03.05.2024 266

Укус змеи. Помощь на ДГЭ

Коротко и по делу- как и чем помочь на догоспитальном этапе и в первые часы в стационаре.




Характеристика яда

Онтогенетические различия состава змеиного яда коррелируют с изменениями в рационе питания змеи на фоне взросления молодой особи, когда охота на лягушек и ящериц сменяется поеданием преимущественно мелких млекопитающих. С этим фактом может быть связан широко распространенный миф, что молодые гремучники более опасны, чем взрослые особи, поскольку они еще не научились дозировано использовать свой яд.

Все же следует заметить, что мелкие змеи имеют небольшую голову и маленькие железы, и у нет таких резервуаров для яда, какие есть у более крупных змей. Это подтверждается опытом работы лабораторий по получению яда для фармацевтических и научных целей: средняя порция яда, получаемая от 100-сантиметровой змеи, составляет 1100 мг (в пересчете на сухую массу) против 9 мг, получаемых от 30-сантиметровой молодой особи, что превышает первую на два порядка. Это соответствует и клиническим данным, а именно: укусы средних и крупных гремучников демонстрируют почти вдвое большую степень тяжести, чем укусы змеями небольшого размера.

Группы риска

Большинство укусов ямкоголовыми змеями происходит при намеренном контакте со змеей в противовес случайным столкновениям, когда человек даже не видел змею. Большинство укушенных — мужского пола от 25 до 34 лет, что ставит их в группу наибольшего риска по получению жизнеопасных отравлений. Преднамеренный контакт может нередко быть ассоциирован с алкогольным или наркотическим опьянением и обычно происходит, когда люди пытаются поймать, убить дикую змею или поиграться ней. Более того, следует проявлять осторожность при обращении с мертвой змеей или ее отрубленной головой, поскольку даже в этих случаях кусательный рефлекс может сохраняться. 

Большинство исследований показывают, что наибольшее количество укусов приходится на верхние конечности, меньше — на нижние конечности, и редко — на область лица, шеи и туловища. Укусы в результате случайных контактов со змеей вовлекают преимущественно нижние конечности, в то время как укусы, связанные с умышленными контактами, чаще локализованы в области рук. Современная защитная одежда и обувь, например, кожаные или жесткие ботинки, обеспечивает защитный барьер от ядовитых зубов, а джинсовая ткань в случае укуса позволяет втрое уменьшить количество впрыснутого яда.

Помощь на догоспитальном этапе

Первым приоритетом после укуса змеи будет предотвращение повторного укуса того же пострадавшего или кого-то еще из людей. Пациента следует убрать подальше от змеи. Следует успокоить пострадавшего, заверив, что смертельные случаи редки, а серьезные последствия обычно предотвратимы.

Сфотографируйте змею с безопасного расстояния- это может пригодится впоследствии для идентификации змеи. 

В условиях дикой природы невозможно сделать ничего, что могло бы значимо повлиять на исход серьезного отравления змеиным ядом!

Степень отравления не может быть быстро и достоверно определена на месте, потому любой укус ядовитой змеи должен рассматриваться как неотложная ситуация и повод для немедленного осмотра врачом. Оказание первой помощи и обработка раны может проводиться в процессе транспортировки или ожидания эвакуации:

  • Записать дату и время укуса на теле пациента или в прилагаемом отчете о происшествии.

  • Измерить окружность пораженной конечности выше и ниже места укуса для последующего сравнения и выявления нарастающего отека. Край эритемы должен быть отмечен для последующего сравнения.

  • Украшения или стесняющие предметы одежды в области укуса должны быть сняты или разрезаны во избежание сдавления тканей по мере нарастания отека.

  • С ранами после укуса змей следует обращаться так же, как с любыми другими колотыми ранами. Если это не будет задерживать транспортировку, следует быстро промыть рану по стандартной методике (с мылом под струей воды или путем ее ирригации под давлением, либо антисептическим раствором, или же сочетая эти способы) и наложить на нее стерильную повязку для защиты от инфекции. 

  • Ограничение движений пораженной конечности путем наложения шины (без компрессии) может иметь положительный эффект для пострадавшего, несмотря на отсутствие убедительных данных, поддерживающих применение этой методики. В зависимости от условий транспортировки, поврежденную конечность следует держать примерно на уровне сердца — возвышенное положение может способствовать ускорению системного распространения яда, в то время как в опускание ее вниз может привести к нарастанию отека и усилению местного действия яда.

