Холера - это острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к эпидемическим инфекциям, способна к эпидемическому распространению.
Этиология холеры
Возбудитель - Vibrio cholerae. Имеются биотипы: Vibrio cholerae classica и Vibrio cholerae El Tor (для этого вибриона характерна возможность длительного носительства и большая устойчивость во внешней среде, чем для классического).
Морфология - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, имеющие жгутик, очень подвижны. Спор и капсул не образуют. Аэроб
Антигены - термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на типы: тип Огава (содержит фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С), тип Гикошима (содержит фракции В и С). По отношению к фагам делятся на 5 фаготипов.
Токсины. Термостабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген).
Устойчивость. Холерный вибрион быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей, долго сохраняется в водоемах.
Эпидемиология холеры
Источником инфекции является только человек: больной и вибрионоситель.
Механизм передачи - фекально-оральный (пути передачи - преимущественно водный, но может быть и контактно-бытовой, пищевой).
Восприимчивость людей к холере высокая, чаще заболевают люди с ахлоргидрией.
Иммунитет непродолжителен, повторные случаи заболевания возможны через 3 - 6 мес.
Патогенез холеры
1. Входные ворота - пищеварительный тракт. Холерные вибрионы, преодолевшие желудочный барьер, попадают в тонкую кишку и начинают там размножаться, выделяя экзотоксин.
2.1. Холероген связывается с рецептором энтероцитов.
2.2. Комплекс холероген + рецептор активирует аденилатциклазу.
2.3. Увеличивается образование цАМФ.
2.4. цАМФ регулирует секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать большое количество воды, которое не успевает всасывать толстая кишка.
2.5. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости составляет около 1 л в течение часа.
2.6. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение объема циркулирующей крови, сгущение крови.
2.7. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, но эта жидкость не может компенсировать потери ее с калом.
2.8. Развиваются гемодинамические расстройства, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.
2.9. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся с плазмой.
2.10. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может произойти нарушение работы сердца: аритмия, гипотензия, атония кишечника.
Симптомы и течение холеры
Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 - 3 дня).
Клинические формы холеры
По степени тяжести: стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы (градация по степени обезвоживания).
Степени обезвоживания по Покровскому:
1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);
2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);
3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);
4 степень - потеря жидкости, составляющая более 9 % массы тела (очень тяжелая форма).
Симптомы холеры
начало острое: внезапный позыв на дефекацию с отхождением кашицеобразных или водянистых испражнений,
позывы на дефекацию повторяются, но не сопровождаются болевыми ощущениями, далее интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений увеличивается с каждым разом,
испражнения имеют вид "рисового отвара": полупрозрачные, мутновато-белые, иногда с плавающими серыми хлопьями, без запаха,
к поносу может присоединиться рвота без предшествующей тошноты,
слабость, жажда, сухость слизистых (выраженность симптомов зависит от тяжести болезни),
язык сухой, при сильном обезвоживании - с "меловым налетом", тургор кожи снижается - "рука прачки", черты лица заостряются,
количество мочи может снижаться вплоть до анурии,
могут быть единичные судороги в икроножных мышцах рук и ног, живота,
при обезвоживании могут появиться тахикардия, гипотензия,
при сильном обезвоживании может быть заторможенность, вялость,
пальпация живота болезненна, определяется шум плеска жидкости.
Особенности течения холеры у детей
течение чаще тяжелое и очень тяжелое,
быстро развивается дегидратация,
часто повышается температура,
часто присоединяются нарушения со стороны ЦНС,
склонность к эпилептиформным припадкам из-за быстро развивающейся гипокалиемии.
Лабораторное подтверждение холеры
- бактериологический метод (испражнения и рвотные массы нужно доставить в баклабораторию не позднее, чем через 3 часа или поместить в транспортные среды; при обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц сначала дают солевое слабительное),
- реакция агглютинации (серологические исследования).
При холере нет повышения температуры и болей в животе!!!
При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах сначала появляется рвота, а потом понос, при холере - наоборот!!!
Для холеры характерна такая большая потеря жидкости, которой нет ни при одном другом заболевании.
Лечение холеры
Восстановление объема циркулирующей крови и электролитного состава тканей
Первичная регидратация - направлена на восполнение потерянного объема жидкости.
- при тяжелой гиповолемии нужно начинать немедленное внутривенное введение солевых полиионных растворов, предварительно в течении 5 минут измерив частоту пульса, АД, массу тела и взяв кровь на исследование (гематокрит, содержание электролитов, определение степени ацидоза),
- для лечения используют различные полиионные растворы: "Трисоль", "Квартасоль", "Ацесоль", "Хлосоль", "Лактосоль", "Раствор ВОЗ" (на 1 л апирогенной воды 4 г NaCl + 1 г KCl + 5,4 г натрия лактата + 8 г глюкозы,
- полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогрев до 38 - 40 oС.
- первоначальная скорость введения 40 - 80 мл/мин, после введения 2 литров раствора скорость введения снижают до 10 мл/мин, иногда приходится вводить жидкость в несколько вен одновременно,
- у детей до 2 лет регидратацию осуществляют путем капельной инфузии.
Нельзя проводить регидратацию введением изотонического раствора NaCl, так как он не возмещает потерь K и бикарбонатов.
Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.
Корригирующая компенсаторная регидратация - направлена на коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов.
Вводить нужно такой объем растворов, который больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой + с дыханием и через кожу (последние два составляют 1 - 1,5 л).
Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья раствор "Регидрон" (глюкоза улучшает реабсорбцию электролитов в тонком кишечнике) или сахарно-солевой раствор (на 1 л кипяченой воды 2 чайные ложки поваренной соли + 8 чайных ложек сахара).
Этиотропное лечение
- тетрациклин по 0,3 - 0,5 г через 6 часов в течение 3 - 5 дней,
- фуразолидон по 0,1 г через 6 часов в течение 3 - 5 дней,
- офлоксацин (таривид) по 200 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 - 5 дней.
Прогноз при холере
При своевременном и адекватном лечении - благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге при холере
Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру.
Больных, перенесших холеру, и вибрионосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и 3 отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, испражнения исследуют не ранее, чем через 24 - 36 часов после окончания антибиотикотерапии. У работников пищевой промышленности и лиц приравненных к ним, испражнения исследуют пятикратно (5 дней) и желчь однократно.
Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпид показаниям. Ревакцинацию проводят по эпид показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации.
