Характеристика диареи

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу (шигеллез и др.) и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, по результатам лабораторных исследований ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям практических врачей-педиатров. Для построения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний ВОЗ, нами усовершенствованную, дополненную и адаптированную для практического врача.

В классификации представлен перечень возможных возбудителей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекционного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином типе диареи (ОКИ). Тип диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и однотипного для всей группы ведущего «пускового» механизма и патогенеза развития инфекционного процесса, что и является основой новой рабочей классификации всех кишечных инфекций и построения патогенетически обоснованной терапии.

Клиническая классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия), «секреторного» типа – гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина и дегидратация, «осмотического» - дисахаридазная (в основном, лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике, «смешанный» тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекции (бактериально- или вирусно-бактериальной).

Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «инвазивного» типа

Патогенез

Критерии диагностики

Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса.

Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате:

  • усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса;
  • гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов)

Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника.

Наличие эрозивного или язвенно-некротического процесса в кишечнике с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров прямой кишки при дистальном колите

1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.).

2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела ЖКТ (энтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит).

3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса.

4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.)

Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции. В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что один и тот же возбудитель ОКИ, перечень которых представлен в классификации (например, сальмонеллы, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др.), может вызывать в одних случаях «инвазивный» тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины - «секреторный» или «смешанный» тип диареи. При построении терапевтической тактики при ОКИ следует также учитывать, что «осмотический» компонент (бродильный процесс в кишечнике) может развиться в динамике заболевания и при «инвазивном» типе диареи за счет ферментативной недостаточности в результате воспалительного процесса или недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Таким образом, традиционно используемый в клинической практике только нозологический подход к построению терапевтической тактики в начальном периоде ОКИ следует считать не всегда оправданным.

Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «секреторного» типа

Патогенез

Критерии диагностики

Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в результате:
  • активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и др. БАВ).
1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) – «водянистая» диарея без явлений метеоризма.

2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле.

3. Умеренная лихорадка или гипотермия.

4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гиповолемического шока или «алгидного» состояния при холере.

Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «осмотического» типа

Патогенез Критерии диагностики
Гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды и электролитов из просвета кишечника в результате:
  • нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл. обр., лактазной) недостаточности;
  • бактериального брожения углеводов (метеоризм, усиление перистальтики кишечника и болевой синдром).
1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.).

2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х дней болезни.

3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления.

4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1, 2, 3 степени.