Общие симптомы, включая гипотензию, кровотечения, венозный отек, рвоту и признаки нейротоксического эффекта, говорят о более тяжелом отравлении. Гематологические эффекты связаны со многими факторами и включают в себя деградацию фибриногена, а также агрегацию и разрушение тромбоцитов. Несмотря на то, что у большинства пациентов значительных кровотечений не отмечается, пострадавшего следует тщательно осмотреть на предмет петехий, экхимозов, кровоточивости десен, носового кровотечения, ретинальных кровоизлияний а также признаков более серьезных кровотечений (внутричерепного, внутрибрюшного). Рвота также может развиться как вегетативная реакция на страх или испуг, что может ввести в заблуждение. Гипотензия может быть результатом вазодилатации и депонирования крови в «третьем» пространстве.

«Сухой» укус

Ядовитые змеи также могут не впрыскивать яд в рану в случаях, обычно обозначаемых как «сухие» укусы, на которые может приходиться 25% и более от общего числа укусов ямкоголовых змей. Длительность контакта с ядовитым зубом также может влиять на количество яда, в случае как защитного броска, так и охотничьего нападения змеи, причем количество яда при защитном укусе (например, человека) показало бо?льшую вариабельность и часто превышало таковое в ситуации нападения. Изначально определить, был ли это сухой укус, или яд все же поступил в ткани, затруднительно. Никогда не следует рассматривать ситуацию как сухой укус. При наличии следов от ядовитых зубов и идентификации ядовитой змеи, ситуацию следует рассматривать как отравление. Если эвакуация затруднена или откладывается, отсутствие местных или общих симптомов спустя 8 часов после укуса может говорить о том, что он был сухим. 

Мифы и частые ошибки при оказании помощи укушенному змеей

Высасывание яда ртом
Одно исследование и обзорная статья показали, что высасывание ртом или механическим устройством были неэффективны при моделировании ситуации с «ложным ядом» в экспериментальных условиях на людях, когда удавалось удалить от 0,04% до 2% впрыснутого яда, что клинически не значимо. Более того, высасывание ртом может приводить к бактериальному загрязнению раны и увеличивать вероятность суперинфекции и формирования абсцесса. Наконец, высасывание ртом может представлять опасность для спасателя за счет абсорбции яда через слизистую полости рта. 

Механическое высасывание яда
Экспериментальные исследования показали, что применение механических устройств для высасывания яда может усиливать местное повреждения тканей вокруг раны в месте контакта с устройством, приводя к некрозу и отторжению тканей, что в результате способствует большей потере ткани и увеличению сроков заживления на недели

Разрезы и кровопускание в области укуса
Нанесение разрезов или кровопускание в зоне укуса для увеличения размеров раны с целью вымывания яда вытекающей кровью часто усиливает повреждение тканей и местное воспаление, при этом не приносит никакого подтвержденного положительного эффекта. 

Воздействие на место укуса электрическим током
Однажды была выдвинута теория, что электрический ток может разрушать змеиный яд, однако исследования подтвердили, что электротерапия бесполезна для лечения змеиных укусов, но вредна для пациента.

Местное охлаждение
Криотерапия путем прикладывания льда или другими методами, теоретически, должна замедлять распространение яда, однако эта эффективность данной методики не доказана, а в отдельных крайних случаях это может приводить к усилению местного повреждения тканей.

Наложение жгута
Жгут (как венозный, так и артериальный) может привести к развитию ишемии и гангрены, что увеличивает риск ампутации или потребности в повышенной дозе противоядия, при этом ни одно исследование в итоге не продемонстрировало положительный эффект жгута для пациента. 

Давящая повязка
Давящая повязка накладывается с целью уменьшения внутритканевого кровотока и замедления поступления яда в системную циркуляцию за счет снижения венозного и лимфатического возврата. В одном из исследований в эксперименте на свиньях, которым вводили летальную дозу яда, иммобилизация с компрессией вызывала увеличение внутритканевого давления после отравления и увеличивала время до летального исхода. Удержание яда в тканях с помощью компрессионной повязки доказательно обосновано только при лечении жизнеугрожающих укусов змей, яд которых нейротоксин (например, австралийских аспидов). Одно исследование на животных выявило развитие закончившейся летальным исходом гиперкалиемии после снятия давящей повязки. Эффективность давящей повязки при укусах ямкоголовых змей в клинических исследованиях и сериях случаев доказательно не подтверждена. 

