О специалисте.
Положение о враче мануальной терапии.      
Врач мануальной терапии- специалист с высшим медицинским образованием по специальности: «Лечебное дело» или «Педиатрия»,прошедший послевузовскую подготовку(интернатуру, ординатуру, аспирантуру) или специализацию по мануальной терапии и владеющий теоретическими и знаниями и практическими навыками по мануальной терапии в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получившими сертификат по специальности- «Мануальная терапия» в государственных образовательных уО специалисте.

Положение о враче мануальной терапии.      
Врач мануальной терапии- специалист с высшим медицинским образованием по специальности: «Лечебное дело» или «Педиатрия»,прошедший послевузовскую подготовку(интернатуру, ординатуру, аспирантуру) или специализацию по мануальной терапии и владеющий теоретическими и знаниями и практическими навыками по мануальной терапии в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получившими сертификат по специальности- «Мануальная терапия» в государственных образовательных учреждениях, имеющих лицензию на право ведения образовательной деятельности.(приказ 365 от10.12.97)

В настоящее время сертификат можно получить врачу «неврологу» или «травматологу» после окончания цикла по профессиональной переподготовке на кафедрах имеющих лицензию. Список специальностей, дающих право на обучение мануальной терапии, периодически пересматривается. В любом случае врач, занимающийся мануальной терапией официально, имеет два сертификата— по первичной специализации(невролог, травматолог) и по «мануальной терапии». Врачи любой другой специальности могут пройти тот же цикл и получить диплом, также дающий право на работу мануальным терапевтом. Но для работы в государственных учреждениях требуется именно сертификат.

Немного истории.
Сведения о ручных пособиях при травмах опорно-двигательного аппарата содержатся в многочисленных литературных источниках древнего мира. Методы, которыми пользовались лекари, дошли в разных интерпретациях и до нашего времени. Описаны постукивания обухом топора, неожиданные удары метлой, хождения по спине, всевозможные тракции и растяжки. Часто эти воздействия сочетались с тепловыми и водными процедурами в банях, термах, и т. д. Постепенно формировался образ лекаря-костоправа. В конце ХIХ века в Европе произошло выделение двух специальностей-остеопатов и хиропрактиков. Хиропрактики (D. D. Palmer) отличались достаточно грубой и резкой техникой, что вело к большому количеству осложнений. Остеопаты(Andrey Still) оказывали опосредованное воздействие на позвоночник через конечности. На начальном этапе медицинское образование было не обязательным. В настоящее время существует международная федерация мануальной медицины(FIMM), объединяющая разные направления, а также многочисленные остепатические и хиропрактические центры.

В России костоправное дело включало в себя элементы массажа, растяжек, ударов, прогреваний, траволечения и заклинаний. В виде официального направления в медицине костоправное дело не оформилось.
С 1980 по1997 г. ведущими специалистами в области вертеброневрологии, в тесном сотрудничестве с Чехословацкими коллегами, была проделана огромная работа по систематизации, подготовке преподавателей, составлению унифицированных программ для обучения врачей.

В 1986 году в Новокузнецке прошел первый Всесоюзный съезд мануальных терапевтов.
В 1987 году создана Всесоюзная Ассоциация Мануальной Медицины, включенная в 1997 г. в Международную Федерацию Мануальной Медицины
В 1997 году мануальная терапия, как самостоятельная специальность, включена в Реестр Министерства Здравоохранения РФ.

Особенности болевого синдрома спины и конечностей
Боль в спине один из наиболее частых патологических симптомов.
Около 20% взрослого населения страдает от периодических, рецидивирующих болей в спине длительностью от 3 дней и более. Пик жалоб приходится на 30–45 лет. Независимо от возраста боли в спине чаще наблюдаются у женщин. Статистика этого болевого синдрома далеко не полна, так как большинство пациентов не прибегают к врачебной помощи, используя домашние средства. Подавляющее большинство обратившихся наблюдаются врачами общей практики и только 5–8% специалистами. Боль в спине -проблема междисциплинарная, поскольку этот симптом входит в клиническую картину целого ряда соматических и неврологических заболеваний. В настоящее время отмечается гипердиагностика остеохондроза как причины болевого синдрома. Большинству пациентов с болями в спине обеспечен именно этот диагноз. Наряду с гипердиагностикой остеохондроза игнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в суставах. Также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов. Нередко в области болезненных мышечных уплотнений формируются триггерные  точки (ТТ) со специфическими зонами отраженных болей, что может увести врача в сторону от первичной проблемы.

Источником болей в спине может быть болевая импульсация, исходящая из поврежденных тканей как позвоночника, так и не относящихся к нему структур: суставов, сочленений, внутренних органов, мышц, связок, кожи. Структуры позвоночно-двигательного сегмента иннервируются возвратными ветвями спинномозговых нервов или синувертебральных нервов Люшка. Источниками болей в ПДС могут быть связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, синовиальные оболочки межпозвоночных суставов, а также и компримируемый корешок. Вся ноцицептивная (болевая) импульсация, поступает через задние рога корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, оттуда по ноцицептивным путям достигает ЦНС. Одновременно болевые импульсы активируют мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц в зоне иннервации данного сегмента. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что вызывает активацию болевых рецепторов мышечного волокна. Спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной  импульсации. Таким образом, замыкается порочный круг: боль- мышечный спазм- усиление боли- усиление спазма.

Причины болей в спине можно разделить на две большие группы:

Вертеброгенные.

1. Пролапс или протрузия диска.
2. Спондилез
3. Остеофиты
4. Изменения в фасеточных суставах
5. Анкилозирующий спондилит
6. Спинальный стеноз
7. Нестабильность ПДС с формированием спондилолистезов
8. Переломы позвонков
9. Остеопороз
10. Опухоли позвонков
11. Болезнь Бехтерева
12. Функциональные нарушения(формирование блоков)

      Функциональные нарушения в различных отделах позвоночника встречаются гораздо чаще чем морфологические. Но для их диагностики необходим определенный, мануальный, опыт врача. Обратимое блокирование- это нарушение, локализованное в межпозвоночных суставах, которое приводит к сильным рефлекторным изменениям.

Причинами блокирования могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Блокирование в одном отделе позвоночника ведет к формированию компенсаторной гипермобильности в другом. Функциональные нарушения в межпозвоночном суставе приводят к раздражению ноцицепторов синовиальной оболочки, что запускает вышеуказанный механизм: боль- спазм- боль- спазм. Знание возможности существования функциональных расстройств без морфологических изменений позволяет взглянуть врачом на проблему на более высоком уровне. Также  понимание этих механизмов заставляет выдвинуть на первый план методы мануальной терапии.

