Гематурия

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

ЭТИОЛОГИЯ

• аденома и рак простаты,
• опухоль почек и мочевыводящих путей,
• мочекаменная болезнь, «травма почек и мочевыводящих путей,
• папилломы,
• туберкулёз,
• некротический папиллит,
• гидронефроз,
• аневризмы,
• форникальное кровотечение.

• геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,
• гломерулонефрит,
• пиелонефрит,
• тромбоз почечных вен,
• поликистоз почек, «тромбоэмболия почечной артерии,
• амилоидоз почек,
• геморрагический васкулит,
• застойная почка,
• острая почечная недостаточность,
• геморрагический цистит.

• гемофилия,
• гипофибриногенемия
• передозировка антикоагулянтов.

• опухоль почек и мочевыводящих путей;
• инфекции мочевыводящих путей;
• травма почек и мочевыводящих путей;
• мочекаменная болезнь;
• приём некоторых ЛС (антикоагулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

ПАТОГЕНЕЗ

• При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систему, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочнойсистемой, а венозный отток из почки с опухолевым узлом нарушается, то форникальныевены могут расширяться и разрываться.
• При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опухоли, либо её травме.
• При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз.
• Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи вмочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.
• При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется,травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.
• При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.
• При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всейпочечной пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

• Микрогематурия: определяют при микроскопическом исследовании.
• Макрогематурия: видна невооруженным глазом. Локализацию источника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную,терминальную и тотальную макрогематурию.
  • Инициальная (только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).
  • Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).
  • Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.). Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приобретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления

• Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.
• Боль при мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита, мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.
• Кровяные сгустки в моче.
  • Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних мочевых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.
  • Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.
• Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, потому что причина гематурии остается.
• Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого процесса.

Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

• Опухоли почки.
  • Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.
  • Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области.
  • При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.
  • При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.
• Туберкулёз почки:
  на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.
• Аденома простаты:
  гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.
• Острый цистит и острый простатит:
  терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.
• Мочекаменная болезнь:
  гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания.

Осложнения

• Тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.
• Болевой или геморрагический шок.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.
• Уретроррагию (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли).
• У женщин следует дифференцировать с выделением крови из половых органов.
• Красный цвет мочи встречается при следующих состояниях.
  • Гемоглобинурия: вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами,резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.
  • Синдром длительного сдавления: красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.
  • Порфирия.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?
• Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?
• Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?
• Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бесформенные)?
• Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?
• Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит,хронический пиелонефрит? Проводились ли операции на почках и мочевыводящих путях?
• Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций.
• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов
• геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).
• Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.
• Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оценка напряжения мышц, определение болезненности.
• Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в области пальпации.
• Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.
• Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача СМП при макрогематурии — экстренная госпитализация больного вурологическое отделение. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.

• При гипотензии и признаках геморрагического шока:
  • обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости — 0,9% раствор натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг);
  • при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/ (кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% растворе декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
• При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).
• Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.