Лечение в стационаре. Лечение ран, противоядие, особые группы пациентов.

Местное лечение раны и антибиотикотерапия
Во время укуса с ядовитых зубов возможна контаминация раны аэробными и аэробными бактериями. Несмотря на это, раневая инфекция развивается только в 3% случаев укусов гадюковых змей. На основании современных доказательных данных, профилактическая антибиотикотерапия при змеиных укусах не рекомендована, и антибиотики должны применяться только при признаках развивающейся инфекции, например, нагноения.

С целью обезболивания предпочтительны опиоиды. Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты относительно противопоказаны ввиду возрастающего риска кровотечения, дисфункции тромбоцитов и потенциально возможных предпочечных эффектов у пациентов с рабдомиолизом. 

Несмотря на отсутствие описанных случаев развития столбняка после укуса змей, пациентам следует проводить противостолбнячную иммунизацию в соответствии с рекомендациями Центров по профилактике и контролю за заболеваниями.

Показания для введения противоядия

Введение противоядия и поддерживающая терапия являются основными мероприятиями помощи при укусах ямкоголовыми змеями – вводится поливалентная овечья сыворотка против яда ямкоголовых змей (FabAV) (данные США). FabAV действует путем связывания и нейтрализации яда ямкоголовых змей в кровеносном русле, а также за счет диффузии в интерстициальное пространство и предотвращения прогрессирования локального повреждения тканей. Несмотря на то, что существовавшие ранее инструкции для принятия решения предписывали использовать шкалу оценки тяжести отравления змеиным ядом, в настоящее время рекомендуется вводить противозмеиную сыворотку любому укушенному змеей пациенту с прогрессирующими симптомами отравления.

Сыворотку не вводят в случаях:

  • После «сухого» укуса, а также лица, не укушенные змеей.

  • Пациентам с отравлением легкой степени, проявляющимся отеком и локальным болевым синдромом в области укуса. Они должны находится под пристальным наблюдением, и им не должна вводиться противозмеиная сыворотка, если местные симптомы не прогрессируют.

Исключения:

  • Укусы в области анатомических зон высокого риска (таких как кисти рук, суставы, лицо) могут потребовать более консервативного подхода в виде расширения показаний для введения противозмеиной сыворотки, так как местные проявления в этих зонах могут иметь более тяжелые и длительные последствия. 

  • Пациенты с прогрессирующими местными симптомами или какими-либо признаками системной интоксикации (жалобы, симптомы или лабораторные сдвиги) должны получать противозмеиную сыворотку.

Прогрессирование отравления при укусах гадюковыми змеями определяется как нарастание местной симптоматики (распространение эритемы ?2 см), симптомы системной интоксикации или ненормальные показатели при лабораторном исследовании.

Отравления средней степени тяжести включают в себя укусы, сопровождающиеся сильной локальной болью, нарастающим отеком, легко или умеренно выраженными не жизнеугрожающими общими симптомами, а также лабораторными признаками коагулопатии без геморрагического синдрома.

Тяжелые отравления включают в себя укусы со значительным отеком и болевым синдромом, жизнеугрожающими общими симптомами, сдвигами на коагулограмме, сопровождающимися значимыми кровотечениями. Наиболее характерные системные симптомы включают гипотензию, системные кровотечения или неврологическую симптоматику. Разнообразные симптомы нейротоксического или миотоксического действия яда могут быть представлены парестезиями в области рта, мышечными подергиваниями, нарушениями психического статуса или судорогами.

Методика введение противоядия

Начальная дозировка FabAV включает 4-6 стандартных доз, каждая из которых разводится в 25 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия и тщательно перемешивается путем аккуратного переворачивания флакона на 180 градусов и обратно до полного растворения порошка. Несмотря на то, что производителем рекомендовано разводить препарат на 18 мл раствора, использование 25 мл ускоряет процесс растворения. Сразу после растворения эти 4-6 стандартных доз разводятся физиологическим раствором до 250 мл. Затем следует ввести внутривенно 25 мл полученного раствора в течение 10 минут, и, при отсутствии аллергических реакций, оставшуюся часть следует вводить инфузией в течение 1 часа. Доза препарата подбирается на основе количества введенного яда, а не по массе тела пациента, поэтому детская дозировка не отличается от взрослой.