Невертеброгенные

1. миофасциальные болевые синдромы
2. психогенные боли
3. отраженные боли при болезнях внутренних органов
4. опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невриномы, менингиомы)

Наиболее актуальными для врача общей практики являются миофасциальные и психогенные боли.
Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных гипертонусов и триггерных точек. ТТ располагаются в пределах напряженных, уплотненных пучков скелетных мышц или в их фасциях и могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Активная ТТ- это фокус гиперраздражимости в мышце или фасции, проявляющийся в виде боли. При этом боль ощущается и в отдаленных участках. Каждая ТТ имеет специфическую зону отраженных болей.

Латентные ТТ встречаются гораздо чаще чем активные. При пальпации латентные точки гораздо менее болезненны, чем активные и не имеют зоны отраженных болей.

Активация ТТ происходит под влиянием неблагоприятных факторов: длительное нахождение мышцы в спазмированном состоянии, переохлаждение, стресс, тревога, депрессия. Некоторые авторы отмечали частое сочетание таких синдромов как: синдром раздраженной кишки, синдром беспокойных ног и миофасциального болевого синдрома.

Психогенные боли в спине.
ПБ -это тот случай, когда боль является продуктом искаженного восприятия больного.
Она существует в психической сфере и не имеет морфологического субстрата. Подобные боли отмечаются у пациентов, страдающих скрытыми депрессиями, которые клинически больше ничем себя не проявляют. Боль приобретает хронический характер, нечетко локализуется и плохо описывается больным. Нередко «болит все тело». Иногда боль может быть включена в бредовые построения, иллюзии и может наблюдаться в рамках сенестопатически- ипохондрических расстройств.

Немаловажную роль в происхождении ПБ играет так называемая «болевая личность» обычно это люди с врожденным обостренным восприятием боли, мнительные, подверженные тревогам и страхам, которые воспитывались в семьях, где кто-то имел стойкий болевой синдром. Повышенное внимание в семье к болям, разговоры о них, описание своих болевых ощущений, фиксация на незначительных болевых ощущениях могут привести к формированию стойких психогенных болей.

Этиологию и патогенез остеохондроза и экстравертебральных синдромов  любой желающий может найти в учебниках и Интернете, поэтому я остановлюсь на механизмах возникновения вертебрального болевого синдрома. На мой взгляд, понимание этих механизмов помогает лучше понять суть проблемы, выработать стратегию и  прогнозировать течение болезни.

1) компрессионный вариант(грыжа диска, выпячивание диска)
При компрессионном механизме ирритации синувертебрального нерва болевые проявления бывают двух видов. При стойкой компрессии- глубинные, грызущие, постоянные, усиливающиеся при нагрузках на пораженный отдел позвоночника. При непостоянной компрессии характерны острые, стреляющие боли, возникающие в момент начала действия нагрузок на пораженные ПДС. Отмечается иррадиация боли по соответствующему склеротому, дерматому или невротому (при компрессии корешка) Возможна анталгическая поза с наклоном в противоположенную  от компрессии сторону и всегда присутствует выраженная миофиксация пораженного ПДС с ограничением движения.

2)дисфиксационный вариант (ослабление фиксации пораженного ПДС-гипермобильность)
Боли возникают в процессе статико-динамических нагрузок. Интенсивность их нарастает по мере увеличения продолжительность нагрузок. Степень болезненности при движении в поврежденном отделе меньше чем при компрессионном варианте, при пальпации определяется умеренная болезненность всех связочно-суставных структур данного сегмента.

3) дисциркуляторный вариант (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз)
Ноющие, сковывающие, возникающие после отдыха и уменьшающиеся при движении боли. Могут сопровождаться чувством жара, жжения, онемения в пораженном отделе позвоночника. При пальпации определяется выраженная болезненность в мягких тканях пораженного и рядом расположенных ПДС.
Движения в пораженном отделе практически безболезненны.

4) воспалительный вариант (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета)
Пациенты предъявляют жалобы на сковывающие боли, чувство тугоподвижность, возникающие в период сна и проходящие после разминки. К вечеру больные обычно чувствуют себя лучше.

Указанные механизмы описаны ВП Веселовским(1991 г.)

Безусловно изолированно существующего варианта в клинической практике не встречается, но ведущий механизм всегда имеет место и выявление его помогает правильно выбрать методы терапевтического воздействия.

Основные терапевтические приемы в мануальной терапии.

Растяжение- сущность этого приема в проведении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения.

Нейрофизиологический феномен растяжения основан на двух позициях. Прежде всего, это интенсивная проприоцептивная афферентация за счет рецепторов мышц, связок и сухожилий. Вторая позиция- механическое растяжение укороченных образований, лишь дополнение к вышеописанному. Соответственно, увеличение длины и релаксация мышцы это, прежде всего результат  рефлекторного процесса.

Прессура (точечный массаж, ишемическая компрессия)- сильное непродолжительное сдавление (3-5 мин) миогенного пункта. Вызывает фазные изменения кровотока- ишемию и реактивное полнокровие, что является отражением изменения кровотока всей мышцы. Кроме того происходит стимуляция ноцицепторов и проприорецепторов с активацией механизмов взаимодействия в пределах сегментарного аппарата, ведущих к анальгезии и релаксации мышцы.

Постизометрическая релаксация
Сущность методики заключается в чередовании  изометрической работы(5-10с) с пассивным растяжением мышцы (10-20с). Повторение таких циклов 3-6раз. В результате в мышце достигается стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Релаксация происходит за счет того, что при изометрической работе, участок с гипертонусом пассивно растягивается функционально состоятельным участком этой мышцы. Параллельно восстанавливаются механизмы контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах сегментарного аппарата спинного мозга. Тем самым устраняется очаг патологического возбуждения, повышается эффективность механизмов воротного контроля боли.

Позиционная мобилизация
Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в сторону ограничения подвижности(блокады)до функционального барьера и удерживании в этом положении до 1 м и более. Это сопровождается растяжением мышц в области сустава.

Происходят три важных биомеханических процесса:

1. пространственное изменение поверхностей суставов как результат репозиции
2. постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава.
3. Ритмическая медленная мобилизация сустава вследствие изменения его положения в такт синергическим ритмичным реакциям мышц(дыхательных синергий)

Ритмическая мобилизация
Различают тракционную, ротационную и компрессионную РМ.
Ритмические движения повторяются с частотой 1–2 герц в сторону напряжения, с небольшим усилием.

