Партнеры



Пневмоторакс



Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

  • Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).
  • Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).
  • Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) -» неэффективная вентиляция -> гипоксия.
  • Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) -> уменьшение венозного возврата -» снижение сердечного выброса -» нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.
  • Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка, что затрудняет расправление лёгкого. Приоткрытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при в вдохе, так и при выдохе. Если в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение прекращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс, при котором воздух во время доха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, что приводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению

  • Спонтанный пневмоторакс
    • Первичный — без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа-1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
    • Вторичный — на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)
  • Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной к клетки.
  • Ятрогенный пневмоторакс, развивающийся после:
    • торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);
    • трансторакальной игольчатой биопсии;
    • постановки подключичного катетера;
    • баротравмы.

По распространённости: тотальный, частичный.

и неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

  • внезапная одышка;
  • резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;
  • тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности. Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

ДЕЙСТВИЕ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  • Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?
  • Имеется ли чувство нехватки воздуха?
  • Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?
  • Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.
  • Какие имеются сопутствующие заболеваниябронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз,бронхоэктазии и др.)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.
  • Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.
  • Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).
  • Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание придыхании поражённой половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
  • Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на поражённойстороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижнихотделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
  • Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой стороне.

Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более.

Инструментальные исследования. Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия.

Лечение

  • При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
  • Коррекция гипоксии — кислородотерапия.
  • Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.
    • Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).
  • При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:
    • Морфин 1% — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
  • При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.
  • При развитии бронхоспазма.
    • Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.
  • Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

  • Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.
  • Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердечно-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синдрома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с круговых мышц рта),аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции.
  • Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллергических реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желёз. Препарат малоизучен.
0  


 Переломы позвоночника | Описание курса | Пневмония