Абсолютных противопоказаний для введения FabAV нет, поскольку положительный эффект от противоядия превышает по значимости риск осложнений в виде аллергических реакций на FabAV или гиперчувствительности к папаину или экстрактам папайи.

Особые группы пациентов

Беременные женщины
Беременные женщины при укусе гадюковыми змеями должны наблюдаться в тесном сотрудничестве с акушерами-гинекологами. Отравления змеиным ядом могут приводить к осложнениям со стороны плода, и до 20% описанных отравлений во время беременности привели к внутриутробной смерти плода (как в случаях введения противозмеиной сыворотки, так и без нее). Побочных реакций на введение противозмеиной сыворотки со стороны матери или плода не описано, однако, плод имеет больший риск для развития осложнений, связанных с коагулопатией, например, отслойки плаценты. В связи с этим пациенткам после укуса змеи на фоне беременности должна вводиться противозмеиная сыворотка по схеме на фоне обследования и мониторинга плода. 

Дети
Дети должны получать противозмеиную сыворотку в той же дозе, что и взрослые. Сыворотка обезвреживает змеиный яд, и поэтому ее доза рассчитывается исходя из количества введенного яда, а не на массу тела пациента. Противозмеиная сыворотка продемонстрировала безопасность при применении ее у детей всех возрастных групп.

У детей с массой тела менее 10 кг, у которых возможна объемная перегрузка жидкостью, препарат может быть разведен в меньшем объеме — около 20 мл/кг. 

Пациенты в критическом состоянии
У пациентов в тяжелом состоянии поддерживающая терапия и введение противозмеиной сыворотки являются ключевыми направлениями
лечения. Вазодилатация, плазмопотеря на уровне капилляров, формирование «третьего пространства» или геморрагические осложнения могут приводить к гипотензии и шоку, требующим инфузионной терапии. Коррекция дегидратации путем внутривенного введения кристаллоидных растворов должно начато одновременно с введением противоядия, поскольку противозмеиная сыворотка является основным методом лечения. Если гипотензия продолжает сохраняться, несмотря на введение противозмеиной сыворотки и инфузионную терапию, для поддержки гемодинамики рекомендовано применение вазопрессоров.

Аллергические или анафилактические реакции

Реакции гиперчувствительности и сывороточная болезнь в ответ на введение противозмеиной сыворотки (при лечении FabAV) отмечены в 8% и 13% соответственно. Некоторые из них могут протекать в тяжелой форме, и медицинский персонал должен быть готов к введению эпинефрина (адреналина), стероидов, антигистаминных препаратов и экстренному обеспечению проходимости дыхательных путей. Сразу после купирования аллергической реакции ослабление эффекта действия яда выходит на первый план по значимости, и врачу следует продолжить медленное введение оставшегося количества противоядия (потенциальный положительный эффект в этом случае может иметь большее разведение сыворотки до 1000 мл в противовес обычным 250 мл). 

Превентивное введение гидрокортизона или преднизолона в рандомизируемом контролируемом исследовании не продемонстрировала эффекта в виде снижения количества побочных реакций на противозмеиную сыворотку.

Несмотря на то, что гидрокортизон в сочетании с хлорфенирамином или эпинефрином (адреналином) могут снижать риск развития побочных реакций, применение таких комбинаций изучалось в сочетании с противозмеиными сыворотками не овечьего происхождения и показало значительно большую частоту развития анафилактических реакций. Предварительное введение противоаллергических препаратов с целью профилактики аллергических реакций должно проводиться у пациентов с аллергией на противозмеиную сыворотку в анамнезе, а также решение о ее проведении может приниматься в отношении пациентов с сопутствующей астмой, атопией или мультивалентной аллергией.

По материалам Wilderness & Environmental Medicine (Перевод: Шишкин Константин Георгиевич, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск.) Девятый вызов | The 9th Call |Сайт об экстренной медицине и скорой медицинской помощи







Комментировать
Чтобы оставлять комментарии, необходимо войти или зарегистрироваться