Толчковая мобилизация(манипуляция)
Манипуляция- одномоментное устранение ограничения в суставе посредством линейного толчка в краниальном(каудальном) или кранио-вентро-латеральном направлении.(К.Левит) Суть приема заключается в резком, достаточно сильном толчке в сторону ограничения движения после предшествующего достижения  функционального барьера(создании преднапряжения)

Манипуляция является самым «эффектным» методом в мануальной терапии. Зачастую вся мануальная терапия сводится именно к этому воздействию. Хиропрактики средневековья, костоправы, «последователи» Н. А. Касьяна, многие «классические» мануальные терапевты ограничиваются в своем лечении исключительно этим методом. Достижение характерного «хруста» с улучшением объема движения и исчезновением боли действительно позволяют считать метод весьма эффективным. Анализ  механизма «хруста» породил много ложных стереотипов, которые повально распространены в не медицинской среде и достаточно часто среди врачей. Хиропрактики считали, что посредством манипуляции устраняется подвывих суставов, однако с появление рентгенографии выяснилось, что подвывиха не происходит в принципе и пространственные взаимоотношения не меняются после манипуляции. В настоящее время существуют люди, которые считают, что посредством манипуляции вправляются выпавшие диски, кроме того, производители аппаратов для вытяжения утверждают примерно тоже самое. В 80-е годы интраоперационно при наличии наркоза и полной миорелаксации была проведена неудачная попытка пальцевого вправления грыжи диска, что окончательно доказало невозможность репозиции. Данные МРТ исследований никогда не подтверждали уменьшение грыжи после повторных манипуляций, не говоря уж о однократных. Уменьшение грыжи возможно при активации  механизмов саногенеза, снятии отека, при устранении травмирующих факторов, изменении биомеханики, на что требуется в среднем 6 мес.
Основная теория объясняющая на данный момент эффект манипуляции- теория менискоидов. При внезапном понижении внутрисуставного давления создаются условия для внезапного перемещения и втягивания менискоидов в просвет суставной щели, что вызывает спазм мышц и блокаду сустава. Интенсивная болевая ирритация провоцирует дальнейший спазм периартикулярных мышц, расстройство микроциркуляции, отек.
При манипуляционном толчке происходит высвобождение менискоида, с последующей релаксацией напряженных мышц. В результате нормализуется проприоцепция и восстанавливаются физиологические механизмы регуляции. Однако сформировавшийся патологический мышечный стереотип через некоторое время возвращает суставной паре прежнюю позицию. Велика вероятность повторного ущемления менискоида в результатае изменения его эластичности и невозможности высвобождения его полностью, за счет одной манипуляции. Результатом этого является рецидив блокады, правда уже менее жесткой, что требует повторной манипуляции. Сам метод требует идеальной техники, опыта и сопряжен с определенном риском, даже при правильном исполнении.

Учитывая вышесказанное, необходимо учесть, что только комплексное воздействие, с использованием разных методов воздействия приведет к устойчивому положительному результату.

Термины
Функциональный блок (блокада)-уменьшение объема, как пассивных так и активных движений, ограничивающих двигательный резерв (ГА Иваничев)
Отсутствие упругости в конечном положении сустава или двигательного сегмента (К.Левит)
Фиксация биомеханического сервомеханизма суставов ПДС или конечности, на одном из этапов перехода одного спиралевидного движения в другое(ЛФ Васильева)
Различают мышечный, суставной и связочный функциональные блоки.
Устраняется посредством мобилизации, манипуляции.
Органический блок-ограничение подвижности в суставе(сегменте) зафиксированное
в результате костных разрастаний, рубцов, анкилоза.
Не устраняется посредством манипуляции без  травматизации.
Гипермобильность- повышение амплитуды движения в позвоночно-двигательном сегменте или суставе. Причины: врожденные особенности связочного аппарата(нарушение соотношения коллагена и эластина), компенсаторная г. при блоках соседних сегментов, слабость мышц, повреждениях связочного аппарата.
Миофасциальный гипертонус- результат сокращения определенной части мышцы в параметрах, выходящих за физиологические, и локальность мышечного напряжения с нарушением сократительной функции вследствие дизрегуляции систем построения движения.(ГА.Иваничев)
Гипотоничность- состояние мышцы, при котором она не реагирует на растяжение своих собственных волокон и находится в состоянии сверхоблегченности веретенообразных клеток и влияния мышц — антагонистов (Н.Garten)
Мышечная слабость- дезорганизация нейро- мышечного обеспечения и регуляции системы движения в виде нарушения координации между торможением и облегчением вследствие искажения проприоцептивных афферентаций из мышечных веретен, сухожильного аппарата Гольджи, нервного корешка, реактивного паттерна, неврологической дезорганизации в целом,  висцеральных влияний.(G.Goodhert).

Надеюсь, теоретическая часть удовлетворила интересующихся данным вопросом.
Конечно, для детального освещения каждого аспекта потребовалось бы написать как минимум книгу, но это не входит ни в планы, ни в сферу интересов)

Теперь, осветив некоторые моменты, я перехожу к изложению в вольной манере.
Я попробую сказать пару слов о направлениях МТ, существующих на данный момент, и охарактеризовать их методики. Мнение автора  может не совпадать с мнением ученых)

1. «Классические» мануальные терапевты.
 Объектом воздействия является функциональный блок ПДС (позвоночного двигательного сегмента) или сустава, но не исключено, что некоторые пытаются воздействовать и на органические блоки. Последователи хиропрактиков, зачастую ограничиваются только манипуляционными техниками, гнушаясь работать с мягкими тканями. Многие считают себя правопреемниками Н. А. Касьяна из села Кобеляки, среднее время сеанса у которого составляло 50сек! (согласно данным комиссии Минздрава СССР).
Типичные представители- разнообразные «костоправы».
Специалисты Центра мануальной терапии МЗ РФ также придерживаются суставных техник, со слов одного из сотрудников, администрация следит за недопустимостью использования банок, валиков  т. к. «Вы не массажисты!». Возможно это устаревшая информация, т. к. теперь на базе центра МТ проводятся даже семинары остеопатов. Большинство же врачей, получивших сертификат мануального терапевта,  осознают необходимость сочетания разных техник и постоянно эволюционируют.

2.Кинезиологи.
Теоретической основой прикладной кинезиологии является представление о патобиомеханических изменениях мышечно- скелетной системы с позиции преимущественно первичного формирования функционально расслабленной мышцы. Укороченные мышцы и функциональные блоки рассматриваются как проявление компенсаторной реакции на статическую и динамическую перегрузку, которые исчезают при устранении расслабления мышцы. Расслабленная мышца воспринимается как индикатор функциональных нарушений организма и провокатор болевых синдромов вследствие их компенсаторной биомеханической перегрузки.
При обследовании используются методы мышечного тестирования, оценка состояния органов посредством тестирования мышц, диагностика энергетических меридианов.

