проверен на тератогенность и эмбриотоксичность, его профиль безопасности считается благоприятным и для организма матери, и для будущего ребенка¹³. В остальных случаях лечение подбирается врачом, а работа первостольника сводится к подбору конкретного препарата по выписанному им рецепту.

И не лишним будет предупредить клиента о том, что иногда  тошноту купировать не рекомендуется. При отравлениях, в том числе пищевых, следующая за ней рвота – необходимый естественный механизм избавления от токсинов. В таких случаях следует акцентировать внимание на необходимости восполнять потерю жидкости и электролитов, в том числе с использованием регидратирующих растворов.

Полезные советы и наблюдения

• Тошнота, возникающая в рамках инфекционных заболеваний не из числа кишечных, чаще всего провоцируется высокой температурой. Избавиться от нее помогают НПВП с выраженным жаропонижающим эффектом.

• Небольшим противорвотным эффектом обладают леденцы с кислым вкусом. Их можно предложить детям до 6 лет, которым противопоказаны медикаментозные антиэметики (emetis – рвота, лат).

• Тошнота может быть побочным эффектом целого ряда лекарств. При ее возникновении следует обратиться к врачу, который это средство назначил, либо прекратить применять препарат, если он был использован в качестве самолечения.