Являясь мануальными терапевтами по основной специальности, кинезиологи используют те же методы МТ при лечении, делая упор на работу с расслабленной мышцей. Нередко в статьях специалистов по прикладной кинезиологии встречается упоминание «чакр», «астральных тел», " диагностика эмоций», что создает явный перекос в сторону метафизики, уводя от доказательной медицины.

3.Остеопаты.
Бурно развивающаяся, модная в России специальность. Давно существуют в Европе, Америке, где любой желающий может за несколько месяцев получить диплом.  Правда «допуск» к прямой кишке и вагине имеют только врачи- остеопаты. Лечат любую патологию (детский аутизм, ДЦП, косоглазие, дорсопатии)

В России- активные, образованные, экономически подкованные мануальные терапевты из СПБ МАПО, продвигают эту специальность по всей стране в течение нескольких лет.
Обучение для врачей 4 года, циклами, очень серьезная теоретическая база по анатомии и физиологии. Стоимость обучения ~500тр. Соответственно и стоимость приема гораздо выше, чем у других специалистов. Активно внедряются в госструктуры, возможно, скоро мануальная терапия будет переименована в мануальную медицину и остеопатию. За короткий срок подготовлено уже приличное количество остеопатов. Несмотря на то, что такой специальности не существует, и  метод официально не разрешен к применению.

Остеопатия  видит причину возникновения патологии нарушение структурно-анатомических взаимоотношений между различными органами и тканями.

В основу заложен «первичный респираторный механизм»-пульсация ликвора с определенной частотой, в независимости от других ритмов тела. Это предположение делает возможным воздействие посредством кранио- сакральных техник на первопричину болезни. Кости черепа совершают микроскопические движения которые «улавливает» опытный врач и мануально «корректирует». Так же существуют висцеральные методы, распространены воздействия на крестец и копчик.

Я попросил нашего коллегу травматолога, который изучает остеопатию, прокомментировать и озвучить цели и методы применяемые остеопатами.

Цитата: цели остеопатического лечения- улучшение ликвородинамики, восстановление     подвижности затылочной кости и крестца, уравновешивание мембран взаимного натяжения, фасциальное уравновешивание. Есть структуральная, краниальная и висцеральная остеопатия. Цель-восстановление подвижности и взаимодействие различных структур,  органов и систем между собой.

       Существование «дыхательных ритмов» и подвижности костей черепа доказано некоторыми исследованиями. Однако, возможность пальпаторно улавливать их, находится под серьезным сомнением.

По моему мнению, изучение остеопатии значительно расширяет возможности мануального терапевта, но вкладывать иной смысл в функционирование организма и говорить о возможности коррекции любых изменений руками врача  это как минимумизлишне самоуверенно. Вообще, при посещении семинара по введению в остеопатию, мне и моему более опытному коллег  показалось, что нас вовлекают в секту). Заявление «главного остеопата РФ» о том, что в приемной у врача обязательно должна лежать Библия, усугубило мои подозрения).

Практические советы.

1) Если вы решили обратиться за помощью к «врачу, который лечит руками» ориентируйтесь на сертифицированного врача, который принимает в гос.учреждении.
(особенности коммерческих клиник, ориентированных на прибыль для хозяев, Вам понятны, 10%-20»%  от прибыли, на которые соглашается мануальный терапевт, заставляют задуматься о его востребованности). Мануальные врачи, принимающие на квартире, или в деревенском доме могут оказаться «любителями» или массажистами.
2) если Вам обещают вправить грыжу, выпавший диск, пальпаторно диагностируют грыжу, Вас либо обманывают, либо компетенция врача сомнительна.
3) обострение Вашего болевого синдрома после лечения -свидетельство неправильно выбранной методики(если психологический компонент не является ведущим), болезненность же от «размятых мышц» как после физ. нагрузки, вполне допустима.
4) избегайте резких, ударных, рывковых манипуляций они всегда сопряжены с риском.
5) наличие снимков желательно, но не всегда необходимо, т. к. даже сильный болевой синдром может существовать без структурных изменений и любой адекватный врач разберется в ситуации
6) боль  при воздействии на миофасциальные гипертонусы свидетельствует о правильном выборе зоны воздействия. Болевые ощущения как субъективный момент должны обсуждаться в процессе лечения, если боль заставляет автоматически напрягать прорабатываемые мышцы,  лечение бессмысленно.

Из негативного опыта пациентов.

Немного выдержек из рассказов пациентов.

Доктор разминал шею обрезком теннисной ракетки…. Доктор ставил к стене и бил кулаком по спине….Привезли на вертолете к целителю, костоправ положил на пол, крутанул шею в одну сторону с хрустом, в другую с хрустом и «до свидания» (больной с БАС)…..После воздействия доктор сказал в течение 10 дней будет очень больно, мне даже не звоните,   зато потом- счастье!…..Я пряталась под кушетку от боли, доктор доставал меня и снова «крутил»……Мне остеопат шесть раз! вправлял копчик через прямую кишку(при болях в позвоночнике)…… Остеопат зачем то держал мою голову 20 минут(ну, это вообще норма для них, цена от 3500)……Мануальный терапевт ходил пятками по шее(результат-тетрапарез)……….После восьмидесяти! занятий на тренажерах у Дикуля, пациентка попадает в стационар с грыжей и компрессией, показана операция. «Я все-таки недостаточно сделала процедур! Много пропускала» ……..При отсутствии эффекта после 15 сеансов доктор сказал: я подозревал, что так и будет, но поймите- это же бизнес!………

Резюме.
При рациональном подходе все методы мануальной терапии, остеопатии, кинезиологии имеют право на существование. Врач- мануальный терапевт должен представлять себе весь комплекс возможных воздействий. Концентрация на чем-то одном- тупиковый путь.
Физиологичность и необходимость мануальных воздействий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, делают специальность чрезвычайно востребованной. Опасность осложнений меньше, чем при любом медикаментозном лечении, если врач выполняет свои обязанности должным образом. Выбор метода и лечащего врача зависит от особенностей и представлений пациента. Эффект же будет наиболее значимым при полном взаимопонимании и совпадении интересов, т. к. метод подразумевает тесное взаимодействие между врачом и пациентом)

Лучший врач тот, кто знает бесполезность большинства лекарств.
Франклин Бенджамин.
(1706–1790)

Врач-невролог, рефлексотерапевт,
мануальный терапевт- В. С. Вековищев
ГКБ им СП Боткина. Москва.
veko_agni_ulfa@mail

Литература: Л. Ф. Васильева. Функциональные блоки суставов позвоночника и конечностей. Новокузнецк,1999.
А. М. Вейн, М. Я. Авруцкий. Боль и обезболивание 1997
В. П. Веселовский. Практическая вертебрология и мануальная терапия. Рига 1991.
Г. А. Иваничев. Мануальная медицина. Москва, 2005

Карл Левит. Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации. Винницкий Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова(перевод с чешского)1997.чреждениях, имеющих лицензию на право ведения образовательной деятельности.(приказ 365 от10.12.97)

В настоящее время сертификат можно получить врачу «неврологу» или «травматологу» после окончания цикла по профессиональной переподготовке на кафедрах имеющих лицензию. Список специальностей, дающих право на обучение мануальной терапии, периодически пересматривается. В любом случае врач, занимающийся мануальной терапией официально, имеет два сертификата- по первичной специализации(невролог, травматолог) и по «мануальной терапии». Врачи любой другой специальности могут пройти тот же цикл и получить диплом, также дающий право на работу мануальным терапевтом. Но для работы в государственных учреждениях требуется именно сертификат.

Немного истории.
Сведения о ручных пособиях при травмах опорно-двигательного аппарата содержатся в многочисленных литературных источниках древнего мира. Методы, которыми пользовались лекари, дошли в разных интерпретациях и до нашего времени. Описаны постукивания обухом топора, неожиданные удары метлой, хождения по спине, всевозможные тракции и растяжки. Часто эти воздействия сочетались с тепловыми и водными процедурами в банях, термах, и т.д. Постепенно формировался образ лекаря-костоправа. В конце ХIХ века в Европе произошло выделение двух специальностей-остеопатов и хиропрактиков. Хиропрактики (D.D.Palmer) отличались достаточно грубой и резкой техникой, что вело к большому количеству осложнений. Остеопаты( Andrey Still) оказывали опосредованное воздействие на позвоночник через конечности. На начальном этапе медицинское образование было не обязательным. В настоящее время существует международная федерация мануальной медицины(FIMM), объединяющая разные направления, а также многочисленные остепатические и хиропрактические центры.

В России костоправное дело включало в себя элементы массажа, растяжек, ударов, прогреваний, траволечения и заклинаний. В виде официального направления в медицине костоправное дело не оформилось.
С 1980 по1997г ведущими специалистами в области вертеброневрологии, в тесном сотрудничестве с Чехословацкими коллегами, была проделана огромная работа по систематизации, подготовке преподавателей, составлению унифицированных программ для обучения врачей.

В 1986 году в Новокузнецке прошел первый Всесоюзный съезд мануальных терапевтов.
В 1987 году создана Всесоюзная Ассоциация Мануальной Медицины, включенная в 1997г в Международную Федерацию Мануальной Медицины
В 1997 году мануальная терапия, как самостоятельная специальность, включена в Реестр Министерства Здравоохранения РФ.

Особенности болевого синдрома спины и конечностей
Боль в спине один из наиболее частых патологических симптомов.
Около 20% взрослого населения страдает от периодических, рецидивирующих болей в спине длительностью от 3 дней и более. Пик жалоб приходится на 30-45 лет. Независимо от возраста боли в спине чаще наблюдаются у женщин. Статистика этого болевого синдрома далеко не полна, так как большинство пациентов не прибегают к врачебной помощи, используя домашние средства. Подавляющее большинство обратившихся наблюдаются врачами общей практики и только 5-8% специалистами. Боль в спине -проблема междисциплинарная, поскольку этот симптом входит в клиническую картину целого ряда соматических и неврологических заболеваний. В настоящее время отмечается гипердиагностика остеохондроза как причины болевого синдрома. Большинству пациентов с болями в спине обеспечен именно этот диагноз. Наряду с гипердиагностикой остеохондроза игнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в суставах. Также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов. Нередко в области болезненных мышечных уплотнений формируются триггерные  точки (ТТ) со специфическими зонами отраженных болей, что может увести врача в сторону от первичной проблемы.

Источником болей в спине может быть болевая импульсация, исходящая из поврежденных тканей как позвоночника, так и не относящихся к нему структур: суставов, сочленений, внутренних органов, мышц, связок, кожи. Структуры позвоночно-двигательного сегмента иннервируются возвратными ветвями спинномозговых нервов или синувертебральных нервов Люшка. Источниками болей в ПДС могут быть связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, синовиальные оболочки межпозвоночных суставов, а также и компримируемый корешок. Вся ноцицептивная (болевая) импульсация, поступает через задние рога корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, оттуда по ноцицептивным путям достигает ЦНС. Одновременно болевые импульсы активируют мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц в зоне иннервации данного сегмента. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что вызывает активацию болевых рецепторов мышечного волокна. Спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной  импульсации. Таким образом, замыкается порочный круг: боль- мышечный спазм- усиление боли- усиление спазма.

Причины болей в спине можно разделить на две большие группы:

Вертеброгенные.

1. Пролапс или протрузия диска.
2. Спондилез
3. Остеофиты
4. Изменения в фасеточных суставах
5. Анкилозирующий спондилит
6. Спинальный стеноз
7. Нестабильность ПДС с формированием спондилолистезов
8. Переломы позвонков
9. Остеопороз
10. Опухоли позвонков
11. Болезнь Бехтерева
12. Функциональные нарушения( формирование блоков)

      Функциональные нарушения в различных отделах позвоночника встречаются гораздо чаще чем морфологические. Но для их диагностики необходим определенный ,,мануальный,, опыт врача. Обратимое блокирование- это нарушение, локализованное в межпозвоночных суставах, которое приводит к сильным рефлекторным изменениям.

Причинами блокирования могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Блокирование в одном отделе позвоночника ведет к формированию компенсаторной гипермобильности в другом. Функциональные нарушения в межпозвоночном суставе приводят к раздражению ноцицепторов синовиальной оболочки, что запускает вышеуказанный механизм: боль- спазм- боль- спазм. Знание возможности существования функциональных расстройств без морфологических изменений позволяет взглянуть врачом на проблему на более высоком уровне. Также  понимание этих механизмов заставляет выдвинуть на первый план методы мануальной терапии.

Невертеброгенные

1. миофасциальные болевые синдромы
2. психогенные боли
3. отраженные боли при болезнях внутренних органов
4. опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невриномы, менингиомы)

Наиболее актуальными для врача общей практики являются миофасциальные и психогенные боли.
Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных гипертонусов и триггерных точек. ТТ располагаются в пределах напряженных, уплотненных пучков скелетных мышц или в их фасциях и могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Активная ТТ- это фокус гиперраздражимости в мышце или фасции, проявляющийся в виде боли. При этом боль ощущается и в отдаленных участках. Каждая ТТ имеет специфическую зону отраженных болей.

Латентные ТТ встречаются гораздо чаще чем активные. При пальпации латентные точки гораздо менее болезненны, чем активные и не имеют зоны отраженных болей.

Активация ТТ происходит под влиянием неблагоприятных факторов: длительное нахождение мышцы в спазмированном состоянии, переохлаждение, стресс, тревога, депрессия. Некоторые авторы отмечали частое сочетание таких синдромов как: синдром раздраженной кишки, синдром беспокойных ног и миофасциального болевого синдрома.

Психогенные боли в спине.
ПБ –это тот случай ,когда боль является продуктом искаженного восприятия больного.
Она существует в психической сфере и не имеет морфологического субстрата. Подобные боли отмечаются у пациентов, страдающих скрытыми депрессиями, которые клинически больше ничем себя не проявляют. Боль приобретает хронический характер, нечетко локализуется и плохо описывается больным. Нередко «болит все тело». Иногда боль может быть включена в бредовые построения, иллюзии и может наблюдаться в рамках сенестопатически- ипохондрических расстройств.

Немаловажную роль в происхождении ПБ играет так называемая «болевая личность» обычно это люди с врожденным обостренным восприятием боли, мнительные, подверженные тревогам и страхам, которые воспитывались в семьях, где кто-то имел стойкий болевой синдром. Повышенное внимание в семье к болям, разговоры о них, описание своих болевых ощущений, фиксация на незначительных болевых ощущениях могут привести к формированию стойких психогенных болей.

Этиологию и патогенез остеохондроза и экстравертебральных синдромов  любой желающий может найти в учебниках и Интернете, поэтому я остановлюсь на механизмах возникновения вертебрального болевого синдрома. На мой взгляд, понимание этих механизмов помогает лучше понять суть проблемы, выработать стратегию и  прогнозировать течение болезни.

1) компрессионный вариант(грыжа диска, выпячивание диска)
При компрессионном механизме ирритации синувертебрального нерва болевые проявления бывают двух видов. При стойкой компрессии- глубинные, грызущие, постоянные, усиливающиеся при нагрузках на пораженный отдел позвоночника. При непостоянной компрессии характерны острые, стреляющие боли, возникающие в момент начала действия нагрузок на пораженные ПДС. Отмечается иррадиация боли по соответствующему склеротому, дерматому или невротому (при компрессии корешка) Возможна анталгическая поза с наклоном в противоположенную  от компрессии сторону и всегда присутствует выраженная миофиксация пораженного ПДС с ограничением движения.

2)дисфиксационный вариант (ослабление фиксации пораженного ПДС-гипермобильность)
Боли возникают в процессе статико-динамических нагрузок. Интенсивность их нарастает по мере увеличения продолжительность нагрузок. Степень болезненности при движении в поврежденном отделе меньше чем при компрессионном варианте, при пальпации определяется умеренная болезненность всех связочно-суставных структур данного сегмента.

3) дисциркуляторный вариант (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз)
Ноющие, сковывающие, возникающие после отдыха и уменьшающиеся при движении боли. Могут сопровождаться чувством жара, жжения, онемения в пораженном отделе позвоночника. При пальпации определяется выраженная болезненность в мягких тканях пораженного и рядом расположенных ПДС.
Движения в пораженном отделе практически безболезненны.

4) воспалительный вариант (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета)
Пациенты предъявляют жалобы на сковывающие боли, чувство тугоподвижность, возникающие в период сна и проходящие после разминки. К вечеру больные обычно чувствуют себя лучше.

Указанные механизмы описаны ВП Веселовским(1991г)

Безусловно изолированно существующего варианта в клинической практике не встречается, но ведущий механизм всегда имеет место и выявление его помогает правильно выбрать методы терапевтического воздействия.

Основные терапевтические приемы в мануальной терапии.

Растяжение- сущность этого приема в проведении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения.

Нейрофизиологический феномен растяжения основан на двух позициях. Прежде всего, это интенсивная проприоцептивная афферентация за счет рецепторов мышц, связок и сухожилий. Вторая позиция- механическое растяжение укороченных образований, лишь дополнение к вышеописанному. Соответственно, увеличение длины и релаксация мышцы это, прежде всего результат  рефлекторного процесса.

Прессура (точечный массаж, ишемическая компрессия)- сильное непродолжительное сдавление (3-5мин) миогенного пункта. Вызывает фазные изменения кровотока- ишемию и реактивное полнокровие, что является отражением изменения кровотока всей мышцы. Кроме того происходит стимуляция ноцицепторов и проприорецепторов с активацией механизмов взаимодействия в пределах сегментарного аппарата, ведущих к анальгезии и релаксации мышцы.

Постизометрическая релаксация
Сущность методики заключается в чередовании  изометрической работы(5-10с) с пассивным растяжением мышцы (10-20с). Повторение таких циклов 3-6раз. В результате в мышце достигается стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Релаксация происходит за счет того, что при изометрической работе, участок с гипертонусом пассивно растягивается функционально состоятельным участком этой мышцы. Параллельно восстанавливаются механизмы контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах сегментарного аппарата спинного мозга. Тем самым устраняется очаг патологического возбуждения, повышается эффективность механизмов воротного контроля боли.

Позиционная мобилизация
Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в сторону ограничения подвижности(блокады)до функционального барьера и удерживании в этом положении до 1м и более. Это сопровождается растяжением мышц в области сустава.

Происходят три важных биомеханических процесса:

1. пространственное изменение поверхностей суставов как результат репозиции
2. постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава.
3. Ритмическая медленная мобилизация сустава вследствие изменения его положения в такт синергическим ритмичным реакциям мышц(дыхательных синергий)

Ритмическая мобилизация
Различают тракционную, ротационную и компрессионную РМ.
Ритмические движения повторяются с частотой 1-2 герц в сторону напряжения, с небольшим усилием.

Толчковая мобилизация(манипуляция)
Манипуляция- одномоментное устранение ограничения в суставе посредством линейного толчка в краниальном(каудальном) или кранио-вентро-латеральном направлении.(К.Левит) Суть приема заключается в резком, достаточно сильном толчке в сторону ограничения движения после предшествующего достижения  функционального барьера(создании преднапряжения)

Манипуляция является самым «эффектным» методом в мануальной терапии. Зачастую вся мануальная терапия сводится именно к этому воздействию. Хиропрактики средневековья, костоправы, «последователи» Н.А.Касьяна, многие «классические» мануальные терапевты ограничиваются в своем лечении исключительно этим методом. Достижение характерного «хруста» с улучшением объема движения и исчезновением боли действительно позволяют считать метод весьма эффективным. Анализ  механизма «хруста» породил много ложных стереотипов, которые повально распространены в не медицинской среде и достаточно часто среди врачей. Хиропрактики считали, что посредством манипуляции устраняется подвывих суставов, однако с появление рентгенографии выяснилось, что подвывиха не происходит в принципе и пространственные взаимоотношения не меняются после манипуляции. В настоящее время существуют люди, которые считают, что посредством манипуляции вправляются выпавшие диски, кроме того, производители аппаратов для вытяжения утверждают примерно тоже самое. В 80-е годы интраоперационно при наличии наркоза и полной миорелаксации была проведена неудачная попытка пальцевого вправления грыжи диска, что окончательно доказало невозможность репозиции. Данные МРТ исследований никогда не подтверждали уменьшение грыжи после повторных манипуляций, не говоря уж о однократных. Уменьшение грыжи возможно при активации  механизмов саногенеза, снятии отека, при устранении травмирующих факторов, изменении биомеханики, на что требуется в среднем 6 мес.
Основная теория объясняющая на данный момент эффект манипуляции- теория менискоидов. При внезапном понижении внутрисуставного давления создаются условия для внезапного перемещения и втягивания менискоидов в просвет суставной щели, что вызывает спазм мышц и блокаду сустава. Интенсивная болевая ирритация провоцирует дальнейший спазм периартикулярных мышц, расстройство микроциркуляции, отек.
При манипуляционном толчке происходит высвобождение менискоида, с последующей релаксацией напряженных мышц. В результате нормализуется проприоцепция и восстанавливаются физиологические механизмы регуляции. Однако сформировавшийся патологический мышечный стереотип через некоторое время возвращает суставной паре прежнюю позицию. Велика вероятность повторного ущемления менискоида в результатае изменения его эластичности и невозможности высвобождения его полностью, за счет одной манипуляции. Результатом этого является рецидив блокады, правда уже менее жесткой, что требует повторной манипуляции. Сам метод требует идеальной техники, опыта и сопряжен с определенном риском, даже при правильном исполнении.

Учитывая вышесказанное, необходимо учесть, что только комплексное воздействие, с использованием разных методов воздействия приведет к устойчивому положительному результату.

Термины
Функциональный блок (блокада)-уменьшение объема, как пассивных так и активных движений, ограничивающих двигательный резерв (ГА Иваничев)
Отсутствие упругости в конечном положении сустава или двигательного сегмента (К.Левит)
Фиксация биомеханического сервомеханизма суставов ПДС или конечности, на одном из этапов перехода одного спиралевидного движения в другое(ЛФ Васильева)
Различают мышечный, суставной и связочный функциональные блоки.
Устраняется посредством мобилизации, манипуляции.
Органический блок-ограничение подвижности в суставе(сегменте) зафиксированное
в результате костных разрастаний, рубцов, анкилоза.
Не устраняется посредством манипуляции без  травматизации.
Гипермобильность- повышение амплитуды движения в позвоночно-двигательном сегменте или суставе. Причины: врожденные особенности связочного аппарата( нарушение соотношения коллагена и эластина), компенсаторная г. при блоках соседних сегментов, слабость мышц, повреждениях связочного аппарата.
Миофасциальный гипертонус- результат сокращения определенной части мышцы в параметрах, выходящих за физиологические, и локальность мышечного напряжения с нарушением сократительной функции вследствие дизрегуляции систем построения движения.(ГА.Иваничев)
Гипотоничность- состояние мышцы, при котором она не реагирует на растяжение своих собственных волокон и находится в состоянии сверхоблегченности веретенообразных клеток и влияния мышц – антагонистов (Н.Garten)
Мышечная слабость- дезорганизация нейро- мышечного обеспечения и регуляции системы движения в виде нарушения координации между торможением и облегчением вследствие искажения проприоцептивных афферентаций из мышечных веретен, сухожильного аппарата Гольджи, нервного корешка, реактивного паттерна, неврологической дезорганизации в целом,  висцеральных влияний.(G.Goodhert).

Надеюсь, теоретическая часть удовлетворила интересующихся данным вопросом.
Конечно, для детального освещения каждого аспекта потребовалось бы написать как минимум книгу, но это не входит ни в планы, ни в сферу интересов)

Теперь, осветив некоторые моменты, я перехожу к изложению в вольной манере.
Я попробую сказать пару слов о направлениях МТ, существующих на данный момент, и охарактеризовать их методики. Мнение автора  может не совпадать с мнением ученых)

1. «Классические» мануальные терапевты.
 Объектом воздействия является функциональный блок ПДС (позвоночного двигательного сегмента) или сустава, но не исключено, что некоторые пытаются воздействовать и на органические блоки. Последователи хиропрактиков, зачастую ограничиваются только манипуляционными техниками, гнушаясь работать с мягкими тканями. Многие считают себя правопреемниками Н.А.Касьяна из села Кобеляки, среднее время сеанса у которого составляло 50сек! (согласно данным комиссии Минздрава СССР).
Типичные представители- разнообразные «костоправы».
Специалисты Центра мануальной терапии МЗ РФ также придерживаются суставных техник, со слов одного из сотрудников, администрация следит за недопустимостью использования банок, валиков  т.к. «Вы не массажисты!». Возможно это устаревшая информация, т.к. теперь на базе центра МТ проводятся даже семинары остеопатов. Большинство же врачей, получивших сертификат мануального терапевта,  осознают необходимость сочетания разных техник и постоянно эволюционируют.

2.Кинезиологи.
Теоретической основой прикладной кинезиологии является представление о патобиомеханических изменениях мышечно- скелетной системы с позиции преимущественно первичного формирования функционально расслабленной мышцы. Укороченные мышцы и функциональные блоки рассматриваются как проявление компенсаторной реакции на статическую и динамическую перегрузку, которые исчезают при устранении расслабления мышцы. Расслабленная мышца воспринимается как индикатор функциональных нарушений организма и провокатор болевых синдромов вследствие их компенсаторной биомеханической перегрузки.
При обследовании используются методы мышечного тестирования, оценка состояния органов посредством тестирования мышц, диагностика энергетических меридианов.

Являясь мануальными терапевтами по основной специальности, кинезиологи используют те же методы МТ при лечении, делая упор на работу с расслабленной мышцей. Нередко в статьях специалистов по прикладной кинезиологии встречается упоминание «чакр», «астральных тел», « диагностика эмоций», что создает явный перекос в сторону метафизики, уводя от доказательной медицины.

3.Остеопаты.
Бурно развивающаяся, модная в России специальность. Давно существуют в Европе, Америке, где любой желающий может за несколько месяцев получить диплом.  Правда «допуск» к прямой кишке и вагине имеют только врачи- остеопаты. Лечат любую патологию (детский аутизм, ДЦП, косоглазие, дорсопатии)

В России- активные, образованные, экономически подкованные мануальные терапевты из СПБ МАПО, продвигают эту специальность по всей стране в течение нескольких лет.
Обучение для врачей 4 года, циклами, очень серьезная теоретическая база по анатомии и физиологии. Стоимость обучения ~500тр. Соответственно и стоимость приема гораздо выше, чем у других специалистов. Активно внедряются в госструктуры, возможно, скоро мануальная терапия будет переименована в мануальную медицину и остеопатию. За короткий срок подготовлено уже приличное количество остеопатов. Несмотря на то, что такой специальности не существует, и  метод официально не разрешен к применению.

Остеопатия  видит причину возникновения патологии нарушение структурно-анатомических взаимоотношений между различными органами и тканями.

В основу заложен «первичный респираторный механизм»-пульсация ликвора с определенной частотой, в независимости от других ритмов тела. Это предположение делает возможным воздействие посредством кранио- сакральных техник на первопричину болезни. Кости черепа совершают микроскопические движения которые «улавливает» опытный врач и мануально «корректирует». Так же существуют висцеральные методы, распространены воздействия на крестец и копчик.

Я попросил нашего коллегу травматолога, который изучает остеопатию, прокомментировать и озвучить цели и методы применяемые остеопатами.

Цитата: цели остеопатического лечения- улучшение ликвородинамики, восстановление     подвижности затылочной кости и крестца, уравновешивание мембран взаимного натяжения, фасциальное уравновешивание. Есть структуральная, краниальная и висцеральная остеопатия. Цель-восстановление подвижности и взаимодействие различных структур,  органов и систем между собой.

       Существование «дыхательных ритмов» и подвижности костей черепа доказано некоторыми исследованиями. Однако, возможность пальпаторно улавливать их, находится под серьезным сомнением.

По моему мнению, изучение остеопатии значительно расширяет возможности мануального терапевта, но вкладывать иной смысл в функционирование организма и говорить о возможности коррекции любых изменений руками врача  это как минимумизлишне самоуверенно. Вообще, при посещении семинара по введению в остеопатию, мне и моему более опытному коллег  показалось, что нас вовлекают в секту). Заявление «главного остеопата РФ» о том, что в приемной у врача обязательно должна лежать Библия, усугубило мои подозрения).

Практические советы.

1) Если вы решили обратиться за помощью к «врачу, который лечит руками» ориентируйтесь на сертифицированного врача , который принимает в гос.учреждении.
(особенности коммерческих клиник, ориентированных на прибыль для хозяев, Вам понятны, 10%-20»%  от прибыли, на которые соглашается мануальный терапевт, заставляют задуматься о его востребованности). Мануальные врачи, принимающие на квартире, или в деревенском доме могут оказаться «любителями» или массажистами.
2) если Вам обещают вправить грыжу, выпавший диск, пальпаторно диагностируют грыжу, Вас либо обманывают, либо компетенция врача сомнительна.
3) обострение Вашего болевого синдрома после лечения –свидетельство неправильно выбранной методики( если психологический компонент не является ведущим), болезненность же от «размятых мышц» как после физ. нагрузки, вполне допустима.
4) избегайте резких, ударных, рывковых манипуляций они всегда сопряжены с риском.
5) наличие снимков желательно, но не всегда необходимо, т.к. даже сильный болевой синдром может существовать без структурных изменений и любой адекватный врач разберется в ситуации
6) боль  при воздействии на миофасциальные гипертонусы свидетельствует о правильном выборе зоны воздействия. Болевые ощущения как субъективный момент должны обсуждаться в процессе лечения, если боль заставляет автоматически напрягать прорабатываемые мышцы,  лечение бессмысленно.

Из негативного опыта пациентов.

Немного выдержек из рассказов пациентов.

Доктор разминал шею обрезком теннисной ракетки…. Доктор ставил к стене и бил кулаком по спине….Привезли на вертолете к целителю, костоправ положил на пол, крутанул шею в одну сторону с хрустом, в другую с хрустом и «до свидания» ( больной с БАС)…..После воздействия доктор сказал в течение 10 дней будет очень больно, мне даже не звоните,   зато потом- счастье!…..Я пряталась под кушетку от боли, доктор доставал меня и снова «крутил»……Мне остеопат шесть раз! вправлял копчик через прямую кишку( при болях в позвоночнике)…… Остеопат зачем то держал мою голову 20 минут( ну, это вообще норма для них, цена от 3500)……Мануальный терапевт ходил пятками по шее( результат-тетрапарез)……….После восьмидесяти! занятий на тренажерах у Дикуля, пациентка попадает в стационар с грыжей и компрессией, показана операция. «Я все таки недостаточно сделала процедур! Много пропускала» ……..При отсутствии эффекта после 15 сеансов доктор сказал: я подозревал, что так и будет, но поймите- это же бизнес!.........

Резюме.
При рациональном подходе все методы мануальной терапии, остеопатии, кинезиологии имеют право на существование. Врач- мануальный терапевт должен представлять себе весь комплекс возможных воздействий. Концентрация на чем то одном- тупиковый путь.
Физиологичность и необходимость мануальных воздействий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, делают специальность чрезвычайно востребованной. Опасность осложнений меньше, чем при любом медикаментозном лечении, если врач выполняет свои обязанности должным образом. Выбор метода и лечащего врача зависит от особенностей и представлений пациента. Эффект же будет наиболее значимым при полном взаимопонимании и совпадении интересов, т.к. метод подразумевает тесное взаимодействие между врачом и пациентом)

Лучший врач тот, кто знает бесполезность большинства лекарств.
Франклин Бенджамин.
(1706-1790)

Врач-невролог, рефлексотерапевт,
мануальный терапевт- В.С.Вековищев
ГКБ им СП Боткина. Москва.
veko_agni_ulfa@mail

Литература: Л.Ф.Васильева. Функциональные блоки суставов позвоночника и конечностей.Новокузнецк,1999.
А.М. Вейн, М.Я. Авруцкий. Боль и обезболивание 1997
В.П.Веселовский. Практическая вертебрология и мануальная терапия. Рига 1991.
Г.А.Иваничев. Мануальная медицина. Москва, 2005
Карл Левит. Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации. Винницкий Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова(перевод с чешского)1997.

---